icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防課件

1、icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防ICD:從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防 傅國(guó)勝 蔣晨陽(yáng)icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：警惕心臟性猝死！2007年6月23日18時(shí)，著名相聲演員侯耀文在北京家中逝世，醫(yī)生診斷為心臟性猝死，享年59歲。2006年12月20日，72歲的中國(guó)著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去世。心臟性猝死離我們有多遠(yuǎn)？icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防 現(xiàn)代現(xiàn)代SCD的定義的定義 (1) (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) (2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1 1小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) (3) (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前

2、2424小時(shí)內(nèi)病人情況良好小時(shí)內(nèi)病人情況良好注意注意: : SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy

3、Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防84-200/10萬(wàn)人20-159/10萬(wàn)人中國(guó)?美國(guó):40-45萬(wàn)5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存英國(guó):7-9萬(wàn)/年院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防在中國(guó)在中國(guó) 每年每年SCDSCD的人數(shù)約為的人數(shù)約為5454萬(wàn)萬(wàn) 每天將近有每天將近有14801480 人因人因SCDSCD死亡死亡 （相當(dāng)于四架波音（相當(dāng)于四架波音747747飛機(jī)墜毀）飛機(jī)墜毀） 許多高危患者需要我們的及時(shí)救治許多高?；颊咝枰覀兊募皶r(shí)救治icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)

4、防不常見病因心肌病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化肥厚型心肌病 擴(kuò)張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動(dòng)和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCD的觸發(fā)機(jī)制:短暫的缺血,血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng),神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.icd

5、從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防 尸檢顯示尸檢顯示90%90%的心臟性猝死者存在的心臟性猝死者存在冠心病冠心病證據(jù)證據(jù) 505075%75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為的心臟性猝死患者確認(rèn)為心梗后心梗后 以往發(fā)生過(guò)以往發(fā)生過(guò)心梗心梗的患者，其的患者，其SCDSCD的發(fā)生率比正常的發(fā)生率比正常人高出人高出4-64-6倍倍心臟性猝死與冠心病和心肌梗死1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2. Myerb

6、erg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.3. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防心臟性猝死與心力衰竭心臟性猝死與心力衰竭 診斷為診斷為心衰心衰，并，并有癥狀的有癥狀的患者患者 SCDSCD發(fā)生率是普通人群的發(fā)生率是普通人群的 6-96-9倍倍 2.52.5年時(shí)

7、間內(nèi)，死亡率約為年時(shí)間內(nèi)，死亡率約為20-25%,20-25%, 其中約其中約50%50%的死因?yàn)榈乃酪驗(yàn)镾CD SCD 1, 21, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Stratification for SCD 左室射血分?jǐn)?shù) Low LVEF is the most

8、widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防SCD的救治的救治 早期電復(fù)律、除顫是挽救早期電復(fù)律、除顫是挽救生命唯生命唯有效措施有效措施: : 自動(dòng)體外除顫器（自動(dòng)體外除顫器（AED） 植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防哪些人應(yīng)該首先進(jìn)行SCD預(yù)

9、防？中國(guó)每年SCD為54萬(wàn)人人海茫茫icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防SCD的預(yù)防的預(yù)防 二級(jí)預(yù)防：對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟性猝死事件的患者實(shí)二級(jí)預(yù)防：對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟性猝死事件的患者實(shí)施預(yù)防施預(yù)防 一級(jí)預(yù)防：對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟性猝死事件的一級(jí)預(yù)防：對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟性猝死事件的, , 但有但有高高危因素危因素的人群實(shí)施預(yù)防的人群實(shí)施預(yù)防icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防MADIT-II MI 4 周周, LVEF 30%，NYHA I-IIIMoss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234YearNo. At Risk除

10、顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3傳統(tǒng)組2年死亡率25%icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防MADIT-II結(jié)論結(jié)論 ICDICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EFEF 30%30%）的總死亡率）的總死亡率 與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)與以往臨床試驗(yàn)不同的是入選患者無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過(guò)速速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過(guò)速icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防0.40.30.20.10Mortality06121

11、824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防SCD-HeFT結(jié)論結(jié)論 NYHA II-IIINYHA II-III級(jí)，級(jí)，EFEF 35% 35%且有良好藥物治療的患且有良好藥物治療的患者，者，5 5年內(nèi)安慰劑組的

12、總死亡率達(dá)到年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/7.2%/年年 ICDICD有效減少有效減少23%23%的總死亡率的總死亡率 胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbII

13、bIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbII

14、b IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII2008 ACC/AHA HRS ICD 一類治療建議一類治療建議 （一級(jí)預(yù)防）（一級(jí)預(yù)防）心肌梗死后心肌梗死后4040天，天，NYHANYHA在在II II 級(jí)或級(jí)或 III III 級(jí)，級(jí)，LVEFLVEF小于小于35% . 35% . LVEFLVEF值值35% , NYHA35% , NYHA在在II II 級(jí)或級(jí)或 III III 級(jí)的級(jí)的 非非缺血性心肌病患者缺血性心肌病患者 . . LVEFLVEF小于小于 30%, NYHA30%, NYHA在在I I 級(jí)，心梗后級(jí)，心梗后4040天天 . .（原為

15、（原為 II a II a 類，現(xiàn)為類，現(xiàn)為 I I 類）類） 陳舊性心梗，陳舊性心梗，LVEFLVEF小于小于 40%40%，非持續(xù)性室，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 . . icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防我國(guó)我國(guó)ICD適應(yīng)證人群及植入比例適應(yīng)證人群及植入比例 中國(guó)心臟性猝死：中國(guó)心臟性猝死：5454萬(wàn)萬(wàn)/ /年，植入年，植入ICD 700ICD 700例例/ /年，植入率年，植入率0.13%0.13% 美國(guó)心臟性猝死：美國(guó)心臟性猝死：4040萬(wàn)萬(wàn)/ /年，植入年，植入ICD 20ICD 20萬(wàn)萬(wàn)/ /年，植入率年，植入率50%50%植入

16、比例：500：1icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防美國(guó)ICD在猝死一級(jí)預(yù)防的應(yīng)用 78的患者植入ICD作為一級(jí)預(yù)防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為28， 82的患者為NYHA分級(jí)II-III級(jí) icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防中國(guó)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I類適應(yīng)證的患者121例（85.2） 符合IIa類適應(yīng)證的患者（LVEF30%) 僅為15例（10.6）icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防中國(guó)31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析結(jié)論：結(jié)論： 現(xiàn)階段我國(guó)的現(xiàn)階段我國(guó)的ICDICD植入指證仍以植入指證仍以I I類適應(yīng)證者為主，類適應(yīng)證者

17、為主，即側(cè)重于猝死的二級(jí)預(yù)防，即側(cè)重于猝死的二級(jí)預(yù)防， 而一級(jí)預(yù)防即而一級(jí)預(yù)防即IIaIIa類適應(yīng)證患者的類適應(yīng)證患者的ICDICD治療比例過(guò)治療比例過(guò)低（低（10.6%),10.6%),有待加強(qiáng)。有待加強(qiáng)。 icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防ICD國(guó)內(nèi)應(yīng)用 價(jià)格因素 醫(yī)療保險(xiǎn) 許多醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足 ICD 基本用于SCD二級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防任重道遠(yuǎn) icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防 缺血性心肌病 + 左心功能不全 (EF40%) NYYA II, III 級(jí)病人，伴有EF35% ICD 一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群一級(jí)預(yù)防首先關(guān)注的患者群患者接受度低怎么辦?icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防四個(gè)危險(xiǎn)因素四個(gè)危險(xiǎn)因素 EFE

18、F很低的很低的( (如小于如小于30%)30%) 癥狀癥狀: : 暈厥前兆或暈厥暈厥前兆或暈厥 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCD的相關(guān)性1SCD危險(xiǎn)性增

19、加了6+ 倍四個(gè)危險(xiǎn)因素1icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防有暈厥的患者，有暈厥的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)越高風(fēng)險(xiǎn)越高在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥病史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%，而沒(méi)有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% (p0.00001)。暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.四個(gè)危險(xiǎn)因素2icd從二級(jí)預(yù)防到一級(jí)預(yù)防有有NSVT的患者，的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)更高風(fēng)險(xiǎn)更高1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st