臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)

1、臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)摘要目的：探討臨床藥師為慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的路徑和方法。方法：采用美國(guó)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會(huì)批準(zhǔn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，結(jié)合我國(guó)臨床藥學(xué)特點(diǎn)，擬定 COPD 患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的路徑和方法。結(jié)果與結(jié)論：通過實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可明顯提高 COPD 患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，可改善患者預(yù)后。關(guān)鍵詞藥學(xué)監(jiān)護(hù)；慢性阻塞性肺疾病；臨床藥師慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 主要累及肺臟，也可引起全身（

2、或稱肺外）不良效應(yīng)1。由于COPD 患者大多需終身治療，且治療方法特殊，多采用吸入裝置，使得在整個(gè)治療過程中選用合理、安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案就顯得極為重要。2007 年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南（簡(jiǎn)稱指南）特別指出，在 COPD 的防治中，患者教育、治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、定期隨訪和自我管理有重要作用。而有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)對(duì)提高 COPD 診治水平、降低 COPD 患病率和病死率有重要作用。對(duì) COPD 患者治療過程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施，目前尚無具體的工作模式。作為一名?？婆R床藥師，筆者固定于呼吸科，每天參與臨床醫(yī)師查房及病例討論，并進(jìn)行獨(dú)立查房，為患者提供個(gè)性化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)就 COPD 患者

3、治療過程中藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)進(jìn)行探討。1 入院教育臨床藥師作為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員，有責(zé)任利用自身所掌握的藥學(xué)知識(shí)，對(duì) COPD 患者進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳教育和用藥方法訓(xùn)練指導(dǎo)，以減少患者 COPD 發(fā)作，提高治療的依從性。臨床藥師可從以下方面對(duì)患者進(jìn)行入院教育：（1）心理指導(dǎo)。由于患者病史長(zhǎng)，隨著病情發(fā)展，生活質(zhì)量逐漸下降，產(chǎn)生嚴(yán)重的自卑感。這就要求臨床藥師從藥學(xué)的角度對(duì)患者耐心做好解釋、安慰工作，使其恢復(fù)治療疾病的信心，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)目挂钟羲庍M(jìn)行治療。（2）預(yù)防感染。急性呼吸道感染是誘發(fā) COPD 急性加重的主要因素。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者：戒煙：戒煙是防治COPD 患者呼吸道感染的關(guān)鍵；注意避免受涼

4、、過勞等感冒誘因，氣溫變化時(shí)及時(shí)增減衣服。（3）對(duì) COPD 患者進(jìn)行藥物治療教育應(yīng)從以下方面進(jìn)行：抗菌藥物的應(yīng)用：抗菌藥物在 COPD 加重期治療中具有重要地位，但對(duì)處于 COPD穩(wěn)定期的患者無需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，因而指導(dǎo)患者避免盲目應(yīng)用抗菌藥物，教會(huì)其識(shí)別 COPD 的急性期和穩(wěn)定期，以利于患者一旦出現(xiàn)癥狀即能及時(shí)就醫(yī)。 吸入藥物的使用：藥物經(jīng)口腔吸入可直接達(dá)到作用部位，劑量小、起效快、全身副作用小。雖然 COPD 氣流阻塞大多是不可逆的，但大多數(shù)病例吸入支氣管擴(kuò)張劑后第 1 秒用力肺活量（FEV1）增加，故應(yīng)教會(huì)患者有效吸入藥物的方法及時(shí)機(jī)選擇。 止咳為輔的策略：告知患者當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰

5、時(shí)不要盲目應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，避免應(yīng)用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥，因其可誘發(fā)痰液潴留，加重病原微生物感染和增加氣道阻力。2 住院過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)2.1 抗菌藥物應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)抗菌藥物合理應(yīng)用在 COPD 患者的治療中具有重要作用，是臨床藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)?？咕幬锸褂玫臅r(shí)機(jī)、種類、用法、用量、療程是臨床藥師監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。COPD 急性加重期多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗菌藥物治療在 COPD 加重期治療中具有重要地位。通常，COPD 級(jí)輕度或級(jí)中度患者加重時(shí)，主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；級(jí)重度和級(jí)極重度患者加重時(shí)除以上細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。根據(jù)細(xì)菌可能的分布采用

6、適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。?yīng)用抗菌藥物的一般原則2為：對(duì)敏感致病菌感染、病情輕至中度的患者，按從低級(jí)至高級(jí)逐步升級(jí)的原則選擇對(duì)致病菌有效、價(jià)格便宜的品種；而對(duì)某些重癥感染，特別是耐藥菌感染、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差或免疫功能低下的患者，則應(yīng)一開始就應(yīng)用致病菌敏感的強(qiáng)效抗菌藥物，以免延誤治療時(shí)機(jī)。病情較重的住院患者，應(yīng)選擇靜脈給藥，在抗菌藥物應(yīng)用過程中需注意時(shí)間依賴性和濃度依賴性藥物的作用特點(diǎn)?？咕幬镏委?35 d 后，應(yīng)根據(jù)治療效果進(jìn)行再評(píng)價(jià)。有效的抗菌藥物給藥療程一般為 714 d。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)需注意 COPD 患者多為老年人，對(duì)藥物的代謝能力降低，或有基礎(chǔ)疾病，特別是肝、腎功能減退者，注意抗菌藥

7、物種類、劑量和療程的調(diào)整。如，某患者，男性，77 歲，既往有慢性肺氣腫病史，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘 20 余年，加重半月入院。入院查體：體溫（T）38.2 ，雙側(cè)胸廓略顯飽滿，叩診呈過清音，兩肺可聞及少許干濕音，心率 76 次min1。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)：11.46109L1，中性：77，尿常規(guī)檢查正常，肺功能示：肺功能顯著減低，胸部 CT 示：雙肺彌散性改變，符合慢性支氣管炎并肺氣腫改變。臨床診斷為：COPD 急性加重期。給予：頭孢呋辛 2.25 g（100 mL），靜脈滴注，bid，連用 6 d，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍為 38.2 ，咳黃膿痰。臨床藥師分析認(rèn)為：患者診斷為 COP

8、D 急性加重期。指南指出，當(dāng)COPD 加重，有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療。本患者入院后即給予頭孢呋辛治療反應(yīng)不佳，結(jié)合患者病史較長(zhǎng)，近期應(yīng)用過- 內(nèi)酰胺類抗生素和糖皮質(zhì)激素，考慮患者可能感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌并產(chǎn)生耐藥性。患者痰培養(yǎng)提示：銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌系條件致病菌，多繼發(fā)于免疫功能低下的宿主，是典型的機(jī)會(huì)感染病原菌，易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者，且具有對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥和誘發(fā)耐藥突變的特性。因而抗感染治療所選抗菌藥物應(yīng)針對(duì)對(duì)銅綠假單胞菌敏感的品種。同時(shí)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示：對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁敏感。臨床藥師建議醫(yī)師改用頭孢他啶

9、，根據(jù)頭孢他啶說明書：對(duì) 65 歲以上老年患者，給藥量可減為正常量的 2/31/2，每日劑量不超過 3 g。建議用法用量為 1.5 g，靜脈滴注，bid。醫(yī)師采用了臨床藥師的建議，用藥 1 周后患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2.2 激素使用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)糖皮質(zhì)激素是強(qiáng)大的免疫抑制劑和抗炎藥，是治療 COPD 的有效藥物之一，正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎作用，應(yīng)用結(jié)果更像一把“雙刃劍”，在改變病理過程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致新的病變。因此，對(duì)激素使用的時(shí)機(jī)、種類、用法、用量、療程的監(jiān)護(hù)，是臨床藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)之一。指南指出，COPD 穩(wěn)定期長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1 的降低趨勢(shì)

10、。長(zhǎng)期、規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素較適用于 FEV150預(yù)計(jì)值（級(jí)和級(jí)）并有臨床癥狀及反復(fù)加重的 COPD 患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。對(duì) COPD 患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。COPD 加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松 3040 mgd1，連續(xù) 710 d 后逐漸減量停藥。也可靜脈給予甲潑尼龍 40 mg，每日 1 次，35 d 后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。對(duì)于 COPD 急性加重期的患者臨床藥師要注意，首先應(yīng)使用抗菌藥物控制感染，并選用2 受體激動(dòng)藥、抗膽堿

11、藥和茶堿類藥松弛支氣管平滑肌。若患者可能合并支氣管哮喘或?qū)? 受體激動(dòng)藥有肯定效果時(shí)，可短期口服或靜脈滴注激素，一旦呼吸困難改善應(yīng)逐步減少劑量，并改用吸入激素維持。若應(yīng)用激素后呼吸困難未獲得改善，應(yīng)立即停藥，避免大劑量長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。2.3 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)藥品不良反應(yīng)是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，臨床藥師要熟悉 COPD 患者治療過程中可能會(huì)發(fā)生哪些常見不良反應(yīng)，并能正確識(shí)別和處理。大部分 COPD 患者在治療過程中為避免靜脈用激素導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)，常采用口腔吸入激素治療。口腔吸入激素會(huì)有局部不良反應(yīng)，如口咽部霉菌感染、聲音嘶啞以及咽喉部不適。口腔吸入激素的局部副作用除與劑

12、量相關(guān)外，也與口腔黏膜與局部激素的接觸時(shí)間有關(guān)。臨床藥師可通過每日查房時(shí)與患者交談和對(duì)患者口咽部觀察了解是否有以上局部不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)教會(huì)患者用藥后漱口和通過使用儲(chǔ)霧罐以減少藥物在口咽部的沉積，均可降低局部副作用的發(fā)生率。臨床藥師要熟悉常用復(fù)方制劑中的具體成分及劑量，避免藥物的重復(fù)使用，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如，某 COPD 患者訴近來感覺乏力、有困倦感，想睡覺，注意力不能集中。在醫(yī)師排除疾病本身的原因后，臨床藥師查看其用藥發(fā)現(xiàn)患者由于感冒咳嗽使用了奧亭止咳露 10 mL，po，tid +馬來酸氯苯那敏 4mg，po，tid + 新康泰克 1 粒，po，bid。這幾種藥中，奧亭止咳露里含有馬來

13、酸氯苯那敏 4 mgmL1，新康泰克里含有馬來酸氯苯那敏每粒 4 mg，總計(jì)該患者 1 日服用馬來酸氯苯那敏共 32 mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正常服用劑量，因而患者所訴癥狀是由于過多服用馬來酸氯苯那敏所致的不良反應(yīng)。2.4 藥物相互作用的監(jiān)護(hù)對(duì)聯(lián)合用藥和藥物相互作用的關(guān)注也是臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)。臨床常聯(lián)合應(yīng)用 2 種或 2 種以上藥物，除達(dá)到多種治療目的以外都是利用藥物間的協(xié)同作用以增加療效或利用拮抗作用以減少不良反應(yīng)。如，2 受體激動(dòng)藥、抗膽堿能藥、茶堿類藥由于作用機(jī)制不同，藥動(dòng)學(xué)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。因而，臨床藥師可根據(jù)藥物不同的作用機(jī)制，給

14、醫(yī)師提出可提高療效降低不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥方案3。同時(shí)，臨床藥師應(yīng)能發(fā)現(xiàn)不合理的藥物相互聯(lián)用，不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往由于藥物間相互作用而降低療效或出現(xiàn)意外的毒性反應(yīng)。如，COPD 患者治療中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)環(huán)丙沙星和氨茶堿聯(lián)用，許多患者會(huì)發(fā)生不同程度的胃腸道反應(yīng)和心律失常等。通過研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)丙沙星對(duì)代謝氨茶堿的肝藥酶有抑制作用，減少氨茶堿的代謝，提高氨茶堿的血藥濃度。研究表明，使茶堿血藥濃度升高的藥物有4大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素）、喹諾酮類（依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素、林可霉素、西咪替丁、美西律、維拉帕米、地爾硫、別嘌醇等。以上藥物與茶堿同用都可降低茶堿的清除率，

15、使血藥濃度升高。有的藥物和茶堿聯(lián)用可引起茶堿血藥濃度降低，包括異煙肼、呋塞米、苯妥英鈉、異丙腎上腺素、利福平、巴比妥類等，都可增加茶堿的清除率，降低血藥濃度。所以，根據(jù)以上不同情況，臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)中需注意調(diào)整茶堿劑量，使茶堿血藥濃度維持有效治療水平，必要時(shí)給予茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)。3 出院后用藥教育患者好轉(zhuǎn)出院時(shí)，根據(jù)出院的用藥情況，臨床藥師可進(jìn)行出院用藥再教育。對(duì)出院患者的用藥教育應(yīng)包括以下內(nèi)容5：（1）藥名和藥效；（2）服藥劑量和方法，如乳劑、混懸劑用前應(yīng)搖勻，腸溶片和緩釋片應(yīng)整片吞服；（3）服藥時(shí)間（飯前、飯中、飯后等）；（4）藥物與飲食禁忌，服用磺胺類藥忌食酸性水果、果汁和醋，以免在尿

16、中形成結(jié)晶而損害腎臟；（5）吸入療法是目前臨床上治療 COPD 的首選給藥途徑。但因患者使用不當(dāng)可使療效降低或無效，因此臨床藥師應(yīng)給使用吸入藥物治療的患者及家屬現(xiàn)場(chǎng)演示、講解吸入裝置的正確操作方法，糾正患者的錯(cuò)誤操作，重點(diǎn)對(duì)象為老年患者、農(nóng)村患者、文化程度低等配合治療差的患者。4 出院后的隨訪及接受咨詢絕大多數(shù) COPD 患者需長(zhǎng)期服藥，需定期門診隨訪。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定者，如果用藥或飲食不當(dāng)，也會(huì)出現(xiàn)許多用藥問題。因此，臨床藥師應(yīng)定期參與門診隨訪，給患者提供藥學(xué)服務(wù)6。向患者發(fā)放用藥教育小冊(cè)子，并告知科室電話號(hào)碼，以便患者及家屬來電咨詢。參考文獻(xiàn) 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8. 2 張永信.抗菌藥物的合理使用J.中華兒科雜志，2002，40（8）：450. 3 雍小蘭，曾仁杰，史惠卿，等. 藥師在質(zhì)量查房中對(duì)用藥劑量的干預(yù)J. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（2）：152. 4 張象麟主編.藥物臨床信息參考M.重慶：重慶出版社，2008：684. 5 邱季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議