三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)課件

1、 2011版）版） -護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)版）框架與特點(diǎn)第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)患者安全患者安全 主要內(nèi)容主要內(nèi)容評(píng)審方式評(píng)審方式今后工作注意的問題今后工作注意的問題三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則（2011版）框架與特點(diǎn)版）框架與特點(diǎn)12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)5第五章第五章 護(hù)理管理

2、與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 共共7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條條 用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，同時(shí)作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)之用。 細(xì)則項(xiàng)目分類細(xì)則項(xiàng)目分類 基本條款基本條款 適用于所有的三級(jí)醫(yī)院適用于所有的三級(jí)醫(yī)院 核心條款核心條款 必須做好的條款必須做好的條款 可選項(xiàng)目可選項(xiàng)目 需要審批，不能自行決定需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條 款核核心心第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)

3、院公益性631344第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)27163379 27第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11 60107 6 合合 計(jì)計(jì)67342636 48 （一）評(píng)審采用（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E 五檔表述方五檔表述方式。式。 -優(yōu)秀優(yōu)秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。任務(wù)未

4、批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。評(píng)審結(jié)果評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式表達(dá)的方式A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率90%90%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率80%80%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率60%60%達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率60%60%完全達(dá)到完全達(dá)到一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)施落實(shí)有監(jiān)管、檢查有監(jiān)管、檢查結(jié)果結(jié)果能有效執(zhí)行能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、有制度、規(guī)章、流程流程起點(diǎn)起點(diǎn)判判 定定 原原 則則 判定原則是要達(dá)到判定原則是要達(dá)到“-良好良好”檔者，檔者，必須先符合必須先符合“-合格合格”檔的要求，檔的要求， 要到要到“-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必

5、須先符合，必須先符合“-良良好好”檔的要求。檔的要求。 C合格檔合格檔 B良好檔良好檔A優(yōu)秀檔優(yōu)秀檔持續(xù)改進(jìn)ABc落實(shí)、考核落實(shí)、考核基本要求基本要求持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 意義意義PDCA）評(píng)審方評(píng)審方式表達(dá)式表達(dá)結(jié)果結(jié)果D 不合不合格格C 合合格格B 良良好好A 優(yōu)秀優(yōu)秀僅有制僅有制度或規(guī)度或規(guī)章或流章或流程程P或全無(wú)或全無(wú)有制度有制度且能有且能有效執(zhí)行效執(zhí)行PD有監(jiān)管有監(jiān)管有檢查有檢查結(jié)果結(jié)果PDC有改進(jìn)有改進(jìn)措施落措施落實(shí)實(shí)PDCA例如：例如：護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！尽?各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。各護(hù)理單

6、元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)?！尽糠戏稀癈”，并，并在在實(shí)施實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！尽糠戏稀癇”，并，并1?？谱o(hù)理落實(shí)好。?？谱o(hù)理落實(shí)好。2對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。和完善。如：開展如：開展PICC、?？谱o(hù)士、成果開發(fā)等、?？谱o(hù)士、成果開發(fā)等評(píng)審結(jié)評(píng)審結(jié)果果項(xiàng)目類項(xiàng)目類別別 C級(jí)級(jí) B 級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí)甲等甲等護(hù)理項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目目90% 48款款60% 32款款20% 11款款 乙等乙等80%50%10%評(píng)審方評(píng)審方式表達(dá)式表達(dá)結(jié)果結(jié)果 核核 心

7、心 條條 款款 醫(yī)院等醫(yī)院等級(jí)級(jí) C級(jí)級(jí) B級(jí)級(jí) A級(jí)級(jí)甲等醫(yī)甲等醫(yī)院院護(hù)理指護(hù)理指標(biāo)標(biāo)100% 2款款70%20%乙等醫(yī)乙等醫(yī)院院100%60%10%第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn) 醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績(jī)效，而不是重醫(yī)院評(píng)審主要是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體能力與績(jī)效，而不是重點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。點(diǎn)評(píng)價(jià)個(gè)人的能力與貢獻(xiàn)。 其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面和結(jié)果面，整個(gè)評(píng)審程序其標(biāo)準(zhǔn)包含質(zhì)量的結(jié)構(gòu)面、過(guò)程面和結(jié)果面，整個(gè)評(píng)審程序是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過(guò)程。是一個(gè)動(dòng)態(tài)的和循證的過(guò)程。 結(jié)構(gòu)面結(jié)構(gòu)面主要包括設(shè)備容量、人員配置和相關(guān)政策。主要包括設(shè)備容量、人員配置和相關(guān)政策。

8、過(guò)程面過(guò)程面是指在服務(wù)過(guò)程中是否以病人為中心、服務(wù)流程的設(shè)計(jì)以是指在服務(wù)過(guò)程中是否以病人為中心、服務(wù)流程的設(shè)計(jì)以及執(zhí)行的落實(shí)程度，并且是否有檢討和改善的流程。及執(zhí)行的落實(shí)程度，并且是否有檢討和改善的流程。 結(jié)果面結(jié)果面重點(diǎn)是從相對(duì)服務(wù)量的增長(zhǎng)趨勢(shì)去探討這家醫(yī)院的服務(wù)水重點(diǎn)是從相對(duì)服務(wù)量的增長(zhǎng)趨勢(shì)去探討這家醫(yī)院的服務(wù)水平和技術(shù)水平。平和技術(shù)水平。 在評(píng)價(jià)中注重過(guò)程和結(jié)果。 第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容第二周期醫(yī)院評(píng)審的重點(diǎn)內(nèi)容2、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等方服務(wù)、管理、績(jī)效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容面是評(píng)審的核心內(nèi)容1、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性的公益性3、醫(yī)療質(zhì)量

9、安全管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)4、全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期全面檢驗(yàn)評(píng)審前一個(gè)周期 的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容 6、醫(yī)院要、醫(yī)院要進(jìn)行自查進(jìn)行自查5、評(píng)審特別增加、評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)Text1、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性、強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性 標(biāo)準(zhǔn)中要求： 按照衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)章規(guī)范要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做好制度、師資與經(jīng)費(fèi)的落實(shí)工作，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。 推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制是推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方

10、行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，貫徹醫(yī)改方案上下聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作對(duì)口協(xié)作等政等政府指令性任務(wù)。府指令性任務(wù)。 三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的三級(jí)醫(yī)院要承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)人才培養(yǎng)人才的指令性任的指令性任務(wù)務(wù), ,指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。方案，并有具體措施予以保障。 在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度在國(guó)家醫(yī)

11、療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度雙向轉(zhuǎn)診制度相關(guān)的相關(guān)的服務(wù)流程。服務(wù)流程。2、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等方面是評(píng)審、醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效等方面是評(píng)審的核心內(nèi)容的核心內(nèi)容 在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加在標(biāo)準(zhǔn)中特別增加患者患者1010項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容項(xiàng)安全目標(biāo)的內(nèi)容： 執(zhí)行查對(duì)制度；執(zhí)行查對(duì)制度； 執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑；囑； 執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

12、； 執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；執(zhí)行手術(shù)衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求； 特殊藥物的管理，提高用藥安全；特殊藥物的管理，提高用藥安全； 臨床臨床“危急值危急值”報(bào)告制度；報(bào)告制度； 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生； 防范與減少患者壓瘡發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件； 患者參與醫(yī)療安全?；颊邊⑴c醫(yī)療安全。3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)是重點(diǎn)章節(jié)包括： 護(hù)理管理、醫(yī)療質(zhì)量管理； 醫(yī)療技術(shù)管理、放射治療、住院診療、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；

13、 手術(shù)治療管理、麻醉管理、疼痛治療、輸血、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)； 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)； 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)； 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)； 康復(fù)治療、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)； 藥物、檢驗(yàn)、病理、影像、介入診療、臨床營(yíng)養(yǎng)管理、病歷（案）與持續(xù)改進(jìn)等諸多內(nèi)容。4、評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容評(píng)審前一個(gè)周期的日常工作是重點(diǎn)考核內(nèi)容 考查2005年衛(wèi)生部開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)以來(lái)出臺(tái)的許多規(guī)章規(guī)范的落實(shí)情況，日常的醫(yī)院質(zhì)量管理的情況與現(xiàn)狀。 為避免第一周期弄虛作假修改病歷的突擊行為對(duì)疾病的診治質(zhì)量以病案中的全部數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)評(píng)審前一個(gè)周的全部病案首頁(yè)記錄按照國(guó)際疾病編碼進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)

14、劣。 特別是住院患者重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)。如威脅人民生命健康的常見多發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死等是質(zhì)量評(píng)審的核心內(nèi)容。這是推進(jìn)醫(yī)院以信息化管理為重點(diǎn)的評(píng)審。5、評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)評(píng)審特別增加醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量好壞重要的評(píng)價(jià)主體是患者。關(guān)注患者就醫(yī)體驗(yàn)與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內(nèi)容。醫(yī)院按照患者的需求優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)；按照社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)；建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫(kù)，以確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。通過(guò)定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和

15、建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量等。6、醫(yī)院要進(jìn)行自查、醫(yī)院要進(jìn)行自查 醫(yī)院要對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與要求進(jìn)行自查并應(yīng)當(dāng)按照評(píng)審辦法的要求，在規(guī)定的期限內(nèi)，向相應(yīng)的評(píng)審組織提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審申請(qǐng)書，并報(bào)其主管衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)u審，應(yīng)當(dāng)如實(shí)向評(píng)審組織提交有關(guān)材料和反映真實(shí)的情況，并對(duì)其申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的有關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析后，按照評(píng)審管理辦法的要求，經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)的評(píng)審員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱文獻(xiàn)、病案、核對(duì)數(shù)據(jù)、詢問、考核技術(shù)操作，以及病例追蹤方法，通過(guò)了解一個(gè)病人的服務(wù)全過(guò)程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，并

16、作出科學(xué)、客觀、全面的書面評(píng)價(jià)。 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12345確立護(hù)理管理組織體系確立護(hù)理管理組織體系護(hù)理人力資源管理護(hù)理人力資源管理 臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 3條條13款款4條條10款款5條條12款款12條條12款款6條條6款款30條條53款款2條核心條款條核心條款一、護(hù)理管理組織體系一、護(hù)理管理組織體系二二人人力力資資源源管管理理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理四、護(hù)理安全管理五五特殊特殊護(hù)理護(hù)理單元單元管理管理與與質(zhì)控質(zhì)控 護(hù)理質(zhì)

17、量管理與持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理管理組織體系（一）護(hù)理管理組織體系組織體系組織體系分層級(jí)管理分層級(jí)管理制度制度5.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，年度計(jì)劃和期規(guī)劃，年度計(jì)劃和年度總結(jié)。年度總結(jié)。【C】n有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。護(hù)理發(fā)展方向一致。1.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容。相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！綛】符合符合“C”，并，并有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃，有效執(zhí)行度計(jì)劃有措施保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期計(jì)劃，有效執(zhí)行度計(jì)劃并有總結(jié)。并有總結(jié)。n符合符合“

18、B”，并，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。作。l護(hù)理計(jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃必須一致；護(hù)理計(jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃必須一致；l調(diào)查組要檢查護(hù)理人員對(duì)計(jì)劃的知曉率；調(diào)查組要檢查護(hù)理人員對(duì)計(jì)劃的知曉率；l護(hù)理計(jì)劃要落實(shí)到位，達(dá)到計(jì)劃完成率，并定期總結(jié)、反饋。護(hù)理計(jì)劃要落實(shí)到位，達(dá)到計(jì)劃完成率，并定期總結(jié)、反饋。5.1.2.2按照按照護(hù)士條例護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。護(hù)理管理工作。【C】1、按照、按照護(hù)士條例護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。管理工作。2、依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。、依法

19、執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理。【B】符合符合“C”，并，并主管部門對(duì)主管部門對(duì)護(hù)士條例護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。查?！続】符合符合“B”，并，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理人員準(zhǔn)入管理：護(hù)理人員準(zhǔn)入管理： 制定重癥醫(yī)學(xué)科、急診、血液凈化、制定重癥醫(yī)學(xué)科、急診、血液凈化、PICC、傷口造口、手術(shù)室、傷口造口、手術(shù)室等?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入制度。等?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入制度。5.1.3.1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【C】1、實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2、護(hù)理人員知

20、曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3、有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案。【B】符合“C”，并n護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。n可是能定期自查、分析、整改。1.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。 崗位設(shè)置：崗位設(shè)置： 崗位設(shè)置要科學(xué)，來(lái)到醫(yī)院要問有多少護(hù)理崗位，崗位設(shè)置要科學(xué)，來(lái)到醫(yī)院要問有多少護(hù)理崗位，臨床崗位等。護(hù)士不是一個(gè)星期排班，而是兩三個(gè)臨床崗位等。護(hù)士不是一個(gè)星期排班，而是兩三個(gè)月排班，護(hù)士報(bào)名全院的崗位。評(píng)審專家看崗位管月排班，護(hù)士報(bào)名全院的崗位。評(píng)審專家看崗位管理是不是節(jié)約護(hù)士，要看是不是崗位公開？是不是理

21、是不是節(jié)約護(hù)士，要看是不是崗位公開？是不是同工同酬？同工同酬？ 一定要看到醫(yī)院是不是從身份管理轉(zhuǎn)變到崗位管理一定要看到醫(yī)院是不是從身份管理轉(zhuǎn)變到崗位管理要求護(hù)士明確護(hù)士崗位職責(zé)，主管護(hù)師的崗位職責(zé)。要求護(hù)士明確護(hù)士崗位職責(zé)，主管護(hù)師的崗位職責(zé)。有好的醫(yī)院可以測(cè)算出所有崗位的人數(shù)要求。把需有好的醫(yī)院可以測(cè)算出所有崗位的人數(shù)要求。把需要的所有崗位及每個(gè)崗位的薪酬都公布。要的所有崗位及每個(gè)崗位的薪酬都公布。 能級(jí)管理：能級(jí)管理： 檢查醫(yī)院有沒有護(hù)士分層使用護(hù)士，無(wú)論怎樣檢查醫(yī)院有沒有護(hù)士分層使用護(hù)士，無(wú)論怎樣調(diào)配，都知道哪些護(hù)士可以負(fù)責(zé)最重的的病人，沒調(diào)配，都知道哪些護(hù)士可以負(fù)責(zé)最重的的病人，沒有對(duì)

22、護(hù)士能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就不能對(duì)護(hù)士合理使用。有對(duì)護(hù)士能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)，就不能對(duì)護(hù)士合理使用。 -陳小紅主任陳小紅主任5.1.4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！綜】1、有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2、護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！具_(dá)到“B”級(jí)】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 培訓(xùn)并不僅是看醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，即使提供的數(shù)據(jù)是培訓(xùn)并不僅是看醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，即使提供的數(shù)據(jù)是100%,100%,也也不能說(shuō)明合格率是不能說(shuō)明合格率是100%100%。檢查組要與培訓(xùn)登記的資料進(jìn)行審核，。檢查組要與培訓(xùn)登記的資料

23、進(jìn)行審核，來(lái)進(jìn)行分析評(píng)分。檢查組要深入訪談培訓(xùn)人員。來(lái)進(jìn)行分析評(píng)分。檢查組要深入訪談培訓(xùn)人員。（二）護(hù)理人力資源管理（二）護(hù)理人力資源管理2、合理配置、護(hù)士、合理配置、護(hù)士能級(jí)與護(hù)理級(jí)別相適能級(jí)與護(hù)理級(jí)別相適應(yīng)、人力庫(kù)應(yīng)、人力庫(kù)1、人員管理規(guī)定、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點(diǎn)、根據(jù)病人特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別、床位使用率護(hù)理級(jí)別、床位使用率合理配置護(hù)士合理配置護(hù)士 4、績(jī)效考核制度、績(jī)效考核制度 福利待遇福利待遇職業(yè)護(hù)制度職業(yè)護(hù)制度5、在職繼續(xù)教育、在職繼續(xù)教育?？谱o(hù)理培訓(xùn)專科護(hù)理培訓(xùn)Text5.2.1.4有全院護(hù)理人員的人員有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇

24、、參加社會(huì)保險(xiǎn)等待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬?！綜】1、有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和、有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2、護(hù)理人員每年離職率、護(hù)理人員每年離職率10 0。【B】符合符合“C”，并，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。【A

25、】符合符合“B”，并，并n護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。1.護(hù)理人員每年離職率護(hù)理人員每年離職率5 是否實(shí)現(xiàn)同工同酬；是否向危重癥科室傾斜；是否有績(jī)效考核是否實(shí)現(xiàn)同工同酬；是否向危重癥科室傾斜；是否有績(jī)效考核方案；是否給護(hù)理人員上保險(xiǎn)。方案；是否給護(hù)理人員上保險(xiǎn)。 調(diào)查組要實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員離職率；護(hù)理人員對(duì)薪酬的滿意度。調(diào)查組要實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員離職率；護(hù)理人員對(duì)薪酬的滿意度。5.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！綜】1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2、護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3、每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人

26、，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)、合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。人力資源配置檢查舉例人力資源配置檢查舉例: : 二級(jí)醫(yī)院常見病，多發(fā)病。三級(jí)疑難病，只二級(jí)醫(yī)院常見病，多發(fā)病。三級(jí)疑難病，只是政府賦予的任務(wù)不同，但在服務(wù)，管理，安是政府賦予的任務(wù)不同，但在服務(wù)，管理，安全上完全一致。很多院長(zhǎng)疏忽護(hù)理管理，以及全上完全一致。很多院長(zhǎng)疏忽護(hù)理管理，以及護(hù)理的浪費(fèi)現(xiàn)象。作為評(píng)審員一定要嚴(yán)格，護(hù)理的浪費(fèi)現(xiàn)象。作為評(píng)審員一定要嚴(yán)格，1 1：0.3

27、0.3就是不合格。就是不合格。 依據(jù)護(hù)士分級(jí)和能力，分工不同，需要護(hù)理依據(jù)護(hù)士分級(jí)和能力，分工不同，需要護(hù)理部有垂直管理的職能。醫(yī)院只要有機(jī)動(dòng)護(hù)士隊(duì)，部有垂直管理的職能。醫(yī)院只要有機(jī)動(dòng)護(hù)士隊(duì)，就能認(rèn)可這條是合格的，但是不能只有名字，就能認(rèn)可這條是合格的，但是不能只有名字，一調(diào)查沒有這樣的護(hù)士。評(píng)審員要看有沒有達(dá)一調(diào)查沒有這樣的護(hù)士。評(píng)審員要看有沒有達(dá)到到1 1：0.40.4，有沒有沒注冊(cè)的護(hù)士，有沒有沒注冊(cè)的護(hù)士-陳小紅主陳小紅主任任 護(hù)士的負(fù)荷問題，不能忙閑不均。要看病房護(hù)理護(hù)士的負(fù)荷問題，不能忙閑不均。要看病房護(hù)理人員與實(shí)際床位的比例，要看醫(yī)院有什么方法保持動(dòng)態(tài)人員與實(shí)際床位的比例，要看醫(yī)

28、院有什么方法保持動(dòng)態(tài)的的1 1：0.40.4。有個(gè)科護(hù)士有產(chǎn)假，病假，是不是給這個(gè)科有個(gè)科護(hù)士有產(chǎn)假，病假，是不是給這個(gè)科增加了護(hù)士，如果沒有這些舉措？增加了護(hù)士，如果沒有這些舉措？ 在檢查中，很多不是護(hù)士絕對(duì)數(shù)量的減少，而是管在檢查中，很多不是護(hù)士絕對(duì)數(shù)量的減少，而是管理組的問題。比如一個(gè)病區(qū)理組的問題。比如一個(gè)病區(qū)5050張床，張床，2020個(gè)護(hù)士，個(gè)護(hù)士，3939個(gè)患個(gè)患者，者，1 1個(gè)一級(jí)護(hù)理，個(gè)一級(jí)護(hù)理，9 9個(gè)護(hù)士上班，這樣負(fù)荷過(guò)輕。比如個(gè)護(hù)士上班，這樣負(fù)荷過(guò)輕。比如一個(gè)病區(qū)一個(gè)病區(qū)3636張床，張床，1010個(gè)一級(jí)護(hù)理，只有個(gè)一級(jí)護(hù)理，只有5 5個(gè)護(hù)士上班，個(gè)護(hù)士上班，每個(gè)護(hù)士負(fù)

29、荷過(guò)重，護(hù)理部就用機(jī)動(dòng)隊(duì)補(bǔ)充每個(gè)護(hù)士負(fù)荷過(guò)重，護(hù)理部就用機(jī)動(dòng)隊(duì)補(bǔ)充-陳小紅陳小紅主任主任 設(shè)置機(jī)動(dòng)人員： 舉例：舉例：ICU33ICU33個(gè)護(hù)士，個(gè)護(hù)士，1111張床，達(dá)到衛(wèi)生部要求，張床，達(dá)到衛(wèi)生部要求，但是僅僅有但是僅僅有6 6個(gè)病人?？戳巳齻€(gè)月病人收治，最多個(gè)病人。看了三個(gè)月病人收治，最多8 8個(gè)，個(gè)，最少最少3 3個(gè)。個(gè)。3333個(gè)護(hù)士沒有變過(guò)，那么個(gè)護(hù)士沒有變過(guò)，那么3333個(gè)護(hù)士怎么分配，個(gè)護(hù)士怎么分配，這就是評(píng)審要問的問題這就是評(píng)審要問的問題-陳小紅主任陳小紅主任（三）臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)（三）臨床護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理3、整體護(hù)理、整體護(hù)理 9、心理與健、心

30、理與健康指導(dǎo)康指導(dǎo)10、臨床路徑、臨床路徑與單病種護(hù)理與單病種護(hù)理質(zhì)量控制質(zhì)量控制 11、護(hù)理文書、護(hù)理文書書寫書寫12、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理會(huì)診查房討論查房討論1、落實(shí)分級(jí)護(hù)理、落實(shí)分級(jí)護(hù)理4、危重病人護(hù)理常規(guī)、危重病人護(hù)理常規(guī)5、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)6、規(guī)范給藥治療、規(guī)范給藥治療7、輸血治療服務(wù)、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用設(shè)備和搶救物品使用 5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位?！綜】n有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。n有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。1.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)理人員之率1

31、00%【B】符合“C”，并n根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。n定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。n考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得、并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%。n符合“B”，并n優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。n患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度高。核心條款核心條款 15.3.3.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。【C】n根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。1.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，充分考慮患者生理、心

32、理、社會(huì)、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理假話，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.可是對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3.主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋,并提整改建議。【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。核心條款核心條款 2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是三級(jí)甲等醫(yī)院的重要標(biāo)志，每?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理是三級(jí)甲等醫(yī)院的重要標(biāo)志，每個(gè)評(píng)審專家無(wú)論查醫(yī)療，查醫(yī)院的服務(wù)都應(yīng)該個(gè)評(píng)審專家無(wú)論查醫(yī)

33、療，查醫(yī)院的服務(wù)都應(yīng)該涉及優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容。涉及優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容。 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求落實(shí)到位。什么叫落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求落實(shí)到位。什么叫落實(shí)到位，去檢查看什么，這所醫(yī)院院長(zhǎng)匯報(bào)時(shí)說(shuō)到位，去檢查看什么，這所醫(yī)院院長(zhǎng)匯報(bào)時(shí)說(shuō)優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展好，護(hù)士給病人洗頭洗腳，院長(zhǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展好，護(hù)士給病人洗頭洗腳，院長(zhǎng)理念很重要，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不是洗頭洗腳，而是職理念很重要，優(yōu)質(zhì)護(hù)理不是洗頭洗腳，而是職業(yè)回歸，職業(yè)體現(xiàn)，護(hù)理呼喚專業(yè)化。業(yè)回歸，職業(yè)體現(xiàn)，護(hù)理呼喚專業(yè)化。-陳小紅主任陳小紅主任 在醫(yī)院看到護(hù)士取藥，送會(huì)診單，作為在醫(yī)院看到護(hù)士取藥，送會(huì)診單，作為評(píng)審員看到護(hù)理工作落實(shí)不到位，可以直評(píng)審員看到護(hù)理工作落實(shí)不到位，可

34、以直接打個(gè)接打個(gè)D D。好多院長(zhǎng)說(shuō)沒有那么多錢雇傭護(hù)。好多院長(zhǎng)說(shuō)沒有那么多錢雇傭護(hù)士，可是為什么不用更少的錢來(lái)雇傭熟練士，可是為什么不用更少的錢來(lái)雇傭熟練工人來(lái)做不需要護(hù)士做的工作。工人來(lái)做不需要護(hù)士做的工作。-陳小陳小紅主任紅主任優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵： 1 1、改革護(hù)理模式，、改革護(hù)理模式， 2 2、以患者為中心調(diào)配護(hù)士、以患者為中心調(diào)配護(hù)士 3 3、全院有關(guān)部門的支持?？吹接凶o(hù)士領(lǐng)取物品，一定要打、全院有關(guān)部門的支持。看到有護(hù)士領(lǐng)取物品，一定要打D D。 4 4、確保患者安全，不知打針主輸液，要觀察病情，體現(xiàn)護(hù)士、確?；颊甙踩恢蜥樦鬏斠?，要觀察病情，體現(xiàn)

35、護(hù)士的技術(shù)價(jià)值。的技術(shù)價(jià)值。 5 5、建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)長(zhǎng)效機(jī)制，績(jī)效考核與評(píng)優(yōu)薪酬掛鉤。、建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理可持續(xù)長(zhǎng)效機(jī)制，績(jī)效考核與評(píng)優(yōu)薪酬掛鉤。 6 6、建立責(zé)任制整體護(hù)理規(guī)范化、建立責(zé)任制整體護(hù)理規(guī)范化 7 7、達(dá)到病人，家屬，醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)院，政府的滿意，這是、達(dá)到病人，家屬，醫(yī)生，護(hù)士，醫(yī)院，政府的滿意，這是我們的標(biāo)準(zhǔn)我們的標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為三級(jí)甲等醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率為100%100%。 調(diào)查組要檢查護(hù)理人員與患者的滿意度。調(diào)查組要檢查護(hù)理人員與患者的滿意度。病情觀察的重要性：病情觀察的重要性： 護(hù)士不僅要打針輸液，要觀察病情，不能啥護(hù)士不僅要打針輸液，要觀察

36、病情，不能啥都家屬干。要通過(guò)訪談去查找他們負(fù)責(zé)的病都家屬干。要通過(guò)訪談去查找他們負(fù)責(zé)的病人。很多案例實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病情人。很多案例實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病情變化。變化。 所有評(píng)審員都熟知三級(jí)護(hù)理評(píng)審要求。世界所有評(píng)審員都熟知三級(jí)護(hù)理評(píng)審要求。世界最好的梅奧醫(yī)院說(shuō)：我們?yōu)椴∪颂峁┑姆?wù)最好的梅奧醫(yī)院說(shuō)：我們?yōu)椴∪颂峁┑姆?wù)是病情需要的。作為評(píng)審專家要拿準(zhǔn)這個(gè)問是病情需要的。作為評(píng)審專家要拿準(zhǔn)這個(gè)問題。很多兇險(xiǎn)的病例，如果沒有護(hù)士及時(shí)發(fā)題。很多兇險(xiǎn)的病例，如果沒有護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，是不可能搶救成功的。檢查時(shí)問護(hù)士什現(xiàn)，是不可能搶救成功的。檢查時(shí)問護(hù)士什么病人需要觀察什么。詢問護(hù)士交班內(nèi)容是么病

37、人需要觀察什么。詢問護(hù)士交班內(nèi)容是什么什么-陳小紅主任陳小紅主任臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)審做法和借鑒臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)審做法和借鑒 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及飲食管理，在入院評(píng)估中做出飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，在一個(gè)月內(nèi)平均營(yíng)養(yǎng)知道能做多少件，進(jìn)一步對(duì)糖尿病、高血壓、心血管疾病病人的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。還有對(duì)居家病人營(yíng)養(yǎng)餐飲的指導(dǎo)，因?yàn)樵谂_(tái)灣有很多的病人在家中做康復(fù)，尤其是針對(duì)糖尿病的控制，有沒有落實(shí)這些指導(dǎo)很重要。 居家照護(hù)是延續(xù)醫(yī)療的照護(hù)，因此有必要有一個(gè)居家照護(hù)的提供，包括居家醫(yī)療、居家護(hù)理、安寧居家照護(hù)、居家呼吸治療等方面。這些評(píng)鑒都是基礎(chǔ)的，這些評(píng)價(jià)不管是三甲還是二甲都必須具備，但是最為一個(gè)三甲醫(yī)院還有一個(gè)任務(wù)指標(biāo)， （四）護(hù)理安全管理

38、（四）護(hù)理安全管理1、護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織安全管理組織 2、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件 6、意外情況應(yīng)、意外情況應(yīng)急預(yù)案急預(yù)案 3、不良事件分、不良事件分析改進(jìn)析改進(jìn) 4、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施范措施5、護(hù)理技術(shù)意、護(hù)理技術(shù)意 外事件應(yīng)急預(yù)案外事件應(yīng)急預(yù)案 5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。【C】1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)理人安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）

39、事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。【A】符合“B”，并提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 我們需要看到醫(yī)院通過(guò)一種什么樣的機(jī)制將很我們需要看到醫(yī)院通過(guò)一種什么樣的機(jī)制將很少人知道的不良事件主動(dòng)地公布于眾，公布于醫(yī)院少人知道的不良事件主動(dòng)地公布于眾，公布于醫(yī)院的管理平臺(tái)上，避免醫(yī)院整體設(shè)計(jì)上潛在的危險(xiǎn)。的管理平臺(tái)上，避免醫(yī)院整體設(shè)計(jì)上潛在的危險(xiǎn)。護(hù)理事故報(bào)告護(hù)理事故報(bào)告 對(duì)于很多負(fù)性事件即使沒有發(fā)生

40、護(hù)對(duì)于很多負(fù)性事件即使沒有發(fā)生護(hù)理事故，也要及時(shí)主動(dòng)上報(bào)。理事故，也要及時(shí)主動(dòng)上報(bào)。 要健全上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)，以避免要健全上報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)員工主動(dòng)上報(bào)，以避免其他成員再次出現(xiàn)類似事故。其他成員再次出現(xiàn)類似事故。 要對(duì)員工上報(bào)要對(duì)員工上報(bào)的錯(cuò)誤進(jìn)行深度分析，的錯(cuò)誤進(jìn)行深度分析， 專家無(wú)論在哪個(gè)組都要看所有不良事件的報(bào)告，專家無(wú)論在哪個(gè)組都要看所有不良事件的報(bào)告，要看到它的改進(jìn)措施是什么，要碰到一個(gè)醫(yī)生，一要看到它的改進(jìn)措施是什么，要碰到一個(gè)醫(yī)生，一個(gè)護(hù)士就問你們醫(yī)院是怎樣鼓勵(lì)報(bào)告不良事件的，個(gè)護(hù)士就問你們醫(yī)院是怎樣鼓勵(lì)報(bào)告不良事件的，報(bào)告流程是什么。報(bào)告流程是什么。-李巖處長(zhǎng)李巖處長(zhǎng)5.

41、4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、數(shù)學(xué)、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。【A】符合“B”，并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 比如說(shuō)進(jìn)行一次演練，在看到一比如說(shuō)進(jìn)行一次演練，在看到一家醫(yī)院，她整個(gè)應(yīng)急演練方案整個(gè)設(shè)家醫(yī)院，她整個(gè)應(yīng)急演練方案整個(gè)設(shè)計(jì)，從領(lǐng)導(dǎo)到各種演練都設(shè)計(jì)的非常計(jì)，從領(lǐng)導(dǎo)到

42、各種演練都設(shè)計(jì)的非常好，但是我們也看到她進(jìn)行了一次非好，但是我們也看到她進(jìn)行了一次非常大規(guī)模的演練，卻沒有如何發(fā)現(xiàn)演常大規(guī)模的演練，卻沒有如何發(fā)現(xiàn)演練的問題。練的問題。 演練的目的就是要發(fā)現(xiàn)演練中存演練的目的就是要發(fā)現(xiàn)演練中存在的問題，以便在真實(shí)事件發(fā)生時(shí)更在的問題，以便在真實(shí)事件發(fā)生時(shí)更好應(yīng)對(duì)。這樣的總結(jié)就對(duì)未來(lái)持續(xù)意好應(yīng)對(duì)。這樣的總結(jié)就對(duì)未來(lái)持續(xù)意義的改進(jìn)就有限了。義的改進(jìn)就有限了。 例如醫(yī)院后勤系統(tǒng)的應(yīng)急演練，傳例如醫(yī)院后勤系統(tǒng)的應(yīng)急演練，傳統(tǒng)看演練記錄，統(tǒng)看演練記錄，如斷電如斷電，傳統(tǒng)提高供電，傳統(tǒng)提高供電程度，打求援電話。程度，打求援電話。新的評(píng)審看到斷電新的評(píng)審看到斷電后對(duì)醫(yī)療的影

43、響，而是斷電后能提供醫(yī)后對(duì)醫(yī)療的影響，而是斷電后能提供醫(yī)療方面的保障，以此為依據(jù)決定是否停療方面的保障，以此為依據(jù)決定是否停掉手術(shù)，也就是與臨床相結(jié)合。掉手術(shù)，也就是與臨床相結(jié)合。 有效率有效果的應(yīng)對(duì)應(yīng)急事件，是所有三甲有效率有效果的應(yīng)對(duì)應(yīng)急事件，是所有三甲醫(yī)院非常重的任務(wù)。醫(yī)院非常重的任務(wù)。 各個(gè)醫(yī)院的應(yīng)急方案一定跟醫(yī)院的地理環(huán)各個(gè)醫(yī)院的應(yīng)急方案一定跟醫(yī)院的地理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、文化背景密切相關(guān)。境、社會(huì)環(huán)境、文化背景密切相關(guān)。 每個(gè)醫(yī)院面對(duì)的潛在危害是不同的，所以每個(gè)醫(yī)院面對(duì)的潛在危害是不同的，所以你的應(yīng)急方案一定能對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和排你的應(yīng)急方案一定能對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和排序。序。 如何

44、編制應(yīng)急預(yù)案？一定是根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析如何編制應(yīng)急預(yù)案？一定是根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各的結(jié)果，是在分析了前面管理的弱性之后，編出各項(xiàng)預(yù)案。項(xiàng)預(yù)案。 同時(shí)這種應(yīng)急預(yù)案一定要能落實(shí)到人頭上，就同時(shí)這種應(yīng)急預(yù)案一定要能落實(shí)到人頭上，就是說(shuō)每個(gè)員工在其工作崗位上，他的應(yīng)急管理、應(yīng)是說(shuō)每個(gè)員工在其工作崗位上，他的應(yīng)急管理、應(yīng)急處置和對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)。急處置和對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)。 不是要員工對(duì)醫(yī)院的大體應(yīng)對(duì)方案對(duì)答如流，不是要員工對(duì)醫(yī)院的大體應(yīng)對(duì)方案對(duì)答如流，而是要員工知道你所在的這個(gè)崗位上一旦發(fā)生了相而是要員工知道你所在的這個(gè)崗位上一旦發(fā)生了相應(yīng)的突發(fā)事件，你怎么樣來(lái)

45、處置這些突發(fā)事件。所應(yīng)的突發(fā)事件，你怎么樣來(lái)處置這些突發(fā)事件。所以說(shuō)應(yīng)急預(yù)案的程序一定要員工可操作，可知曉。以說(shuō)應(yīng)急預(yù)案的程序一定要員工可操作，可知曉。如電梯如電梯（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)（五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與檢測(cè)1 新生兒新生兒 病室病室2 手術(shù)室手術(shù)室3 消毒供消毒供 應(yīng)室應(yīng)室5.5.3.4.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。兒隔離護(hù)理措施?！綜】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)，洗手正確率達(dá)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)，洗手正確率達(dá)10

46、0%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3.有傳染病患兒隔離制度。有傳染病患兒隔離制度。4.護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。【B】符合符合“C”，并，并1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員吸收符合規(guī)范要洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員吸收符合規(guī)范要求。求。2. 新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測(cè)。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)示清晰。，標(biāo)示清晰。4.有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)。有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并達(dá)標(biāo)

47、。5.有專門負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)有專門負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)。測(cè)記錄，定期分析和改進(jìn)?！続】符合符合“B”，并，并對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。具體措施并記錄。 醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)檢查洗手，洗手合格率現(xiàn)場(chǎng)檢查洗手，洗手合格率100%100%。 醫(yī)院配備的硬件條件達(dá)標(biāo)，手衛(wèi)生設(shè)醫(yī)院配備的硬件條件達(dá)標(biāo)，手衛(wèi)生設(shè)施等。施等。 定期進(jìn)行工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。定期進(jìn)行工作人員的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。 科室應(yīng)有專門的醫(yī)院感染管理人員。科室應(yīng)有

48、專門的醫(yī)院感染管理人員。 如洗手如洗手-6-6、7 7步步 患者安全患者安全患者安全患者安全身份識(shí)別身份識(shí)別腕帶腕帶藥物管理藥物管理至少同時(shí)至少同時(shí)使用兩種使用兩種患者身份患者身份識(shí)別方式識(shí)別方式 、 新生兒科、新生兒科、 手術(shù)室使用手術(shù)室使用 混淆、特殊的藥品混淆、特殊的藥品貯存與識(shí)別要求貯存與識(shí)別要求 患者安全患者安全不良事件報(bào)告不良事件報(bào)告跌倒跌倒滑倒滑倒墜床墜床壓瘡壓瘡危急值報(bào)告危急值報(bào)告防范、處理流程防范、處理流程 評(píng)審方式評(píng)審方式評(píng)審方式變化評(píng)審方式變化 1、個(gè)案追蹤、個(gè)案追蹤 2、系統(tǒng)追蹤、系統(tǒng)追蹤 3、深度訪談、深度訪談 輸血反應(yīng)：輸血反應(yīng)： 檢查護(hù)士抽血、取血（可以查血庫(kù)）、

49、輸血過(guò)程；輸血執(zhí)行單是否有雙人簽字；護(hù)理記錄單是否有輸血記錄；是否有輸血不良反應(yīng)記錄、廢棄血袋保存時(shí)間、保存地點(diǎn)等。1、個(gè)案追蹤、個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤過(guò)程個(gè)案追蹤過(guò)程 門診為例門診（1 1）到門診咨詢臺(tái)。）到門診咨詢臺(tái)。 詢問導(dǎo)診人員掛號(hào)流程和門診病人就診流程，選詢問導(dǎo)診人員掛號(hào)流程和門診病人就診流程，選擇擇2 2個(gè)追蹤的病人。與志愿者交談，詢問志愿者在醫(yī)個(gè)追蹤的病人。與志愿者交談，詢問志愿者在醫(yī)院工作多長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn)，要求提供志愿者管院工作多長(zhǎng)時(shí)間，經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn)，要求提供志愿者管理相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。理相關(guān)文件和培訓(xùn)記錄。（2 2）到門診分診臺(tái)。）到門診分診臺(tái)。 問病人信息和去向，提問護(hù)士

50、：護(hù)士能查閱患問病人信息和去向，提問護(hù)士：護(hù)士能查閱患者信息嗎；護(hù)士是否對(duì)病人評(píng)估，評(píng)估哪些項(xiàng)目，者信息嗎；護(hù)士是否對(duì)病人評(píng)估，評(píng)估哪些項(xiàng)目，有記錄嗎；有疼痛評(píng)估嗎，如何評(píng)估；門診護(hù)士有記錄嗎；有疼痛評(píng)估嗎，如何評(píng)估；門診護(hù)士采集病史嗎；如何判斷哪些病人處于緊急狀態(tài)，需采集病史嗎；如何判斷哪些病人處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，是否有書面的標(biāo)準(zhǔn)；在門診，對(duì)弱勢(shì)人立即就醫(yī)，是否有書面的標(biāo)準(zhǔn)；在門診，對(duì)弱勢(shì)人群有哪些關(guān)照，做哪些宣教；在門診區(qū)域，護(hù)士給群有哪些關(guān)照，做哪些宣教；在門診區(qū)域，護(hù)士給病人用藥嗎；測(cè)血糖或做尿液檢查嗎。病人用藥嗎；測(cè)血糖或做尿液檢查嗎。 （3 3）跟隨患者門診就診。）跟隨患者門

51、診就診。 查看該患者的門診記錄、化驗(yàn)單、檢查單和查看該患者的門診記錄、化驗(yàn)單、檢查單和處方。詢問醫(yī)生：查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；處方。詢問醫(yī)生：查看病人信息有否設(shè)置權(quán)限；該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)；如何知道病人既往該醫(yī)生的職位，崗位責(zé)；如何知道病人既往用藥情況；是否對(duì)病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄用藥情況；是否對(duì)病人進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，有記錄嗎；在哪取藥、在哪采血。嗎；在哪取藥、在哪采血。 （4 4）跟隨患者到采血室。）跟隨患者到采血室。 查看護(hù)士核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、選擇抽血管、采血查看護(hù)士核對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、選擇抽血管、采血和送檢過(guò)程。提問護(hù)士：如何確定這個(gè)病人做的和送檢過(guò)程。提問護(hù)士：如何確定這個(gè)病人做的檢驗(yàn)項(xiàng)目是正確

52、的，采血室護(hù)士能否查看該患者檢驗(yàn)項(xiàng)目是正確的，采血室護(hù)士能否查看該患者病歷信息，如何保證不交叉感染，發(fā)生針刺傷后病歷信息，如何保證不交叉感染，發(fā)生針刺傷后怎么辦。怎么辦。 （5 5）跟隨患者到門診藥房，查看取藥過(guò)程。）跟隨患者到門診藥房，查看取藥過(guò)程。提問藥劑師：提問藥劑師： 如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰(shuí)負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)誰(shuí)負(fù)責(zé)配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關(guān)于配伍禁忌的信息；該患者發(fā)的藥品是于配伍禁忌的信息；該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；如何知道病否在本醫(yī)院的藥品目錄上；如何知道病人在重復(fù)用藥等。人在重復(fù)用藥等。 CCU個(gè)案追蹤過(guò)

53、程 （1）到CCU護(hù)理站。與護(hù)士長(zhǎng)交流，詢問科室基本情況。如：多少?gòu)埐〈?，收治什么樣的病人，多少醫(yī)生，多少護(hù)理人員，收治標(biāo)準(zhǔn)（要求看文件），病人在什么情況下可以轉(zhuǎn)出CCU，誰(shuí)將病人收治到CCU，病人到CCU后是由誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治，CCU醫(yī)生的資質(zhì)。然后，選擇1名新入院患者。 （2）到患者床旁。先與患者交談，簡(jiǎn)單詢問患者姓名、為何住院，住院時(shí)就診情況，診斷；了解住院時(shí)護(hù)士為患者做了那些什么，介紹了什么；患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)工滿意與否等。 然后， 查看患者病歷。包括：醫(yī)療和護(hù)理評(píng)估記錄（記錄的時(shí)間）、體格檢查 內(nèi)容（要求提供護(hù)士體格檢查相關(guān)規(guī)定）、查看危重病人護(hù)理記錄單； 查看護(hù)理評(píng)估單、功能評(píng)

54、估和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估單（要求提供疼痛評(píng)估相關(guān)文件），問：什么情況下營(yíng)養(yǎng)師來(lái)看病人；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)師是如何配合的；什么時(shí)候制定出院計(jì)劃，病人入院護(hù)理評(píng)估時(shí)，是否有出院計(jì)劃； 先提問護(hù)士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑的執(zhí)行情況。問：護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，有哪些責(zé)任，有哪些預(yù)防差錯(cuò)的具體措施； 查看呼吸機(jī)使用情況（要求提供使用呼吸機(jī)相關(guān)文件）； 查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質(zhì)，誰(shuí)負(fù)責(zé)稀釋藥液； 提問護(hù)士，哪些化驗(yàn)結(jié)果 返回，化驗(yàn)結(jié)果有哪些異常，醫(yī)生有無(wú)修改醫(yī)囑，而后詢問護(hù)士，如果化驗(yàn)結(jié)果異常有危及生命風(fēng)險(xiǎn)，如何處理，怎樣知道該危急值已經(jīng)通知醫(yī)生，而后，查看科

55、室臨床危機(jī)值記錄； 查看護(hù)工（護(hù)理員）工作，問護(hù)工職責(zé)，經(jīng)過(guò)哪些培訓(xùn)，需提供記錄； 查看患者住院時(shí)的知情同意書，提問護(hù)士：患者權(quán)益有哪些具體內(nèi)容、住院須知內(nèi)容。 （3）CCU治療室。 查看藥柜是否上鎖，查看氯化鉀存放的位置。詢問護(hù)士，在哪配制藥液，是藥師還是護(hù)士配液，如何核對(duì)，是否曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)給藥錯(cuò)誤，如何上報(bào)和管理，提供相關(guān)文件和記錄；問CCU是否有藥師，藥師是否常規(guī)審查醫(yī)師醫(yī)囑的準(zhǔn)確情況； 查看冰箱，拿出一個(gè)藥品，查看藥品的有效期?？幢錅囟缺O(jiān)控表，問其含義是什么； 打開搶救車，搶救車內(nèi)的藥品多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次，使用后由誰(shuí)補(bǔ)充，是護(hù)士還是藥師，是否檢查藥的效期，如何保證搶救車完好狀態(tài)； 檢查除

56、顫器狀態(tài)。請(qǐng)護(hù)士親自操作檢查除顫器的過(guò)程，每次檢查后，機(jī)器生成的記錄單保存在哪里，多久檢查一次除顫器。 4）CCU庫(kù)房。入門后，他首先檢查庫(kù)房的噴水頭是否被遮擋；詢問儀器誰(shuí)來(lái)維修，如果出現(xiàn)故障怎樣處理，要求提供維修保養(yǎng)記錄。訪談人員訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn), 管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室供應(yīng)室評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員訪談人員：護(hù)士評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士

57、長(zhǎng)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診門診或急診入院入院評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室手術(shù)室評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)審者評(píng)審者病區(qū)病區(qū)治療室治療室污物間污物間護(hù)

58、士站及走廊護(hù)士站及走廊急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU75 1、 正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目2 、檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫規(guī)范、檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫規(guī)范 針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目告針對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目告知病人標(biāo)本留取前的知病人標(biāo)本留取前的準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備工作： 如空腹持續(xù)時(shí)間、如空腹持續(xù)時(shí)間、精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、生精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)、生理性波動(dòng)、藥物等因理性波動(dòng)、藥物等因素對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響。素對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響。 1、身份核對(duì)、身份核對(duì)2、護(hù)士采血過(guò)程中操、護(hù)士采血過(guò)程中操作錯(cuò)誤可引起溶血、凝作錯(cuò)誤可引起溶血、凝血血3、可根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選、可根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇相應(yīng)的試管擇相應(yīng)的試管 標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)由服務(wù)標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)由服務(wù)中心人員完成中心人員完成1、出現(xiàn)延時(shí)送檢、隨意搖、出現(xiàn)延時(shí)送檢、隨意搖晃標(biāo)本、丟棄標(biāo)本等現(xiàn)象晃標(biāo)本、丟棄標(biāo)本等現(xiàn)象2、在標(biāo)本送檢過(guò)程中應(yīng)采、在標(biāo)本送檢過(guò)程中應(yīng)采取戴口罩、手套等隔離措取戴口罩、手套等隔離措施，使用施，使用“生物危害生物危害”字樣字樣的密封提籃，防止標(biāo)本泄的密封提籃，防止標(biāo)本泄露引起的生物危害。露引起的生物危害。系統(tǒng)追蹤法案例系統(tǒng)追蹤法案例（分析前質(zhì)量控制分析前質(zhì)量控制） 跌倒： 醫(yī)院硬件配備； 護(hù)理人員宣教； 高危跌