高速公路施工監(jiān)理用質(zhì)檢表

1、監(jiān)理用表目錄1、監(jiān)表01 開工通知書2、監(jiān)表02 分項工程開工申請批復(fù)表3、監(jiān)表02-1 進場設(shè)備(儀器)報驗單3、監(jiān)表02-2 進場材料報驗單4、監(jiān)表02-3 進場人員報驗單5、監(jiān)表02-4 施工放樣報驗單6、監(jiān)表02-5 施工技術(shù)方案審批表7、監(jiān)表03 監(jiān)理日志8、監(jiān)表04 項目監(jiān)理日志9、監(jiān)表05 巡視、旁站記錄10、監(jiān)表06 分項工程檢驗申請批復(fù)單11、監(jiān)表06-1 技術(shù)復(fù)雜工程檢驗申請批復(fù)單12、監(jiān)表07 監(jiān)理工程師指令13、監(jiān)表07-1 監(jiān)理工程師指令回復(fù)單14、監(jiān)表08 新增工程單價審批表15、監(jiān)表09 計日工申請/批復(fù)單16、監(jiān)表10 索賠申請表17、監(jiān)表11 索賠時間/金額審

2、批表18、監(jiān)表12 分包申請報告單19、監(jiān)表13 工程暫時停工指令20、監(jiān)表14 工程復(fù)工指令21、監(jiān)表15 工程質(zhì)量事故報告表22、監(jiān)表16 工程質(zhì)量事故處理表23、監(jiān)表17 中間交工證書24、監(jiān)表18 工程交工證書25、監(jiān)表19 工程缺陷責任期終止證書26、監(jiān)表20 工 程 變 更 令27、監(jiān)表20-1 工程設(shè)計變更審核單（投資公司）28、監(jiān)表20-2 工程變更設(shè)計審批表（總指揮部）29、監(jiān)表20-3 工程變更設(shè)計審批表（分指揮部）30、監(jiān)表20-4 工程變更設(shè)計審批表（監(jiān)理單位）31、監(jiān)表20-5 工程變更設(shè)計現(xiàn)場處理卡32、監(jiān)表20-6 工程變更設(shè)計申報表33、監(jiān)表20-7 工程變更數(shù)

3、量及金額匯總表34、監(jiān)表20-8 工程變更設(shè)計數(shù)量計算書35、監(jiān)表21 廢置工程核定通知書36、監(jiān)表21-1 廢置工程審批表（總指揮部）37、監(jiān)表21-2 廢置工程審批表（分指揮部）38、監(jiān)表21-3 廢置工程審批表（監(jiān)理單位）39、監(jiān)表21-4 廢置工程數(shù)量及金額匯總表40、監(jiān)表21-5 廢置工程數(shù)量計算表41、監(jiān)表22 工程變更設(shè)計半年（月）統(tǒng)計表國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表01 開工通知書 編號： (承包人名稱) :根據(jù)合同通用條件 款及投標書附錄序號第 項的規(guī)定下達本通知，請在接到本通知后 天內(nèi)開工，工期從 年 月 日起計算?？偙O(jiān)理工程師(簽字) 年 月 日國

4、家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表02 分項工程開工申請批復(fù)表 承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 致：（駐地監(jiān)理工程師） 先生 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)作好下列工程開工前的準備工作，現(xiàn)要求該分項工程正式開工，請予批準。上一步工作檢驗結(jié)果（如果有）： 申請開工工程項目： 計劃開工日期：計劃完成日期：此項工程負責人姓名：記事： 承包人： 年 月 日附件：1、勞動組織，管理人員，設(shè)備，材料等準備情況；2、施工放樣報驗單；3、分項工程進度計劃；4、試驗資料；5、其它。監(jiān)理員意見： 簽 字： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 簽 字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 簽 字： 年 月

5、 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表02-1 進場設(shè)備（儀器）報驗單承包人： 起止樁號： 監(jiān)理人： 標 段： 編號： 單位（分項）工程名稱施工里程樁號致 駐地監(jiān)理工程師 先生：根據(jù)合同要求，以下設(shè)備已經(jīng)進場且試運行正常，請予查驗，并準予使用。承包人： 日期： 年 月 日序號設(shè)備名稱型號單位數(shù)量進場日期技術(shù)狀況專業(yè)監(jiān)理工程師意見：經(jīng)檢查，以上設(shè)備數(shù)量能滿足/不能滿足本工程施工要求，性能可以/不可以滿足本工程施工要求，可以/不可以投入使用。專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日駐地辦審查意見：經(jīng)檢查，以上設(shè)備數(shù)量能滿足/不能滿足本工程施工要求，性能可以/不可以滿足本工程施工要求

6、，可以/不可以投入使用。 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表02-2 進場材料報驗單承包人： 起止樁號： 監(jiān)理人： 標 段： 編號： 單位（分項）工程名稱施工里程樁號致駐地監(jiān)理工程師 先生：下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗證，并準予進場。附件： 1材料出廠證明書 2材料自檢試驗單 承包人： 日期： 年 月 日材料名稱材料產(chǎn)地采用標準試驗編號用途（用在何工程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量試驗結(jié)果致（承包人） 項目經(jīng)理部 先生：上述材料的取樣、試驗等是符合不符合合同要求，經(jīng)抽檢復(fù)查，試驗的結(jié)果表明，這些

7、材料符合不符合技術(shù)規(guī)范要求，可以不可以進場，在指定部位使用。駐地辦試驗專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表02-3 進場人員報驗單承包人： 起止樁號： 監(jiān)理人： 標 段： 編號： 單位（分項）工程名稱施工里程樁號致 駐地監(jiān)理工程師 先生：根據(jù)合同要求，以下人員已經(jīng)進場到位，請予審查，并準予批準。承包人： 日期： 年 月 日序號姓名性別職務(wù)工作崗位備注專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日駐地辦審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表02-4 施工放樣報驗單承包人： 起止

8、樁號： 監(jiān)理人： 標 段： 編號： 工程名稱放樣部位（樁號）致 駐地監(jiān)理工程師 先生：我單位根據(jù)合同要求，已完成本項工程的施工放樣，放樣時實際地形、地質(zhì)情況已有記錄、可按附件提供的實測圖紙施工?，F(xiàn)連同放樣資料一起上報，請給予檢驗審批。附件：1、施工設(shè)計圖；2、實測地面縱、橫斷面圖；3、實測地質(zhì)剖面圖；4、測量記錄、計算表等。項目總工程師： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表02-5 施工技術(shù)方案審批表承包人： 起止樁號： 監(jiān)理人： 標 段： 編號： 致 駐地監(jiān)

9、理工程師 先生：現(xiàn)上報下列工程的施工技術(shù)方案，請給予審批。附件：施工技術(shù)方案（包括組織設(shè)計、施工方案、技術(shù)控制措施、質(zhì)量控制措施、安全生產(chǎn)措施、環(huán)境保護與水土保持措施、道路保通措施等）。 項目總工程師： 年 月 日工程名稱施工樁號計劃開工日期計劃完工日期施工方案簡要說明：專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表03 監(jiān) 理 日 志 日期：201 年 月 日 天氣： 編號： 監(jiān)理機構(gòu)標段記 錄監(jiān)理職務(wù)審核人監(jiān)理職責范圍主要施工項目簡述監(jiān)理職責范圍主要工作簡述（審批、驗收、旁站、指令、會

10、議等）就有關(guān)問題與建設(shè)單位、施工單位等進行澄清或處理的情況簡述國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表04 項 目 監(jiān) 理 日 志 日期：201 年 月 日 天氣： 編號： 監(jiān)理機構(gòu)標段記 錄 人審核人監(jiān)理機構(gòu)職責范圍各合同段主要施工項目簡述監(jiān)理機構(gòu)職責范圍主要工作簡述（審批、驗收、旁站、指令、會議等）就有關(guān)問題與建設(shè)單位、施工單位等進行澄清或處理的情況簡述國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表05 巡視、旁站記錄 日期：201 年 月 日 天氣： 編號： 施 工 單 位 標段巡視或旁站監(jiān)理監(jiān)理職務(wù) 審核人巡視或旁站項目范圍、或主要工作內(nèi)容、工藝或部位，施工過程、

11、質(zhì)檢員及主要施工人員到位，工藝合規(guī)性簡述，監(jiān)理工作簡述及主要數(shù)據(jù)：發(fā)現(xiàn)問題及處理結(jié)果:國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表06 分項工程檢驗申請批復(fù)單承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 下列作業(yè)已完成，請予檢驗。工 程 項 目工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內(nèi) 容要求到場檢驗時間承包人遞交日期、時間和簽字監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字駐地專業(yè)工程師或監(jiān)理員評述和簽字質(zhì)量證明附件監(jiān)理員專業(yè)工程師：本項目能否繼續(xù)進行：備注：承包人收到日期及簽字： 駐地監(jiān)理工程師簽字： 日期 ：制表： 復(fù)核：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表06-1 技術(shù)復(fù)雜工程檢驗申

12、請批復(fù)單承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 下列作業(yè)已完成，請予檢驗。工 程 項 目工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內(nèi) 容要求到場檢驗時間承包人遞交日期、時間和簽字監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字本項目能否繼續(xù)進行參加人員評述和簽字：駐地監(jiān)理工程師：設(shè)計代表：總監(jiān)理工程師：業(yè)主：質(zhì)量證明附件：承包人收到日期及簽字： 制表： 復(fù)核：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線 工程項目監(jiān)表07 監(jiān)理工程師指令 承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 監(jiān)理機構(gòu) （總監(jiān)辦/駐地辦）簽發(fā)人日期 致： （闡述指令依據(jù)、施工單位不符合規(guī)定的事實及整改要求等）請于 年 月 日前回復(fù)抄報（送）：簽

13、收人：日期國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線 工程項目監(jiān)表07-1 監(jiān)理工程師指令回復(fù)單承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 監(jiān)理機構(gòu)（總監(jiān)辦/駐地辦）監(jiān)理指令編號致： （簡述指令的執(zhí)行情況包括整改措施過程和結(jié)果等，必要時需附質(zhì)量證明材料）施工單位簽字簽名： 日期： 時間：監(jiān)理單位簽收簽名： 日期： 時間：（總監(jiān)辦/駐地辦）意見： 簽名： 日期：附件：（如果有，施工單位自檢資料與監(jiān)理單位抽檢資料及其他相關(guān)證明材料統(tǒng)一在此欄列出）抄送：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表08 新增工程單價審批表承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 細目號細目名稱單位申報單價

14、駐地辦審核單價總監(jiān)辦審核單價合同物資科審核單價合同管理處審核單價申報依據(jù)駐地監(jiān)理 工程師意見總監(jiān)辦意見合同物資科意見合同管理處意見業(yè)主意見國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表9 計日工申請/批復(fù)單承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 工程名稱樁 號原 因：計日工名稱單 位單 價數(shù) 量金 額（元）承包人提交日期： 年 月 日 簽名:合同監(jiān)理工程師意見：簽名： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師意見： 簽名： 年 月 日總監(jiān)理工程師意見： 簽名： 年 月 日總工程師意見： 簽名： 年 月 日業(yè)主意見： 簽名： 年 月 日審核后的計日工費用：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)

15、線監(jiān)表10 索賠申請表承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 索賠項目：申請依據(jù)證明文件索賠金額或工期：承包人遞交日期簽 字： 日期：總監(jiān)理工程師收到意見：簽 字： 日 期:駐地監(jiān)理工程師意見：簽字： 日期：業(yè)主意見：簽字： 日 期：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表11 索賠時間/金額審批表承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 索賠項目：上報日期：收受日期：申請延期天數(shù)：申請索賠金額：批準延期天數(shù)：批準索賠金額：索賠金額和時間累計：截止上期索賠累計 本期索賠 本期末索賠累計 金額 累計金額 天數(shù)金額 天數(shù) + = = 合同監(jiān)理工程師意見： 日期： 年 月 日駐地監(jiān)理工程

16、師簽字： 日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字： 日期： 年 月 日 總工程師簽字： 日期： 年 月 日 業(yè)主意見： 日期： 年 月 日附件：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表12 分包申請報告單 承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、質(zhì)量、信譽、財務(wù)、設(shè)備、能力、主要人員經(jīng)歷等資料納入填表說明。 承包人： 日期： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負責人：細目號分包細目名稱單 位數(shù) 量單 價分包金額占合同總金額的比例（%）合計分包工程開工日期： 分包工程竣工日期 ：駐地監(jiān)理工程師審查意見：總監(jiān)理工程師意見：業(yè)主意見：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州

17、至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表13 工程暫時停工指令承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 停工依據(jù)：停工范圍：停工原因 ：停工日期： 年 月 日 時停工后應(yīng)做如下處理：駐地監(jiān)理工程師（總監(jiān)理工程師、監(jiān)管辦）： 日期：承包人簽收： 日期：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表14 工程復(fù)工指令承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 復(fù)工依據(jù)：復(fù)工范圍：復(fù)工原因 ：復(fù)工日期： 年 月 日 時復(fù)工應(yīng)做如下工作：駐地監(jiān)理工程師（總監(jiān)理工程師）： 日期：承包人簽收： 日期：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表15 工程質(zhì)量事故報告表承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號

18、： 工程名稱：發(fā)生時間：發(fā)生地點及樁號：發(fā)生原因：性質(zhì)：經(jīng)濟損失：應(yīng)急措施：處理意見：承包人簽字：日期： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表16 工程質(zhì)量事故處理表承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 工程名稱：發(fā)生時間：發(fā)生地點及樁號：發(fā)生原因：性質(zhì)：承包人意見：監(jiān)理管理辦公室意見：駐地監(jiān)理工程師意見：工程技術(shù)處意見：總監(jiān)理工程師意見：總工程師處理意見：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表17 中 間 交 工 證 書承包人： 起止樁號： 監(jiān)理人： 標 段： 編號： 致駐地監(jiān)理工程師 先生：下列工程已經(jīng)完工，我單位已按照公路工程質(zhì)量檢驗評定標準

19、規(guī)定完成了工程質(zhì)量自檢評定，評定結(jié)果達到合同要求，請給予辦理中間交工檢驗。附件：1、分項工程質(zhì)量檢驗評定表；2、竣工圖表；3、設(shè)計圖表；4、工程變更令。承包人: 年 月 日分項工程名稱交工范圍（起止樁號）工程評定得分工程質(zhì)量評定等級清單編號細目名稱單位設(shè)計數(shù)量變更數(shù)量補充完善數(shù)量竣工數(shù)量監(jiān)理工程師檢驗結(jié)論駐地辦組織試驗、測量、專業(yè)、計量工程師對上列工程進行了實地檢驗核實，查對了質(zhì)量、數(shù)量證明記錄和內(nèi)業(yè)資料，認為該分項工程的施工質(zhì)量、質(zhì)檢資料均達到合同要求，工程數(shù)量如實，同意交工。 駐地監(jiān)理工程師（公章）： 年 月 日承包人意見 項目經(jīng)理（公章）： 年 月 日 國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路

20、大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表18 工程交工證書承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 本證書包括的工程：本證書未包括的工程：檢查人（單位）：附件：交工報告、竣工圖表資料、自檢資料、未完成的工作等合同交工日期： 年 月 日實際交工日期： 年 月 日我們保證在缺陷責任期內(nèi)按經(jīng)批準的計劃，完成本證書附件所列的全部工作。承包人簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽字：總監(jiān)理工程師簽字：工程技術(shù)處簽字：總工程師簽字：業(yè)主法人代表簽字：國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表19 工程缺陷責任期終止證書承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任期證明簽發(fā)日期：

21、 年 月 日實際缺陷責任期證明簽發(fā)日期： 年 月 日承包人（簽字）： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日工程技術(shù)處： 年 月 日業(yè)主代表（簽字）： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表20 工 程 變 更 令承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 致（承包人） 項目經(jīng)理部 先生（女士）：根據(jù) 現(xiàn)決定對 的設(shè)計進行變更，請按變更后的圖紙組織施工。變更理由及要點說明：附件：子目編號子目名稱單位單價（元）變更數(shù)量變更金額（元）合 計變更增減金額合計（元）：總監(jiān)理工程師日期： 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗

22、江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表20-1 工程變更設(shè)計審核表承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 項目名稱項目經(jīng)理項目總工程師總監(jiān)理工程師 年 月 日設(shè)計代表 年 月 日工程技術(shù)處 年 月 日合同管理處 年 月 日監(jiān)理管理辦公室 年 月 日總工程師 年 月 日業(yè) 主 年 月 日投資公司技術(shù)部門 年 月 日投資公司 年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表20-2工程變更設(shè)計審批表（指揮部）承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 工程名稱起止樁號申報日期變更設(shè)計內(nèi)容、理由、增減數(shù)量及金額說明項目總工程師： 年 月 日工程技術(shù)處 年 月 日合同管理處 年 月 日監(jiān)理管理辦公室 年 月 日總工

23、程師 年 月 日業(yè)主意見年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表20-3工程變更設(shè)計審批表（分指揮部）承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 工程名稱起止樁號申報日期變更設(shè)計內(nèi)容、理由、增減數(shù)量及金額說明項目總工程師： 年 月 日設(shè)計代表 年 月 日工程技術(shù)質(zhì)量科 年 月 日合同物資科 年 月 日分指揮部年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表20-4 工程變更設(shè)計審批表（監(jiān)理單位）承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 工程名稱起止樁號申報日期變更設(shè)計內(nèi)容、理由、增減數(shù)量及金額說明 項目總工程師： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師 年 月 日合同管理監(jiān)理工程師 年 月 日總監(jiān)理工程師年 月 日國家高速公路網(wǎng)橫12杭州至瑞麗公路大理至麗江聯(lián)絡(luò)線監(jiān)表20-5 工程變更設(shè)計現(xiàn)場處理卡承包人： 標 段： 監(jiān)理人： 編 號： 項目名稱里程樁號日 期變更原因：處理意見（簡圖）：四方 代表 會簽承包人監(jiān)理人設(shè)