健康保險(xiǎn)合同(2)

1、第十六章健康保險(xiǎn)合同 - -小宋第一節(jié)、健康保險(xiǎn)的概念、特征和分類(lèi)一、健康保險(xiǎn)的概念健康保險(xiǎn)，又稱為疾病保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)合同的雙方當(dāng)事人約定，投保人向保險(xiǎn)人交納保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病、分娩以及由于疾病或者分娩致殘疾或者失去勞動(dòng)能力時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)是保險(xiǎn)公司通過(guò)疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的營(yíng)業(yè)行為。健康保險(xiǎn)不同與疾病保險(xiǎn)，疾病保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病造成的醫(yī)療花費(fèi)和收入損失提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。健康保險(xiǎn)不同于醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人因傷病造成的醫(yī)療費(fèi)用支出提供補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。健康保險(xiǎn)不同于意外傷害保險(xiǎn)，意外傷害保險(xiǎn)是

2、被保險(xiǎn)人因意外傷害事故造成死亡或傷殘時(shí)，保險(xiǎn)人依照合同約定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。二、健康保險(xiǎn)的特征（一）保險(xiǎn)期限較短健康保險(xiǎn)合同多數(shù)為一年期的短期合同。健康保險(xiǎn)合同的短期性能夠保障保險(xiǎn)人確定保險(xiǎn)費(fèi)率的科學(xué)性和合理性。（二）保險(xiǎn)金給付的補(bǔ)償性健康保險(xiǎn)以外的其他人身保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的給付均不依據(jù)損害填補(bǔ)原則，而是在合同約定采取定額給付的方式。健康保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金的給付主要適用補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人因傷病發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用或收入的損失提供補(bǔ)償。（三）合同條款呈現(xiàn)出復(fù)雜性健康保險(xiǎn)合同的一般條款與人壽保險(xiǎn)合同的一般條款基本相同，但健康保險(xiǎn)合同比人壽保險(xiǎn)合同更為復(fù)雜。由于健康保險(xiǎn)合同是補(bǔ)償性合同，認(rèn)定保險(xiǎn)事故、索賠

3、金額的大小等事項(xiàng)均比壽險(xiǎn)合同復(fù)雜。三、健康保險(xiǎn)的分類(lèi)（一）健康保險(xiǎn)按照保障對(duì)象可以分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)1.疾病保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。2.醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，目的是為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。3.失能收入損失保險(xiǎn) 失能損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。4.護(hù)理保險(xiǎn) 護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理

4、支出提供保障的保險(xiǎn)。（二）健康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限的不同，可分為長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)。1.長(zhǎng)期健康保險(xiǎn) 長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間超過(guò)一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過(guò)一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。2.短期保險(xiǎn) 短期健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。保證續(xù)保條款是指在前一年保險(xiǎn)期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司必須按照約定費(fèi)率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。第二節(jié)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)一、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的概念和分類(lèi) 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，向被保險(xiǎn)人提供接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出保障的保險(xiǎn)。它是健康保險(xiǎn)的主要分支之一，

5、醫(yī)療費(fèi)用包括醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等費(fèi)用。（一）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。1.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。2.定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn) 定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)按照醫(yī)療費(fèi)用的性質(zhì)可以分為普通醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特種醫(yī)療保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。1.普通醫(yī)療保險(xiǎn) 普通醫(yī)療保險(xiǎn)又稱普通醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因疾病和意外傷害所導(dǎo)致的直接醫(yī)療費(fèi)用。2.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)特定

6、的醫(yī)療費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)金包括：住院津貼保險(xiǎn)，即根據(jù)住院天數(shù)給付住院津貼，或者根據(jù)手術(shù)等治療項(xiàng)目的使用次數(shù)按次給付治療津貼；補(bǔ)充型高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，即對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用提供保障；特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn)，即提供特定疾病保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，最常見(jiàn)的是癌癥保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)。3.3.特種醫(yī)療保險(xiǎn)特種醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括以下幾種：（1）牙醫(yī)保險(xiǎn) 牙醫(yī)保險(xiǎn)，又稱牙科保險(xiǎn)，是指以被保險(xiǎn)人對(duì)牙齒進(jìn)行的常規(guī)檢查和治療費(fèi)用提供補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。（2）處方藥保險(xiǎn) 處方藥保險(xiǎn)是指為被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)處方藥的花費(fèi)提供補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU(xiǎn)，一般以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式附加在團(tuán)體健康保險(xiǎn)中。（3）眼科

7、檢查和視力矯正保險(xiǎn) 眼科檢查和視力矯正保險(xiǎn)，是指為定期的眼科檢查和視力矯正提供費(fèi)用補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)。（4）意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，是指為被保險(xiǎn)人因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)。4.綜合醫(yī)療保險(xiǎn) 對(duì)疾病和意外傷害導(dǎo)致的大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償：包括住院床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診療費(fèi)以及康復(fù)治療費(fèi)用等。二、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同的常用條款1.免賠額條款2.比例給付條款3.給付限額條款第三節(jié) 失能收入保障保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn) 一、失能收入保障保險(xiǎn) 失能收入保障保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)。

8、（一）失能收入保障保險(xiǎn)的給付方式 一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。（二）失能收入保障保險(xiǎn)的給付期限 （三）失能收入保障保險(xiǎn)的免責(zé)期間（四）失能收入保障保險(xiǎn)中殘疾的含義1.完全殘疾2部分殘疾二、護(hù)理保險(xiǎn) 護(hù)理保險(xiǎn)，是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。是健康保險(xiǎn)的一種。第四節(jié) 疾病保險(xiǎn)和重大疾病保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)具有以下特征：1.個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn)種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。2.疾病保險(xiǎn)條款一般都規(guī)定了一個(gè)等待期或觀察期，觀察期結(jié)束后保險(xiǎn)單才正式生效。3.為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。4.保險(xiǎn)期限較長(zhǎng)。5.保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。二、重大疾病保險(xiǎn)（一）重大疾病保險(xiǎn)合同的概念 重大疾病保險(xiǎn)合同是指由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險(xiǎn)對(duì)象，當(dāng)被保險(xiǎn)人患有上