三甲醫(yī)院評審培訓(xùn)之病情評估

1、病情評估病情評估定義病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。病情評估的意義 通過對患者評估全面把握患者根本的現(xiàn)狀和診療效勞的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持 ，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。典型案例典型案例1 患者：患者：王某王某 經(jīng)過：經(jīng)過：患者患者因車禍傷于因車禍傷于2004年年9月月11日經(jīng)某中日經(jīng)某中醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。患方對該綜多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。

2、患方對該綜合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請醫(yī)療合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。事故鑒定。 存在的問題：存在的問題： 1 1、醫(yī)方未嚴(yán)格遵守危重病人診治搶救常規(guī)，、醫(yī)方未嚴(yán)格遵守危重病人診治搶救常規(guī)， 2 2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療、病程記錄不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療欠妥當(dāng)欠妥當(dāng); ; 3 3、對病情開展估計(jì)缺乏，致使失去了最正確、對病情開展估計(jì)缺乏，致使失去了最正確搶救治療時(shí)機(jī)。搶救治療時(shí)機(jī)。 結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。根據(jù)存在一定的因果關(guān)系。根據(jù)? ?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處

3、理?xiàng)l例? ?第二條、第四條，、第二條、第四條，、? ?醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行方法醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行方法? ?第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任方承擔(dān)輕微責(zé)任 結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。典型案例典型案例2患者：周某患者：周某經(jīng)過：經(jīng)過：2005年年10月月26日，該患者因頭痛視物不日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診斷為一張，診斷為“右顳葉實(shí)右顳葉實(shí)性占位，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)性占位，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)院科室未再做相關(guān)的檢查，即給予腦放射治院科室未再做相關(guān)的檢查，即給

4、予腦放射治療，患者病癥仍不見好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨療，患者病癥仍不見好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)合體細(xì)胞瘤。患方術(shù)切除術(shù)后病理證實(shí)合體細(xì)胞瘤?；挤綄υ撫t(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)對該醫(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定。法院委托行醫(yī)療事故鑒定。 存在問題：存在問題： 1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤；、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤； 2、沒有進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，如請相關(guān)科室、沒有進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，如請相關(guān)科室會診或強(qiáng)化會診或強(qiáng)化CT掃描；掃描； 3、首選放射治療不妥當(dāng)，延

5、緩了及早進(jìn)行手、首選放射治療不妥當(dāng)，延緩了及早進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，改善視神經(jīng)損害的時(shí)機(jī)。術(shù)切除腫瘤，改善視神經(jīng)損害的時(shí)機(jī)。 結(jié)論：綜上分析，根據(jù)結(jié)論：綜上分析，根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第第二條、第四條，二條、第四條，?醫(yī)療事故鑒定暫行方法醫(yī)療事故鑒定暫行方法? 第第三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任。院方負(fù)次要責(zé)任。 結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結(jié)案。萬元，患者未再上訴，已結(jié)案。典型案例典型案例3 患者：張某患者：張某 經(jīng)過：于經(jīng)過：于200

6、5年年11月產(chǎn)一巨大嬰兒，診斷月產(chǎn)一巨大嬰兒，診斷為臂叢神經(jīng)損傷，患方對分娩過程中提出為臂叢神經(jīng)損傷，患方對分娩過程中提出異議，后上訴到法院經(jīng)法院委托行醫(yī)療異議，后上訴到法院經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定，為三級醫(yī)療事故當(dāng)事醫(yī)生對事故鑒定，為三級醫(yī)療事故當(dāng)事醫(yī)生對鑒定結(jié)果不服，申請省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定結(jié)果不服，申請省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次鑒定，鑒定結(jié)論仍為三級醫(yī)療委員會再次鑒定，鑒定結(jié)論仍為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。 存在問題：存在問題： 1、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視；大兒的

7、高危因素，但未給予充分重視； 2、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分娩方式的選擇；娩方式的選擇； 3、在分娩過程中使用催產(chǎn)素?zé)o指征；、在分娩過程中使用催產(chǎn)素?zé)o指征； 4、對巨大兒肩難產(chǎn)的嚴(yán)重后果未向患方充分告知。、對巨大兒肩難產(chǎn)的嚴(yán)重后果未向患方充分告知。 結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經(jīng)結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經(jīng)損傷存在因果關(guān)系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)損傷存在因果關(guān)系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。主要責(zé)任。 結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方3萬元?；挤轿丛偕显V。萬元。患方未再上訴。已結(jié)案

8、。已結(jié)案。典型案例典型案例4 患者：患者：徐某徐某 經(jīng)過：經(jīng)過：于于2001年年11月月16日因顱咽管癌手術(shù)后日因顱咽管癌手術(shù)后死亡。患方對手術(shù)及術(shù)后的觀察不及時(shí)提出死亡。患方對手術(shù)及術(shù)后的觀察不及時(shí)提出異議后上訴到法院經(jīng)法院先后委托市、省異議后上訴到法院經(jīng)法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定結(jié)果均不構(gòu)成二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于醫(yī)療事故，患方不服于2007年年3月訴至北京某月訴至北京某司法中心鑒定。司法中心鑒定。存在問題：存在問題： 1、對于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥、對于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識缺乏；認(rèn)識缺乏； 2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，未

9、及時(shí)請有關(guān)專家會、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，未及時(shí)請有關(guān)專家會診；診； 3、血常規(guī)、血生化檢查不及時(shí)；、血常規(guī)、血生化檢查不及時(shí)； 4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)；醇不恰當(dāng)； 5、對患者精神病癥、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不、對患者精神病癥、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時(shí)；及時(shí)； 6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；無病危通知書； 7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，病程記錄欠及時(shí)；、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時(shí)，病程記錄欠及時(shí)； 8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字讓第簽字讓

10、第4助手寫手術(shù)記錄；助手寫手術(shù)記錄； 9、沒有科主任的查房意見；、沒有科主任的查房意見； 10、未見尸檢的告知記錄。、未見尸檢的告知記錄。結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷：療缺陷：結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中?，F(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。病情評估的范圍 患者病情評估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評估、住院時(shí)患者評估、手術(shù)前評估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)

11、施細(xì)那么2021年版 1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。急危重癥評分系統(tǒng)概念 危重癥嚴(yán)重程度評價(jià)： 根據(jù)疾病的重要病癥、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評價(jià)疾病嚴(yán)重程度評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診處方治療評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 輕重？急緩？ 2、首

12、次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病 情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估 6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出 院、出院當(dāng)天 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療中毒等？ 聯(lián)系住院？ 評估時(shí)限要求 普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評估時(shí)限要求 對于

13、急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者平安。確立評估病種的原那么 常見?。?肺炎 多發(fā)?。?腦梗死 進(jìn)展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預(yù)后差？ 惡性腫瘤 單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識；2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類、 級指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)；3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)；4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。 單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級綜合

14、醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 (一急性心肌梗死 危險(xiǎn)評分：危險(xiǎn)評分方法或危險(xiǎn)評分方法或危險(xiǎn)分層。 TIMI評分 GRACE評分(二急性心力衰竭 左心室功能評價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左右心室功能評估。包括：線胸片與超聲心動圖評價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)，并說明左右心室功能障礙程度。 心功能評估：實(shí)施心功能分級或6分鐘步行試驗(yàn)。單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 三冠狀動脈旁路移植術(shù) 實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。 EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目

15、前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評分模型。單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 四社區(qū)獲得性肺炎 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時(shí)間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn) 病情嚴(yán)重程度評估 嚴(yán)重指數(shù)評分，或-66評分單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 五腦梗死 到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時(shí)間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS單病種質(zhì)量指標(biāo) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么2021年版 六髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時(shí)間與結(jié)果 髖關(guān)

16、節(jié)、膝關(guān)節(jié)評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)，評價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。危重癥的評價(jià)系統(tǒng) 疾病特異性評分方法：疾病特異性評分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI非特異性評分系統(tǒng)非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分評分，SAPS，SOFA，MODS潛在危重癥評價(jià)系統(tǒng)：潛在危重癥評價(jià)系統(tǒng)：新新 early warningscore ,modified early warning score病情評價(jià)結(jié)果的表達(dá)病情評價(jià)結(jié)果的表達(dá) 門診病人門診病歷？病情評價(jià)結(jié)果的表達(dá)病情評價(jià)結(jié)果的表達(dá) 另立專頁？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？如何在病歷中具體表達(dá)？如何在病歷中

17、具體表達(dá)？ 1、首次評估結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險(xiǎn)評估表2、其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項(xiàng)病情評估表麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)協(xié)議書等告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評估表。必要時(shí)申請全院會診，進(jìn)行集體評估疑難病例討論記錄。如何在病歷中具體表達(dá)？如何在病歷中具體表達(dá)？ 5 5、住院時(shí)間、住院時(shí)間3030天的患者、天的患者、1515天內(nèi)再次住院患天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn)行病情評

18、估，重點(diǎn)針對患者長期住院估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。6 6、對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記、對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食本卷須知、康復(fù)本卷須知及尚未訪事項(xiàng)、飲食本卷須知、康復(fù)本卷須知及尚未解決的問題等。出院記錄或上級醫(yī)生同意出解決的問題等。出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中院病程記錄中如何在病歷中具體表達(dá)？如何在病歷中具體表達(dá)？ 7、入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房