原發(fā)性膽管癌診療和外科治療

1、原發(fā)性膽管癌診療和外科治療一、定義一、定義l原發(fā)性膽管癌（cancer of biliary duct） 指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管的惡性腫瘤。 不包括肝內(nèi)膽管癌、肝臟膽管細(xì)胞癌以及膽管壺腹部癌二、病因與流行病學(xué)二、病因與流行病學(xué)l發(fā)病原因不明 硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、寄生蟲感染 膽管乳頭狀腺瘤l少見 我國(guó)的發(fā)病率約為12/10萬(wàn)（膽囊癌的一半） 占惡性腫瘤總數(shù)的2%三、分類與分型三、分類與分型 lLongmire 分類： 上1/3膽管癌：指發(fā)生于左右肝管及其匯合部和肝總管上段2cm以內(nèi)的癌腫； 中1/3膽管癌：指位于膽囊管到十二指腸下緣的膽總管癌； 下1/3膽管癌：指位于十二指

2、腸下緣以下的膽總管癌 三、分類與分型三、分類與分型lBismuth分型分型型 型 a型 b型 型三、分類與分型三、分類與分型l大體分型： 硬化型（上）、結(jié)節(jié)型（中）、乳頭狀（下）和彌漫型。l組織分型： 和其他消化道腫瘤類似，以腺癌最多見，還包括有：腺鱗癌、鱗癌等。 轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式l局部浸潤(rùn)l血管侵犯l淋巴轉(zhuǎn)移l神經(jīng)侵犯l腹膜腔種植其中神經(jīng)侵犯和向周圍組織侵犯認(rèn)為是膽管癌轉(zhuǎn)移的重要特點(diǎn)，也是難以根治和高復(fù)發(fā)率的首要原因。四、臨床癥狀四、臨床癥狀 l膽管癌的臨床癥狀常不十分典型，多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的常見癥狀，其中進(jìn)行性、無(wú)痛性的黃疸可能是其較有特征的一點(diǎn)五、診斷五、診斷l(xiāng)超聲（彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡

3、超聲）lCT、MSCT、MSCTAlMRCPlERCPlPTClPET/CT超聲超聲優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉、方便 無(wú)創(chuàng)、可重復(fù) 肝門區(qū)血管壁浸潤(rùn) 門脈癌栓不足：肥胖、腸氣 操作者技術(shù)熟練度CT肝內(nèi)膽管蚯蚓樣迂曲擴(kuò)張，呈“軟藤樣”征象；膽管突然截?cái)嗷蚰懝芮徊灰?guī)則狹窄膽管內(nèi)可見有軟組織影能正確判斷腫瘤對(duì)鄰近組織的浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為7090CTA 清楚地顯示癌腫向門靜脈、肝動(dòng)脈的浸潤(rùn)情況 MRCPlMRCP與超聲和CT比較有其明顯的優(yōu)勢(shì)： 非侵入性、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)放射性，無(wú)需對(duì)比，病人易接受； 可以清楚地顯示整個(gè)膽管樹的情況，對(duì)臨床分期和術(shù)前評(píng)估更準(zhǔn)確； 安全，無(wú)并發(fā)癥。 PTC、ERCP

4、、PETCT l“黃金組合” 準(zhǔn)確性達(dá)92%以上 顯示癌腫較局限，并發(fā)癥多 PTC：穿刺引流（PTCD） ERCP：十二指腸乳頭切開術(shù)、支架置術(shù) lPETCT：價(jià)格昂貴，其最大意義在于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。六、治療六、治療l手術(shù)是膽管癌可能得到治愈的唯一手段 l外科術(shù)式選擇應(yīng)以盡量實(shí)現(xiàn)根治性R0 切除為基本原則l不應(yīng)輕易放棄姑息或根治切除l對(duì)于確實(shí)無(wú)法手術(shù)者應(yīng)積極行引流治療l放化療不敏感手術(shù)治療手術(shù)治療l根據(jù)癌腫所在部位的不同而采取不同的手術(shù)方式： 壺腹部的癌：胰十二指腸切除術(shù)、經(jīng)十二指腸乳頭切開術(shù)（Hunt術(shù)）膽總管中段：膽總管局部切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)膽總管上段：根

5、據(jù)不同分期采取不同術(shù)式肝門部膽管癌手術(shù)方式：肝門部膽管癌手術(shù)方式：國(guó)際上公認(rèn)的推薦切除手術(shù)國(guó)際上公認(rèn)的推薦切除手術(shù) ：l型:腫瘤局部切除l型:腫瘤局部切除加段（尾狀葉）切除l型:在上述術(shù)式基礎(chǔ)上附加肝葉部分切除，肝右葉（a型）或肝左葉（b型）切除l型:全肝切除加原位肝移植 手術(shù)治療所面臨的問(wèn)題手術(shù)治療所面臨的問(wèn)題 術(shù)前可切除性的評(píng)估術(shù)前減黃術(shù)前門靜脈栓塞聯(lián)合門靜脈/肝動(dòng)脈切除后重建淋巴結(jié)清掃真正根治肝右動(dòng)脈肝右動(dòng)脈門靜脈門靜脈門靜脈右支門靜脈右支肝左動(dòng)脈肝左動(dòng)脈門靜脈左支門靜脈左支肝固有動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈膽腸吻合口膽腸吻合口空腸遠(yuǎn)側(cè)端空腸遠(yuǎn)側(cè)端其他治療其他治療l姑息性治療： 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD) 十二指腸乳頭切開術(shù)、支架置入術(shù)l放化療