業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中山國(guó)際急診和災(zāi)難醫(yī)學(xué)

1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中山國(guó)際急診和災(zāi)難醫(yī)學(xué)心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇 亞低溫治療目標(biāo)溫度管理TTM 機(jī)制：1、降低腦代謝 2、抑制細(xì)胞凋亡 3、影響離子泵和抑制興奮性神經(jīng)毒性 4、抑制免疫反應(yīng)和炎癥 5、減輕氧化應(yīng)激 6、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫 7、改善細(xì)胞內(nèi)外酸和細(xì)胞代謝 8、降低腦熱潴留9、抗凝效應(yīng) 10、影響血管活性物質(zhì)分泌 11、改善腦缺氧的耐受性.時(shí)間、速度、目標(biāo)溫度、時(shí)間時(shí)間、速度、目標(biāo)溫度、時(shí)間 啟動(dòng)時(shí)間：CPR期間 TTM誘導(dǎo)速度：越快越好 目標(biāo)溫度：32-34 維持時(shí)間：24-48h降溫方法降溫方法 冰生理鹽水41000ml快速滴注 冰機(jī)維持急診心電圖判讀急診心電圖判讀 柳俊 心臟是由心房和

2、心室構(gòu)成 解剖上（外觀上）心房心室是連在一起 但在正常人身上心房心室是絕對(duì)不會(huì)同時(shí)收縮的這是由心臟的電活動(dòng)決定這是由心臟的電活動(dòng)決定早搏早搏心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)、顫動(dòng)撲動(dòng)、顫動(dòng)室撲室顫室撲室顫緩慢型心律失常 竇緩 竇性停搏 逸搏心肌梗塞心肌梗塞影像學(xué)在急診中的應(yīng)用影像學(xué)在急診中的應(yīng)用 CT：幾乎萬(wàn)能 食管氣管異物 骨折、肋骨 急腹癥：穿孔、腸梗阻、結(jié)石、胰腺炎、腎盂腎炎、闌尾炎急診超聲急診超聲EUS 腹部腹部 腹部創(chuàng)傷FAST 睪丸扭轉(zhuǎn) 急性闌尾炎 急性膽道結(jié)石 泌尿系結(jié)石胰腺炎 心臟血管心臟血管 大面積心肌梗塞 心包填塞 心腔內(nèi)血栓 心臟破裂 主動(dòng)脈夾層 下肢動(dòng)脈血栓 腹主動(dòng)脈瘤破裂急診超聲

3、急診超聲EUS 婦科婦科卵巢囊腫破裂出血異位妊娠破裂出血卵巢腫瘤附件蒂扭轉(zhuǎn) 產(chǎn)科產(chǎn)科 胎盤早剝 前置胎盤并出血Research That Will Change CPRResearch That Will Change CPR院內(nèi)心跳驟停復(fù)蘇流程院內(nèi)心跳驟停復(fù)蘇流程急診病例討論能帶給我們些什么？急診病例討論能帶給我們些什么？急診病例：多，重，急！被動(dòng)接受？OR 主動(dòng)總結(jié)？ 急診病例討論能帶給我們些什么？急診病例討論能帶給我們些什么？一、少見(jiàn)病，能想到一、少見(jiàn)病，能想到 提高癥狀鑒別診斷能力，拓展臨床思維訓(xùn)練，擴(kuò)大視野 對(duì)復(fù)雜的、疑難的、不常見(jiàn)的情況，能做到：想到想到 休克病人無(wú)尿，怎么做婦科彩

4、超？ 外傷病人腹部手術(shù)后無(wú)尿腹腔積液增多，怎樣確定有無(wú)泌尿系滲漏？見(jiàn)過(guò)，能想到；聽(tīng)過(guò)，也能想到！見(jiàn)過(guò)，能想到；聽(tīng)過(guò)，也能想到！ 專科思維與急診思維差別?？疲哼@個(gè)病人是不是我們科的病？ 急診：這個(gè)病人是什么病？ 一回生兩回熟 積累病名：惡性綜合癥、Addison病、神經(jīng)梅毒、線粒體腦病、TTP. 少見(jiàn)情況：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂血癥），飲酒后膀胱破裂，器官的胸腔積液（食管破裂）二、問(wèn)題式學(xué)習(xí)二、問(wèn)題式學(xué)習(xí) 通過(guò)一個(gè)病人，掌握一種疾病！ 通過(guò)一個(gè)病例，學(xué)會(huì)融會(huì)貫通！中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史檢查WBC13.53，血糖HI，酮體陰性，血尿淀粉酶陰性，B超輕度脂肪肝消炎解痙后疼痛不緩解腹部

5、平片：左腹數(shù)個(gè)氣液平面腹痛仍然不緩解高熱39怎么辦？ 腹部CT：急性胰腺炎，伴胰腺周圍滲出 血脂高乳糜血+腹痛胰腺炎三、學(xué)會(huì)三、學(xué)會(huì)“一元論一元論”的臨床思維方法的臨床思維方法 對(duì)不能解釋的臨床現(xiàn)象，應(yīng)引起重視，而不是忽略。 如現(xiàn)有診斷不能解釋病人身上的所有現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)修正診斷。24歲女性，產(chǎn)后3天發(fā)熱，隨后出現(xiàn)右下腹痛外院考慮闌尾炎行手術(shù)，術(shù)后仍發(fā)熱B超：右腎盂輸尿管擴(kuò)張右腎造瘺術(shù)后仍發(fā)熱，4天后呼吸困難室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，CT右下肺動(dòng)脈栓塞闌尾炎腎積水心肌病肺栓塞SLE四、正視不足，分享教訓(xùn)，坦誠(chéng)交流四、正視不足，分享教訓(xùn)，坦誠(chéng)交流 病例診治過(guò)程不求完美，只求真實(shí)； 分享經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也是在

6、分享教訓(xùn)。病例討論病例討論 患者，女性，58歲，已婚。主因嘔吐、腹瀉1天于2009年1月27入院?；颊呷朐呵?天進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)嘔吐及腹瀉，為水樣瀉，共計(jì)10余次，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。 既往史：10年來(lái)反復(fù)惡心、嘔吐，多于嘔吐后出現(xiàn)低鈉血癥，高張鈉補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。3年前于外院診斷為甲狀腺功能減退，給予優(yōu)甲樂(lè)50g qd口服治療，3天前患者自行加量至75g qd。無(wú)藥敏史。入院查體：體溫 36.0，脈搏 66次/分鐘，呼吸 18次/分鐘，血壓110/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮膚黏膜色澤略蒼白。甲狀腺未觸及異常。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。心率66次/分鐘，心律齊，無(wú)雜音。腹無(wú)壓痛及反

7、跳痛。Murpphys征陰性，肝脾臟未觸及，腸鳴音正常，4次/分鐘，生理反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)。病理反射未引出。2009年1月27日急診化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC 18.85109/L,中性百分比 73.7%，HGB 137g/L，PLT 386109/L。急診八項(xiàng)（3:00）：Na+131.9mmol/L，K+ 4.19mmol/L，GLU 8.6 mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP 21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常規(guī)：水樣便，WBC 1個(gè)/HP，未見(jiàn)RBC。便潛血陰性。尿常規(guī)：pH 5.5,RBC 10個(gè)/HP。 患者中老年女性，以急性胃腸炎表現(xiàn)入院，化

8、驗(yàn)血白細(xì)胞升高，便中可見(jiàn)白細(xì)胞，急診考慮感染性腹瀉似乎不存在問(wèn)題，給予抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群治療?；颊呒韧嗄甑外c病史，此次入院后化驗(yàn)血鈉降低（最低至125.0mmol/L），給予補(bǔ)鈉治療。經(jīng)上述治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)后出院。 出院后患者食欲差，2009年2月16日無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物仍為胃內(nèi)容物。于外院查血鈉116.3mmol/L，再次來(lái)我院急診就診。 急診化驗(yàn)血常規(guī)：WBC 4.94109/L,NE89.5%,HGB 113.8g/L,PLT173109/L。電解質(zhì)：Na+117.0mmol/L，K+3.42 mmol/L，Ca+ 1.96mmol/L，CO2CP17.6 mmo

9、l/L。 急診給予靜脈補(bǔ)充高張鈉治療，輸液過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)抽搐，約30秒鐘自行緩解。5分鐘后再次出現(xiàn)抽搐，伴呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失及意識(shí)喪失，予心外按壓約一分鐘后呼吸、脈搏、意識(shí)均恢復(fù)，緊急轉(zhuǎn)入搶救室。 入搶救室后患者再次發(fā)生抽搐（2009年2月17日 6:45）,心電監(jiān)測(cè)示波為單形室速，持續(xù)約1分鐘，自行恢復(fù)竇性心律。8:50室速再次發(fā)作，伴短暫意識(shí)喪失，無(wú)抽搐、無(wú)尿失禁，予以電復(fù)律，并予以胺碘酮150mg靜推后恢復(fù)竇性心律，意識(shí)恢復(fù)。隨后多次發(fā)作室速，血壓波動(dòng)在100120/40mmHg，在予150J電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律。 至此，患者病情存在多處疑問(wèn)： 長(zhǎng)期低鈉的原因？ 為何反復(fù)出現(xiàn)室速

10、？ 進(jìn)一步追問(wèn)病史，患者31年前因胎盤早剝出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，后出現(xiàn)閉經(jīng)，伴有淡漠、乏力、畏寒，給予雌激素口服2年后月經(jīng)正常，并于23年前剖宮產(chǎn)下1女，產(chǎn)后無(wú)泌乳，再次閉經(jīng)。再次查體：患者腋毛、陰毛均無(wú)。 以上病例讓您想到了什么？分析長(zhǎng)期低鈉的原因？分析長(zhǎng)期低鈉的原因？ 妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，一旦發(fā)生產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，尤其是伴有長(zhǎng)時(shí)間的失血性休克,引起垂體前葉血運(yùn)障礙,導(dǎo)致垂體前葉缺血性壞死、纖維化,最終出現(xiàn)垂體前葉功能減退的相應(yīng)表現(xiàn)，稱作席漢綜合征（Sheehan syndrome）。腺垂體功能減退時(shí)，激素分泌異常以促性腺激素、GH、PRL缺乏為最早表現(xiàn)，TSH缺乏次之，然后可伴有AC

11、TH缺乏。主要表現(xiàn)為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退，一般情況下性腺功能減退最早出現(xiàn),甲狀腺功能減退次之,腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)較后。臨床資料顯示，雖然腺垂體的壞死是迅速發(fā)生的，但腺垂體功能減退的癥狀多在產(chǎn)后5年或更長(zhǎng)時(shí)間以后才會(huì)出現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退可導(dǎo)致低鈉血癥。 結(jié)合患者有產(chǎn)后大出血的病史，臨床上表現(xiàn)為長(zhǎng)期低鈉、甲狀腺機(jī)能減退、閉經(jīng)、產(chǎn)后無(wú)乳等表現(xiàn)，高度懷疑席漢綜合征所致的腺垂體功能減退。腺垂體功能減退時(shí)常伴低血糖，回顧患者第一次就診時(shí)化驗(yàn)結(jié)果，血糖最低為3.35mmol/L，亦符合上述診斷。分析為何反復(fù)出現(xiàn)室速？分析為何反復(fù)出現(xiàn)室速？ 患者短時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作室速，需用電復(fù)律終止，應(yīng)

12、警惕電風(fēng)暴（即交感風(fēng)暴）?；颊叽嬖趪?yán)重的低鈉、低鉀、低鈣，電解質(zhì)紊亂是引起電風(fēng)暴的常見(jiàn)原因。因交感神經(jīng)過(guò)度興奮是電風(fēng)暴發(fā)病的直接誘因，受體阻滯劑是治療此病的特效藥物。 中午12點(diǎn)予美托洛爾5mg緩慢靜推（速度為1mg/min），并以美托洛爾20mg持續(xù)靜脈泵入（速度為1mg/min），同時(shí)加用氫化可的松200mg靜脈點(diǎn)滴。12:24心電圖為竇性心律（圖79-1），頻率78次/分鐘，V1-5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)寬大倒置T波（Niagara瀑布樣T波），QT間期長(zhǎng)達(dá)0.68s。 19:30心電監(jiān)護(hù)示室速再發(fā)（圖79-2），仍為單形性室速，頻率180次/分鐘左右，患者神志清楚，電復(fù)律后恢復(fù)竇性心律，基礎(chǔ)心率60

13、次/分鐘，伴頻發(fā)房早。此后半小時(shí)內(nèi)患者仍頻繁室速，心電監(jiān)測(cè)未測(cè)及血壓，予反復(fù)電復(fù)律，但室速反復(fù)再發(fā)，共五次，20:00再次電復(fù)律后患者轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓為110/60mmHg，之后未再發(fā)室速。進(jìn)一步檢查：電解質(zhì)示Na+ 116.6 mmol/L，K+ 3.94 mmol/L，CO2CP16.8mmol/L ,P 0.46mmol/L, Ca+ 1.92mmol/L，AST 66U/L。甲狀腺功能：FT32.99pmol/L,T3 130.03mg/dl，F(xiàn)T414.36pmol/L,T4 11.72g/dl, TSH 0.03uIU/ml；抗甲狀腺球蛋白抗體及抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體均陰性。2月

14、18日皮質(zhì)醇（0:00、8:00及16:00）均58.9g/dl(8.7-24)。促腎上腺素皮質(zhì)激素(ACTH)1.11pmol/L（010.20）。性激素水平均降低：促黃體激素（LH）0.25U/L(絕經(jīng)期為10.8758.64)，促卵泡激素（FSH）1.12U/L(絕經(jīng)期16.74113.59)，泌乳素（PRL）2.16ng/ml(2.7419.64)，睪酮0nmol/L(0.352.6)。腎素-血管緊張素-醛固酮水平（臥位）均正常。尿滲透壓 370mOms/L。24小時(shí)尿鉀77.87 mmol（25100）,鈉362.38 mmol（130260），氯236.21 mmol（170250

15、）。病情穩(wěn)定后做超聲心動(dòng)圖及心臟核磁均未見(jiàn)明確異常。頭顱核磁提示垂體萎縮。確定診斷：腺垂體功能減退癥、席漢綜合確定診斷：腺垂體功能減退癥、席漢綜合征征 確診后繼續(xù)給予糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素替代治療，美托洛爾控制抑制室速發(fā)作，及糾正電解質(zhì)紊亂等治療?；颊呤宜傥丛侔l(fā)作，三周后好轉(zhuǎn)出院。2011年3月對(duì)患者進(jìn)行出院后隨訪：自上次出院后至今患者規(guī)律口服小劑量強(qiáng)的松及甲狀腺素片維持治療，內(nèi)分泌門診隨診監(jiān)測(cè)激素水平，現(xiàn)一般情況良好，未再發(fā)作嘔吐、低鈉及心律失常。【討【討 論】論】 腺垂體功能減退癥是一種垂體前葉功能失常性疾病，可以表現(xiàn)為單一的（部分性）或所有的（完全性）靶器官機(jī)能減退。其病因復(fù)雜多樣，臨床上

16、女性以席女性以席漢綜合征為主，男性以垂體瘤術(shù)后放療漢綜合征為主，男性以垂體瘤術(shù)后放療為主。為主。因本病起病緩慢，癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。 .電風(fēng)暴與Niagara瀑布樣T波：2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次明確定義“室速風(fēng)暴”（又稱交感風(fēng)暴、電風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴），為24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和/或室顫,其間間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。而Niagara瀑布樣T波是指一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波，特點(diǎn)為T波的開(kāi)口及頂部均增寬，T波最低點(diǎn)常呈鈍圓形。目前多數(shù)人認(rèn)為這種T波形態(tài)的發(fā)生與交感神經(jīng)的過(guò)度興奮有關(guān)，常見(jiàn)的臨床情況包括：腦血管意外、阿斯綜合征發(fā)作后、心動(dòng)過(guò)速后、急腹癥等。本例患者在室速發(fā)作間期，心電圖為竇性心律時(shí)