休克的救護(hù)流程

1、編輯ppt休休 克克 的的 救救 護(hù)護(hù) 流流 程程編輯ppt概概 念念 休克是由多種致病因素引起的以循環(huán)障礙為主休克是由多種致病因素引起的以循環(huán)障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于循環(huán)障礙，導(dǎo)要特征的急性循環(huán)功能衰竭。由于循環(huán)障礙，導(dǎo)致維持生命的重要器官致維持生命的重要器官/組織的血液灌注不足，從組織的血液灌注不足，從而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，稱為休克而在臨床上出現(xiàn)一系列的癥狀和體征，稱為休克。編輯ppt休休 克克分分 類類NO.NO.5 5/ /神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 NO.NO.4 4/ /過敏性休克過敏性休克 NO.NO.3 3/ /心源性休克心源性休克 /NO./NO.2 2感

2、染性休克感染性休克NO.1/低血容量休克低血容量休克失血性失血性/燒傷性燒傷性/創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克編輯ppt神志煩躁，表情淡漠，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕神志煩躁，表情淡漠，面色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，呼吸急促，血壓下降，尿量減少冷，脈搏細(xì)速，呼吸急促，血壓下降，尿量減少以及酸中毒和電解質(zhì)紊亂等以及酸中毒和電解質(zhì)紊亂等，一經(jīng)確認(rèn)，立即采，一經(jīng)確認(rèn)，立即采取有效措施積極救治。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，取有效措施積極救治。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)；糾正代謝紊亂；維護(hù)重要臟器功能改善微循環(huán)；糾正代謝紊亂；維護(hù)重要臟器功能；進(jìn)行對因治療并根據(jù)病情變化做相應(yīng)處理。；進(jìn)行對因治療并根據(jù)病情變化做

3、相應(yīng)處理。休克典型的休克典型的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：編輯ppt 休休 克克 的的 分分 類類根據(jù)病程發(fā)展分為兩個(gè)階段：休克代償期和休克抑制期根據(jù)病程發(fā)展分為兩個(gè)階段：休克代償期和休克抑制期（一）休克代償期（一）休克代償期-休克早期：由于機(jī)體對有效循環(huán)血容量的減少早期有相應(yīng)的休克早期：由于機(jī)體對有效循環(huán)血容量的減少早期有相應(yīng)的代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感代償能力，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感-腎上腺軸興奮。腎上腺軸興奮。 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為： 1.神志清楚，精神緊張伴有輕度興奮或煩躁不安；神志清楚，精神緊張伴有輕度興奮或煩躁不安； 2.口渴，面色蒼白，四肢濕冷，口唇或四肢末梢

4、輕度發(fā)紺；口渴，面色蒼白，四肢濕冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺； 3.血壓正常，脈搏快血壓正常，脈搏快弱，脈壓差較小。弱，脈壓差較小。 4.呼吸深而快；尿量較少；呼吸深而快；尿量較少； 5.眼底動(dòng)脈痙攣。此時(shí)，如處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可較快得到糾正。否則，病眼底動(dòng)脈痙攣。此時(shí)，如處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可較快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入休克抑制期。情繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入休克抑制期。編輯ppt（二）休克抑制期（二）休克抑制期-休克期休克期 臨床表現(xiàn)為：臨床表現(xiàn)為：. 1.神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷；神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷； 2.全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，紫斑出現(xiàn)，四肢冰冷

5、，冷汗淋漓；全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，紫斑出現(xiàn)，四肢冰冷，冷汗淋漓； 3.體溫不升；體溫不升； 4.脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到；脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到； 5.尿量減少甚至無尿；尿量減少甚至無尿； 6.呼吸衰竭；呼吸衰竭； 7.全身有出血傾向；全身有出血傾向； 8.視網(wǎng)膜出血或水腫。若皮膚，粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已視網(wǎng)膜出血或水腫。若皮膚，粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展致彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難發(fā)展致彌散性血管內(nèi)凝血階段。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難脈速脈速煩躁煩躁發(fā)紺，一發(fā)紺，一般的吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考慮并發(fā)呼吸窘迫綜合癥。般的吸氧而不能改善呼吸狀態(tài)，應(yīng)考

6、慮并發(fā)呼吸窘迫綜合癥。 編輯ppt休休 克克 類類 型型 的的 判判 斷：斷：1. 低血容量性休克低血容量性休克 中心靜脈壓降低。中心靜脈壓降低。 有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考有暈厥史且血紅蛋白進(jìn)行性下降應(yīng)考慮失血性休克；有明確嘔吐，腹瀉史，失液量大或有急腹癥合并休克者應(yīng)考慮失血性休克；有明確嘔吐，腹瀉史，失液量大或有急腹癥合并休克者應(yīng)考慮低血容量性休克。慮低血容量性休克。2. 心源性休克心源性休克 中心靜脈壓升高中心靜脈壓升高 。存在各種心臟病，有勁靜脈怒張，心音。存在各種心臟病，有勁靜脈怒張，心音低，肝腫大，或心電圖，超聲波及低，肝腫大，或心電圖，超聲波及X線檢查有相應(yīng)改變者，應(yīng)考慮心

7、源性休克線檢查有相應(yīng)改變者，應(yīng)考慮心源性休克。3 . 感染性休克感染性休克 中心靜脈壓可高可低。有感染史或感染病灶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中心靜脈壓可高可低。有感染史或感染病灶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞常增多或出現(xiàn)中毒性顆粒。中性粒細(xì)胞常增多或出現(xiàn)中毒性顆粒。4. 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 中心靜脈壓可正常。常因劇痛，麻醉引起，又無其他原因中心靜脈壓可正常。常因劇痛，麻醉引起，又無其他原因可解釋者。可解釋者。5. 過敏性休克過敏性休克 中心靜脈壓可正常。中心靜脈壓可正常。 有接觸過敏藥物或其他過敏物質(zhì)的病有接觸過敏藥物或其他過敏物質(zhì)的病史及過敏表現(xiàn)。史及過敏表現(xiàn)。編輯ppt 急救護(hù)理措施急救護(hù)理措施: 1

8、.迅速對傷者做出初步的傷情估計(jì)，通知醫(yī)生。迅速對傷者做出初步的傷情估計(jì)，通知醫(yī)生。 2體位體位 就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng)，安置患者于休克臥位。保持呼就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng)，安置患者于休克臥位。保持呼吸道通暢吸道通暢 ，頭偏向一側(cè)，迅速處理呼吸道阻塞，取出口腔內(nèi)義齒，頭偏向一側(cè)，迅速處理呼吸道阻塞，取出口腔內(nèi)義齒、血塊等異物，及時(shí)吸痰。對神志不清者要防止舌后墜窒息情況，、血塊等異物，及時(shí)吸痰。對神志不清者要防止舌后墜窒息情況，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。 3.氧氣吸入氧氣吸入 高濃度給氧，氧流量高濃度給氧，氧流量6-8L/min，缺氧嚴(yán)重者，可通過，缺氧嚴(yán)重者，可通過面

9、罩給氧或人工輔助呼吸。吸氧可保證全身各臟器有足夠的氧供，面罩給氧或人工輔助呼吸。吸氧可保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細(xì)胞缺氧，維持各臟器功能。糾正組織細(xì)胞缺氧，維持各臟器功能。編輯ppt4.立即止血，對失血性休克病人，及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出立即止血，對失血性休克病人，及時(shí)有效的控制活動(dòng)性出血，外出血可采用局部加壓包扎，大血管臨時(shí)結(jié)扎，應(yīng)用止血，外出血可采用局部加壓包扎，大血管臨時(shí)結(jié)扎，應(yīng)用止血帶和手術(shù)清創(chuàng)等方法止血，臟器破裂出血，應(yīng)快速做好手血帶和手術(shù)清創(chuàng)等方法止血，臟器破裂出血，應(yīng)快速做好手術(shù)前準(zhǔn)備，在搶救休克的同時(shí)手術(shù)止血。術(shù)前準(zhǔn)備，在搶救休克的同時(shí)手術(shù)止血。5.快速建立兩條或兩條以

10、上靜脈通道快速建立兩條或兩條以上靜脈通道 及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量量 ，一條選擇大靜脈快速輸液監(jiān)測中心靜脈壓，另一條選表，一條選擇大靜脈快速輸液監(jiān)測中心靜脈壓，另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。過敏性休克立即停用藥物，清除過敏原，遵醫(yī)囑。的藥物。過敏性休克立即停用藥物，清除過敏原，遵醫(yī)囑。立即皮下注射腎上腺素立即皮下注射腎上腺素1毫克。毫克。編輯ppt6.藥物使用藥物使用 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，有創(chuàng)傷或劇烈疼痛時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡予鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡5-10m

11、g肌肉注射或靜脈注射，有嚴(yán)重顱肌肉注射或靜脈注射，有嚴(yán)重顱腦外傷，呼吸困難，急腹癥病人診斷未明確者禁用，強(qiáng)心腦外傷，呼吸困難，急腹癥病人診斷未明確者禁用，強(qiáng)心藥，血管活性藥物，抗生素等，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以保藥，血管活性藥物，抗生素等，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，以保證用藥準(zhǔn)確無誤；均勻地滴注血管活性藥物，以維持血壓證用藥準(zhǔn)確無誤；均勻地滴注血管活性藥物，以維持血壓的穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降；擴(kuò)血管的穩(wěn)定，禁忌滴速時(shí)快時(shí)慢，以致血壓驟升驟降；擴(kuò)血管藥物必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降；若藥物必須在血容量充足的前提下應(yīng)用，以防血壓驟降；若患者四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血

12、管收縮劑患者四肢厥冷、脈細(xì)弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎衰竭；嚴(yán)防血管收縮劑外滲，導(dǎo)來升壓，以防引起急性腎衰竭；嚴(yán)防血管收縮劑外滲，導(dǎo)致組織壞死。致組織壞死。 編輯ppt7.注意保暖注意保暖 如蓋被、低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫，以如蓋被、低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫，以免燙傷或使皮膚血管擴(kuò)張加重休克免燙傷或使皮膚血管擴(kuò)張加重休克.8及時(shí)收集血，尿，痰，膿，腦脊液等標(biāo)本送檢及時(shí)收集血，尿，痰，膿，腦脊液等標(biāo)本送檢.9.監(jiān)測肝腎功能監(jiān)測肝腎功能.編輯ppt 10.密切觀察病人生命體征變化密切觀察病人生命體征變化 (1)意識表情意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況

13、。觀察患者是否有：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況。觀察患者是否有神志淡漠、煩躁等。若患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治神志淡漠、煩躁等。若患者由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。 (2)皮膚色澤和肢端溫度皮膚色澤和肢端溫度：反映體表灌注的情況，若皮膚蒼白濕冷，提：反映體表灌注的情況，若皮膚蒼白濕冷，提示病情加重；若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和淤斑，提示進(jìn)入示病情加重；若皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和淤斑，提示進(jìn)入DIC【彌漫性血管凝彌漫性血管凝血血】階段階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥，表示休克好轉(zhuǎn)。；若四肢溫暖、紅潤、干燥，表示休克好轉(zhuǎn)。 (3)脈搏脈搏

14、：注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。若脈律加速且細(xì)弱，為病情：注意脈搏的速率、節(jié)律和強(qiáng)度。若脈律加速且細(xì)弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈律轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈律轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。 (4)血壓與脈壓差血壓與脈壓差：血壓下降，脈壓差減小，提示病情嚴(yán)重；血壓回升：血壓下降，脈壓差減小，提示病情嚴(yán)重；血壓回升或血壓雖低但脈搏有力，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)?；蜓獕弘m低但脈搏有力，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。 編輯ppt (5)呼吸呼吸：觀察呼吸的次數(shù)，有無節(jié)律的變化，呼吸增速、變淺、不：觀察呼吸的次數(shù)，有無節(jié)律的變化，呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸

15、增至規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至30次次/min以上或降至以上或降至8次次/min以下，是以下，是病情危重的表現(xiàn)。病情危重的表現(xiàn)。 (6)尿量觀察尿量觀察：當(dāng)休克患者血壓下降時(shí)，可引起腎動(dòng)脈血壓下降而直：當(dāng)休克患者血壓下降時(shí)，可引起腎動(dòng)脈血壓下降而直接影響腎的血液灌注，發(fā)生急性腎衰竭。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿接影響腎的血液灌注，發(fā)生急性腎衰竭。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量的變化量的變化，若每小時(shí)尿量少于，若每小時(shí)尿量少于30ml提示循環(huán)血量不足，而腎功能并未提示循環(huán)血量不足，而腎功能并未受到損害，應(yīng)加快輸液速度；若每小時(shí)尿量大于受到損害，應(yīng)加快輸液速度；若每小時(shí)尿量大于30ml，提示休克好轉(zhuǎn)，提

16、示休克好轉(zhuǎn)。 (7)中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)：反映出患者的血容量、心功能和血管張力的綜反映出患者的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，合狀況。若血壓降低，CVP小于小于5cmH2O(0.49kPa)，表示血容量不足；，表示血容量不足；CVP大于大于15cmH2O(1.47kPa)，則提示心功能不全；，則提示心功能不全；CVP大于大于20cmH2O(1.96kPa)，提示有充血性心力衰竭。，提示有充血性心力衰竭。 (8)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯菏桥袛喾喂δ艿幕局笜?biāo)。嚴(yán)密觀察是否有血氧：是判斷肺功能的基本指標(biāo)。嚴(yán)密觀察是否有血氧分壓下降或二氧化碳分壓升高，警惕分壓下降或二氧化

17、碳分壓升高，警惕ARDS的發(fā)生。的發(fā)生。 編輯ppt11.做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及專業(yè)護(hù)理做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及專業(yè)護(hù)理.編輯ppt休休 克克 病病 人人 的的 基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 護(hù)護(hù) 理理1.病房病房 將病人安置在搶救室或單間病房，保持通風(fēng)良好，空氣將病人安置在搶救室或單間病房，保持通風(fēng)良好，空氣新鮮，室溫新鮮，室溫22度度-28度，濕度度，濕度70%，定時(shí)室內(nèi)消毒，減少探視，定時(shí)室內(nèi)消毒，減少探視，避免院內(nèi)感染。避免院內(nèi)感染。2.護(hù)理護(hù)理 設(shè)專人護(hù)理，保持室內(nèi)安靜，建立危重癥特別護(hù)理記錄設(shè)專人護(hù)理，保持室內(nèi)安靜，建立危重癥特別護(hù)理記錄，認(rèn)真觀察并記錄病情變化及用藥情況。對譫妄，煩躁，意

18、識，認(rèn)真觀察并記錄病情變化及用藥情況。對譫妄，煩躁，意識障礙的病人，應(yīng)給予適當(dāng)約束加用床檔，以防墜床發(fā)生意外。障礙的病人，應(yīng)給予適當(dāng)約束加用床檔，以防墜床發(fā)生意外。3.體位體位 宜采取平臥位或中凹臥位，即頭胸部與下肢均抬高宜采取平臥位或中凹臥位，即頭胸部與下肢均抬高30，抬高頭胸部有利于膈肌活動(dòng)，增加肺活量，使呼吸運(yùn)動(dòng)更接，抬高頭胸部有利于膈肌活動(dòng)，增加肺活量，使呼吸運(yùn)動(dòng)更接近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加靜脈回心血量，從而增加近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加靜脈回心血量，從而增加循環(huán)血容量。保證重要器官的血液供應(yīng)。循環(huán)血容量。保證重要器官的血液供應(yīng)。編輯ppt4.保暖保暖 如蓋被如蓋被5.氧

19、療氧療 休克病人均有不同程度的缺氧，應(yīng)盡早給予氧療，一般休克病人均有不同程度的缺氧，應(yīng)盡早給予氧療，一般可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6L/min。6.輸液輸液 輸液速度應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，一般成人輸液速度應(yīng)根據(jù)病情靈活掌握，一般成人60-80滴滴/分為分為宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜過快，避免發(fā)生急性肺宜，老年人或有心肺疾病患者速度不宜過快，避免發(fā)生急性肺水腫。水腫。7.記出入量記出入量 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液體量，放置導(dǎo)尿管。小時(shí)出入液體量，放置導(dǎo)尿管。編輯ppt心心 理理 護(hù)護(hù) 理理 休克病人的意識是清醒的，對突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理效

20、應(yīng)，如害怕、休克病人的意識是清醒的，對突然的病情變化產(chǎn)生不同的心理效應(yīng)，如害怕、 恐懼、焦慮等，這些反應(yīng)與休克之間會形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)?？謶?、焦慮等，這些反應(yīng)與休克之間會形成負(fù)反饋的惡性循環(huán)。 護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z言來安慰病人，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定病人情護(hù)士要選擇適當(dāng)?shù)恼Z言來安慰病人，耐心解釋有關(guān)病情變化，以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中，說話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而緒，減輕病人痛苦。護(hù)士在實(shí)施搶救中，說話要細(xì)聲而謹(jǐn)慎，舉止要輕巧而文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序，以影響病人心理，使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。文雅，工作要穩(wěn)重而有秩序，以影響病人心理，使其鎮(zhèn)定并增強(qiáng)信心。 做好病人親友或陪伴人員的安慰工作，勸導(dǎo)他們不要在病人面前表現(xiàn)出情緒做好病人親友或陪伴人員的安慰工作，勸導(dǎo)他們不要在病人面前表現(xiàn)出情緒波動(dòng)而干擾病人心緒的寧靜。并指