呼吸重癥監(jiān)護(hù)和治療學(xué)－營養(yǎng)支持

1、呼吸重癥監(jiān)護(hù)和治療學(xué)營養(yǎng)支持本世紀(jì)80年代以來，營養(yǎng)不良作為呼吸衰竭患者常見的并發(fā)癥，正受到越來越多的關(guān)注。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，大約20-70%的慢性和急性加重期呼吸衰竭患者合并營養(yǎng)不良，各種類型的機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在50以上。營養(yǎng)不良對COPD呼吸衰竭患者產(chǎn)生有害影響。在需要機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者中，營養(yǎng)不良組的死亡率顯著高于營養(yǎng)良好組。營養(yǎng)干預(yù)治療可改善患者的營養(yǎng)狀況，從而使呼吸衰竭患者的病程縮短，死亡率下降，預(yù)后改善。呼吸衰竭和機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不良的原因目前尚不十分明確，一般認(rèn)為與能量供求失衡以及應(yīng)激狀態(tài)下高分解代謝有關(guān)。一方面呼吸衰竭患者能量供應(yīng)減少。引起能量供應(yīng)減少的主要原因?yàn)槲?/p>

2、腸道障礙引起的飲食攝入減少和消化吸收不良，以及循環(huán)障礙引起的供給呼吸肌及重要臟器的氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的減少。1、胃腸道功能障礙：呼吸衰竭患者由于呼吸困難，貧血，進(jìn)食過程中血氧飽和度降低，氣管內(nèi)留置導(dǎo)管或氣管切開妨礙患者的正常進(jìn)食，以及肺部反復(fù)感染，長期使用藥物，咀嚼功能受損，購物無能，疾病引起的抑郁等原因，造成飲食攝入不足。特別是當(dāng)患者合并肺心病右心功能不全、上消化道出血時(shí)，胃腸道淤血，水腫，出血等常導(dǎo)致食物攝入，消化及吸收功能障礙。2、循環(huán)功能障礙：呼吸衰竭患者由于肺毛細(xì)血管床面積減少，肺動(dòng)脈痙攣引起肺動(dòng)脈高壓以及需要機(jī)械通氣等原因，使心輸出量減少，導(dǎo)致供給呼吸肌及重要臟器的氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)減

3、少。另一方面能量消耗增加。目前普遍認(rèn)為呼吸衰竭患者靜息能量消耗(REE)增加。中山醫(yī)院呼吸科測定21例中重度營養(yǎng)不良COPD呼吸衰竭患者REE較預(yù)計(jì)值增加約45。而正常人在饑餓狀態(tài)或體重下降時(shí)，REE常降低。引起呼吸衰竭患者能量消耗增加的主要原因?yàn)椋?、呼吸負(fù)荷增加引起的呼吸功增加。呼吸衰竭患者由于氣道痙攣，氣道阻力增高；或肺過度充氣、肺水腫引起胸肺順應(yīng)性降低，肺彈性阻力增加；或機(jī)械通氣時(shí)人機(jī)對抗等原因造成呼吸負(fù)荷加重，呼吸功增加，REE隨之增加。2、呼吸肌作功效率下降。肺氣腫患者肺容量增大使膈肌下移，膈肌收縮效率降低，呼吸肌作功效率下降。3、營養(yǎng)支持不當(dāng)。對于呼吸功能低下的呼吸衰竭患者，供給

4、過量的碳水化合物，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)生增多，呼吸功及氧耗顯著增加。4、茶堿、2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素和吸煙等引起交感神經(jīng)興奮，也可引起REE增高。再者，呼吸衰竭急性加重期需機(jī)械通氣時(shí)，由于感染、發(fā)熱、低氧血癥、興奮、躁動(dòng)以及與呼吸機(jī)抵抗等因素，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。此時(shí)交感興奮，兒茶酚胺（腎上腺素，去甲腎上腺素），胰高血糖素，糖皮質(zhì)激素，促生長激素等促分解激素分泌增加。胰島素分泌水平和利用率下降，引起高分解代謝。另一方面，機(jī)體內(nèi)的能量代謝主要以有氧氧化為主，缺氧使有氧氧化削弱，無氧酵解增強(qiáng)，消耗相同營養(yǎng)物質(zhì)產(chǎn)生ATP量減少，對能量物質(zhì)利用率下降。此時(shí)如能量供應(yīng)不足，糖原消耗，糖異生增加，脂肪動(dòng)員和水解

5、，蛋白質(zhì)大量分解，最終導(dǎo)致體重下降，血白蛋白降低。營養(yǎng)不良對呼吸衰竭和機(jī)械通氣患者產(chǎn)生有害影響，主要表現(xiàn)為：1、呼吸肌功能受損。營養(yǎng)不良時(shí)，呼吸肌能量物質(zhì)ATP和磷酸肌酸(Pcr)含量減少，糖原消耗，糖異生增加，肌肉蛋白質(zhì)分解，肌肉消耗。隨著體重的下降，呼吸肌重量也隨之減少。Arora等通過病理檢查發(fā)現(xiàn)體重減少到正常人的70%時(shí)，橫膈肌肉重量減少43%，橫膈的厚度和肌纖維長度減少最為明顯。隨著呼吸肌厚度變薄，肌纖維長度縮短以及ATP和磷酸肌酸的減少，呼吸肌力量和耐力下降。機(jī)械通氣患者易對呼吸機(jī)依賴，造成脫機(jī)困難。2、營養(yǎng)不良時(shí)，肺內(nèi)卵磷脂的含量減少，加上蛋白質(zhì)缺乏，使表面活性物質(zhì)生成減少。表面

6、活性物質(zhì)缺乏易致肺泡萎陷，造成肺內(nèi)氣體分布不均，通氣血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性降低，呼吸功增加。3、呼吸中樞對缺氧的敏感性降低，呼吸驅(qū)動(dòng)功能受損，機(jī)械通氣患者的自主呼吸觸發(fā)敏感性降低。4、免疫功能受損。細(xì)胞免疫功能受損最為明顯，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞總數(shù)減少，T淋巴細(xì)胞亞群CD3和CD4降低，CD8升高，CD4/CD8降低。對體液免疫的影響報(bào)道不一致，一些研究表明營養(yǎng)不良使患者對抗原刺激引起的免疫球蛋白更新量減少，免疫球蛋白，特別是呼吸道內(nèi)分泌型IgA功能受損。但多數(shù)認(rèn)為營養(yǎng)不良對體液免疫功能的損害較細(xì)胞免疫為輕。5、肺水腫。營養(yǎng)不良患者血清白蛋白降低引起血漿膠體滲透壓下降，易引起肺水腫。6、呼吸道內(nèi)皮

7、修復(fù)功能受損。使長期氣管插管的患者易并發(fā)喉、氣管粘膜潰瘍及出血。影響肺組織修復(fù)，加重感染造成的肺泡結(jié)構(gòu)破壞，促進(jìn)肺氣腫發(fā)生發(fā)展。第一節(jié) 營養(yǎng)監(jiān)測為預(yù)防呼吸衰竭患者營養(yǎng)不良，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良并進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，對機(jī)械通氣患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況監(jiān)測很重要。呼吸衰竭患者營養(yǎng)狀況監(jiān)測的常用指標(biāo)有：1、與營養(yǎng)有關(guān)的病史：食欲，經(jīng)濟(jì)收入，購買能力，食物的準(zhǔn)備，家庭的支持，體重變化， 影響飲食和營養(yǎng)的慢性病等。2、膳食調(diào)查：常采用3天記錄加詢問法，記錄3天的食物種類和量，采用特定的電腦軟件計(jì)算攝入的熱能和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例以及各種維生素、微量元素量，并與推薦攝入量進(jìn)行比較。3、體重（BW）、體重/理想體重百分比（IB

8、W）和體重身高指數(shù)（BMI）：體重測量方法簡便，IBW糾正了年齡、性別、身高對體重的影響，且與身體構(gòu)成、人體測量指標(biāo)密切相關(guān)，是臨床最常用的營養(yǎng)評價(jià)參數(shù)。一般認(rèn)為，當(dāng)IBW小于90時(shí)患者存在營養(yǎng)不良。但COPD多見于老年人，目前應(yīng)用的適合老年人群的理想體重參考標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏65歲以上老年*威性的IBW計(jì)算公式，影響了IBW的準(zhǔn)確性。 BMI 100 × BW（Kg）/ 身高2（CM），也與人體測量指標(biāo)相關(guān)且不需計(jì)算理想體重，可用于評價(jià)營養(yǎng)狀況。正常值2070，營養(yǎng)不良時(shí)低于20。由于體重是肌肉、脂肪、水分和骨骼等不同組織重量的總和，易受多種因素如體液潴留的影響，一般不作為單獨(dú)的營養(yǎng)參

9、數(shù)，只有當(dāng)體重與預(yù)后或營養(yǎng)支持后反應(yīng)相聯(lián)系時(shí)，體重變化才有意義。4、人體測量：人體測量簡單易行，裝置價(jià)廉，能重復(fù)測量。主要有三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂肌圍（MAMC），測定方法：取非優(yōu)勢側(cè)上臂肩峰和尺骨鷹嘴的中點(diǎn)，用手指捏起3cm長的皮膚，用皮脂測量儀測定皮脂厚度即為TSF。同一部位以皮尺環(huán)繞上臂測量周徑MAC，MAMCMAC0.314×TSF。TSF同體脂有關(guān)，可反映皮下脂肪與總體脂肪的關(guān)系。MAMC主要反映骨骼肌肌群含量。若存在體液潴留，可影響人體測量結(jié)果。5、身體構(gòu)成：人體成分與營養(yǎng)狀況間存在密切的關(guān)系，測量身體構(gòu)成能分別評價(jià)體重的各個(gè)組成部分（脂肪、水分、骨骼和肌肉），較

10、體重和人體測量更能精確反映患者的營養(yǎng)狀況，但由于缺乏正常標(biāo)準(zhǔn)，臨床推廣受到限制。常用的方法有：生物電阻抗法（BIM），雙重能量X線比色法（DXA）和雙光子吸收比色法（DPA）. 生物電阻抗法可測體脂和無脂群（Fat free mass FAM）。Shools等用BIM法測定身體構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)TSF與體脂顯著相關(guān)，TSF高估FFM而低估體脂，F(xiàn)FM較TSF不受年齡影響。DXA能區(qū)分骨礦物質(zhì)、瘦體組織（lean body mass LBM）和脂肪。6、血清內(nèi)臟蛋白：包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAlb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）和視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）。它們均由肝臟分泌，半衰期分別為20天、8.5天、

11、1.9天和12小時(shí)。測定內(nèi)臟蛋白有助于判斷是否出現(xiàn)分解代謝亢進(jìn)，是否存在蛋白質(zhì)能量型營養(yǎng)不良，也可作為觀察營養(yǎng)支持療效的重要指標(biāo)。其中白蛋白最常用，但半衰期較長，只有蛋白質(zhì)攝入明顯不足或營養(yǎng)不良持續(xù)較長時(shí)間后，血清白蛋白才會(huì)下降。因此血清白蛋白雖與機(jī)體的營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，但不能及時(shí)地反映營養(yǎng)不良。前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白半衰期較短，能較及時(shí)地反映營養(yǎng)不良。血清內(nèi)臟蛋白受營養(yǎng)狀況以外諸因素如肝腎功能，感染或低氧血癥等的影響，營養(yǎng)評價(jià)作用受到一定限制。7、肌代謝指標(biāo)：包括肌酐身高指數(shù)（CHI）和尿甲基組氨酸（3MH）。CHI等于患者無氮膳食后24小時(shí)每公斤排出的肌酐量比上相同身高正常人2

12、4小時(shí)預(yù)計(jì)排出的肌酐量（mg），即CHI100×實(shí)際尿肌酐/標(biāo)準(zhǔn)尿肌酐。平均24小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)尿肌酐男性為23mg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，女性為18mg/kg標(biāo)準(zhǔn)體重。CHI反映總體肌肉分解。正常人CHI約為109，6080中度缺乏，若低于60，則表明有肯定的蛋白質(zhì)缺乏，骨骼肌處于重度營養(yǎng)不良狀態(tài)。3MH來源于肌纖蛋白和肌漿球蛋白，經(jīng)組氨酸特殊代謝產(chǎn)物甲基化而成，能反映機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)分解代謝狀況，與FFM相關(guān)。故3MH可作為較理想的反映瘦體組織的測量指標(biāo)。但因肌酐和3MH排泄量受到飲食的嚴(yán)重影響，故臨床應(yīng)用受到一定限制。8、血漿游離氨基酸（PFAA）：血漿游離氨基酸雖存在年齡和性別的差異，但個(gè)體間

13、差異甚微，是較穩(wěn)定的評價(jià)指標(biāo)。PFAA測定是比內(nèi)臟蛋白，CHI等更敏感和可靠的測量手段。氨基酸譜分析表明：谷氨酰胺和丙氨酸是氨基酸代謝池內(nèi)最豐富的氨基酸，其血漿含量足以反映營養(yǎng)耗竭的程度。亮氨酸是合成代謝的重要因子，觀察COPD患者的亮氨酸血漿濃度可判斷肌蛋白的分解狀況。精氨酸具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用，感染時(shí)精氨酸血漿濃度明顯下降。支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的代謝平衡反映蛋白質(zhì)合成和分解代謝的總體情況。9、靜息能量消耗測定（REE）：測定REE可以精確估計(jì)患者靜息狀態(tài)下的能量需要。臨床上常用間接測熱法測定清晨空腹安靜狀態(tài)下（起床前未活動(dòng)時(shí)或休息30分鐘后）氧耗量(VO2)和二氧化碳產(chǎn)生量(VCO

14、2)，然后根據(jù)Weir公式計(jì)算靜息能量消耗。間接測熱法又分閉合式和開放式兩種。閉合式測定法是讓受試者呼吸密閉裝置中的氣體，由氣泵持續(xù)輸入定量氧氣，受試者呼出的二氧化碳則由裝在回路中的二氧化碳吸收劑吸收，根據(jù)實(shí)驗(yàn)前后裝置中氧的減少量及二氧化碳吸收量改變，即可計(jì)算出機(jī)體在該時(shí)間內(nèi)的氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生量。開放式測定法是機(jī)體吸入氧氣或大氣，呼出氣通過單向活瓣收集到某裝置中，然后根據(jù)裝置中氧及二氧化碳的濃度，即可計(jì)算出單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體的氧耗量及二氧化碳產(chǎn)生量。目前臨床上常采用開放式間接測熱法。下面介紹間接測熱法REE計(jì)算：VE量筒混合呼出氣量(V)/呼出該氣體所需的時(shí)間(T)VCO2FECO2×

15、;VE×STPDVO2(1-FEO2-FECO2)×FIO2/(1-FIO2)-FEO2×VE×STPDWeir公式 REE1.44×(3.941×VO21.1×VCO2)其中VCO2：二氧化碳產(chǎn)生量，VO2：氧耗量，F(xiàn)ECO2：呼出氣二氧化碳濃度，F(xiàn)EO2：呼出氣氧濃度，F(xiàn)IO2 ：吸入氣氧濃度，VE：每分鐘通氣量，STPD（當(dāng)天大氣壓室溫下水蒸汽飽和系數(shù)×0.8）× 273/(273+室溫)×760第二節(jié) 營養(yǎng)支持的配方、方法、監(jiān)測和并發(fā)癥對機(jī)械通氣患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，首先要確定患者需要供給的

16、總熱能和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例，其次要選擇恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持途徑，然后觀察療效，調(diào)整營養(yǎng)治療方案。一、呼吸衰竭患者總熱能需要量和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的比例1、熱能的需要量：人體熱能需要包括三部分，即靜息能量消耗，食物特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)能耗。熱能補(bǔ)充過多會(huì)使CO2產(chǎn)生增加，加重通氣負(fù)擔(dān)；而熱能攝入不足則不能達(dá)到理想的治療效果?？偀崮苄枰赏ㄟ^直接測熱裝置24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測獲得。但該方法費(fèi)用昂貴，裝置復(fù)雜，操作繁瑣，臨床難以實(shí)行。臨床上常通過經(jīng)驗(yàn)公式或靜息能量消耗測定，估算總熱能需要。（1）  經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法：維持治療：2535Kcal/Kg糾正營養(yǎng)不良：3545Kcal/Kg（2）公式計(jì)算法。

17、根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算靜息能量消耗REE男REE(Kcal/天)=66.423+13.7516*W(Kg)+5.0033*H(cm)-6.7550*A(year)女REE(Kcal/天)=655.0955+9.6534*W(Kg)+1.8496*H-4.6756*AW體重(Kg),H身高(cm),A年齡(year)總熱能需要REE*應(yīng)激因素*活動(dòng)程度換算因子5應(yīng)激因素：COPD1.2-1.4，嚴(yán)重感染1.30-1.55，輕度饑餓0.85-1.00 活動(dòng)程度換算因子：見表1。為滿足病人輕微活動(dòng)及配合治療的需要，臨床上常取1.20-1.25。表1 估計(jì)不同體力活動(dòng)的每日能量供應(yīng)

18、量（1960歲）活動(dòng)等級 臥床 很輕 輕 中 重 極重男 女 男 女 男 女 男 女 男 女換算因子 1.2 1.3 1.3 1.6 1.5 1.7 1.6 2.1 1.9 2.4 2.2 （3）靜息能量消耗測定估算法：盡管預(yù)計(jì)值公式已經(jīng)校正年齡、性別、身高和體重等差別，但由于肺功能損害程度不一，感染等并發(fā)癥的存在。用預(yù)計(jì)值公式推算的能量需要與患者實(shí)際代謝情況有一定差距。根據(jù)實(shí)測REE估算總熱能需要較上述二種方法更準(zhǔn)確。 總熱能REE×活動(dòng)程度換算因子（見表1）2、三大產(chǎn)能營養(yǎng)素比例呼吸商是指在代謝中產(chǎn)生的二氧化碳量和消耗的氧氣量之比。脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物的呼吸商分別為0.7,0

19、.8,1.0。故碳水化合物攝取增加，會(huì)使二氧化碳產(chǎn)生過多。葡萄糖的補(bǔ)充不能超過5mg/Kg.min。高脂營養(yǎng)可降低患者通氣負(fù)擔(dān)，脂肪中n-3不飽和脂肪酸還具有免疫調(diào)理作用，但高脂飲食可增加消化道負(fù)擔(dān)，造成消化不良。蛋白質(zhì)生理需要量3540克/日。蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)者，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，或補(bǔ)充以支鏈氨基酸為主的必需氨基酸，但氨基酸過多可刺激通氣致呼吸肌疲勞。普通人蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的供能比例為1015,10-20%和45-60%，COPD呼吸衰竭患者蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的理想供能比例為1520，3035和507。嚴(yán)重通氣障礙的患者應(yīng)以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為宜。其中蛋白質(zhì)每日

20、攝取量維持治療1.2-1.9g/Kg,糾正營養(yǎng)不良1.6-2.5g/Kg。一些氨基酸和不飽和脂肪酸具有免疫調(diào)節(jié)作用。谷氨酰胺能保護(hù)腸粘膜，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及增強(qiáng)免疫，全胃腸外營養(yǎng)時(shí)推薦使用，劑量為0.5g/Kg。精氨酸可增強(qiáng)體外細(xì)胞對有絲分裂原的反應(yīng)，使胸腺淋巴細(xì)胞和外周淋巴細(xì)胞增多。 N-3多不飽和脂肪酸能抑制巨噬細(xì)胞釋放前列腺素PGE2和細(xì)胞因子，刺激T細(xì)胞增生。富含N-3多不飽和脂肪酸的魚油和魚類食品在呼吸衰竭患者中推薦使用。小腸內(nèi)營養(yǎng)推薦使用含多肽的營養(yǎng)制劑（要素飲食），但胃內(nèi)營養(yǎng)全蛋白營養(yǎng)制劑與多肽營養(yǎng)制劑效果相似，但價(jià)格較低。3、微量元素和維生素的補(bǔ)充（見表2）表2 成人每日維生素、

21、礦物質(zhì)和微量元素維持量營養(yǎng)素 胃腸營養(yǎng) 全胃腸外營養(yǎng)維生素A 8001000 g 660 g 維生素D 5-10g 5g維生素E 8-10g 10mg維生素C 50-60mg 100mg維生素K 70-140g 0.7-2g葉酸 400g 400g煙酸 13-19mg 40mg 核黃素 1.2-1.6mg 3.6mg硫胺素 1-1.5mg 3mg維生素B6 1.8-2.2mg 4mg維生素B12 3g 5g泛酸 4.7mg 15mg生物素 100-200g 60g鉀 1875-5625mg 60-100mEq鈉 1100-3300mg 60-100mEq氯 1700-5100mg -氟 1.5

22、-4mg -鈣 800-1200mg 600mg磷 800-1200mg 600mg鎂 300-400mg 10-20mEq鐵 10-18mg 1-7mg鋅 15mg 2.5-4mg碘 150g 70-140g銅 2.3mg 0.5-1.5mg錳 2.5-5mg 0.15-0.8mg鉻 0.05-0.2mg 10-15mg 硒 0.05-0.2mg 40-120g鉬 0.15-0.5mg 20-30g其中磷、鈣、鎂對維持適當(dāng)?shù)?,3-DPG水平和呼吸肌收縮很重要，要注意補(bǔ)充。二、  營養(yǎng)支持途徑和方法營養(yǎng)支持的途徑包括胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)即全胃腸外營養(yǎng)以及胃腸營養(yǎng)與胃腸外營養(yǎng)

23、相聯(lián)合。胃腸營養(yǎng)可通過口服、鼻胃插管、小腸置管或胃腸道造瘺給予。臨床上常選擇較易被患者接受的鼻胃插管。小腸營養(yǎng)可減少胃腸道細(xì)菌移行引起的肺炎，推薦使用。全胃腸外營養(yǎng)可根據(jù)營養(yǎng)液的劑型、成分、滲透濃度以及外周靜脈情況選擇外周靜脈營養(yǎng)或深靜脈營養(yǎng)。最近的循征醫(yī)學(xué)資料顯示胃腸功能正常的危重患者優(yōu)先考慮胃腸營養(yǎng)，因胃腸營養(yǎng)療效確切且方便易行，費(fèi)用較低，又符合生理，并可避免靜脈營養(yǎng)液對患者肝實(shí)質(zhì)的影響以及敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但如胃腸消化吸收功能較差或腹部手術(shù)后需要靜脈營養(yǎng)。重癥患者進(jìn)行靜脈營養(yǎng)的療效確切，但并發(fā)癥較胃腸營養(yǎng)多，且呼吸衰竭機(jī)械通氣患者大多年老體弱，心功能不全，不能耐受大量靜脈營養(yǎng)液，

24、因此我們認(rèn)為營養(yǎng)支持應(yīng)盡量經(jīng)飲食和胃管小腸管鼻飼給予，只有單純胃腸營養(yǎng)不能保證足夠的營養(yǎng)供給時(shí)，不足部分通過靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充。胃腸營養(yǎng)聯(lián)合胃腸外營養(yǎng)可優(yōu)勢互補(bǔ)，獲得理想的治療效果，且將各自可能的并發(fā)癥減少至最低程度。鼻飼胃腸營養(yǎng)方法：鼻胃管和小腸管：推薦使用聚氨酯材料產(chǎn)品，因其較傳統(tǒng)的硅膠管質(zhì)地柔軟，刺激性小，可減少長期置管引起的粘膜糜爛出血和酸性胃液對管道的腐蝕。營養(yǎng)液：采用胃腸營養(yǎng)液或混合奶，自制的食物需充分粉碎稀釋，以不堵塞鼻飼管出口小孔為宜。喂養(yǎng)方法：常用輸注方法有：持續(xù)滴注、間隙滴注和大劑量定時(shí)推注法。推薦使用間隙滴注，第一天50 ml/h，按25 ml/h遞增速度逐步增加到100 ml

25、/h，每4小時(shí)一次，每次125 ml，每日725 ml，3天后調(diào)整到125 ml/h,每次250 ml, 4小時(shí)一次，每日1500 ml。腹部手術(shù)后或長期禁食患者開始喂養(yǎng)時(shí)先用等滲糖鹽水500 ml,逐步過渡到胃腸營養(yǎng)液。護(hù)理：1、喂養(yǎng)管牢固固定，防止脫落，盡量不影響患者活動(dòng)，以減少對患者生活和心理的影響。經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)喂養(yǎng)管，減少對粘膜的壓迫。2、患者體位采用半臥位或床頭抬高3045度，減少反流和胃腸道細(xì)菌的移行。3、營養(yǎng)液滴入時(shí)適當(dāng)加溫，一般保持3738oC為宜，避免刺激胃腸道，引起腹瀉。4、  每次營養(yǎng)液輸注后用20 50 ml溫開水或生理鹽水沖洗管道，保持喂養(yǎng)管通暢。

26、5、  給藥前后停止管飼1小時(shí)，并用2050 ml溫開水或生理鹽水沖洗管道。6、  輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹痛以及腹瀉等情況。7、  監(jiān)測胃排空，輸注2小時(shí)后抽吸胃內(nèi)容物大于100 ml或1小時(shí)后約50殘留在胃內(nèi)提示胃排空不佳，需加用胃動(dòng)力藥或減少營養(yǎng)液輸注量。三、  營養(yǎng)支持的監(jiān)測呼吸衰竭機(jī)械通氣患者由于氣道阻塞程度、感染嚴(yán)重程度以及應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)弱等不同，每日需要的總熱能和蛋白質(zhì)差異很大，公式計(jì)算常難以準(zhǔn)確估計(jì)，有必要對營養(yǎng)支持進(jìn)行監(jiān)測，以便了解營養(yǎng)支持的效果，反饋調(diào)整營養(yǎng)支持方案。療效監(jiān)測的主要指標(biāo)有：1.

27、  常規(guī)監(jiān)測。包括電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血機(jī)制、脂肪廓清試驗(yàn)、血糖、肝腎功能等。2.  人體測量指標(biāo)如體重、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。3.  急性反應(yīng)相蛋白如：血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白。如有條件監(jiān)測半衰期較短的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白，則能較快速地獲得蛋白質(zhì)合成和分泌信息。如動(dòng)態(tài)監(jiān)測，則可更直接地反映蛋白質(zhì)合成功能改善趨勢。4.  氮平衡。氮平衡是人體24小時(shí)攝入氮和排出氮的差數(shù)。24小時(shí)氮排出量包括（1）尿總氮。（2）糞總氮（3）引流液（胸水、腹水和痰液）中的含氮量。（4）不顯性丟

28、失量（呼吸道和皮膚）（5）腎功能異常導(dǎo)致的血尿素氮異常增高。氮的攝入量和排出量可用實(shí)驗(yàn)方法測得。在測定時(shí)，由于食物未完全消化，攝入量的計(jì)算往往偏高；而排出量的計(jì)算往往偏低。兩者的誤差總和可使攝入量和排出量相差1015。氮平衡的測定是評估機(jī)體對蛋白質(zhì)的需要量和蛋白質(zhì)攝入合理性的重要措施，為呼吸衰竭患者的營養(yǎng)支持提供指導(dǎo)依據(jù)。氮平衡受熱能攝入量的影響，熱能有節(jié)省蛋白質(zhì)作用。營養(yǎng)支持的目的不僅要在高分解代謝時(shí)糾正負(fù)氮平衡，而且要獲得12克/天的正氮平衡。因此我們推薦營養(yǎng)支持2448小時(shí)后，每天蛋白質(zhì)供給量（克）（氮丟失值2）×6.25。5.  動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂魵饽怏w監(jiān)

29、測。在其他條件不變的前提下，動(dòng)態(tài)觀察PaCO2的變化，可了解營養(yǎng)支持對呼吸功能的影響。如PaCO2 升高，可能營養(yǎng)支持中碳水化合物含量太高或總熱能供給過多，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。測量潮氣末CO2分壓（Pet CO2 ）為一種簡便、非創(chuàng)傷性的連續(xù)監(jiān)測方法，因PaCO2 與Pet CO2存在顯著相關(guān)，且可經(jīng)Pet CO2 推算PaCO2，故可將 Pet CO2應(yīng)用于COPD呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持時(shí)的監(jiān)測。第三節(jié)  營養(yǎng)治療的并發(fā)癥及其防治一、  胃腸營養(yǎng)的并發(fā)癥（見表3 ）表3 胃腸營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治并發(fā)癥 原因 防治1.  機(jī)械性吸入呼吸道 喂養(yǎng)

30、管移位 重插、檢查管端及胃殘留胃蠕動(dòng)降低 小腸置管、服促進(jìn)胃蠕動(dòng)藥物胃食管返流、昏迷 半坐位、床頭升高300 （輸中及輸后）鼻、咽、食道損傷 粗徑硬管 更換細(xì)孔徑軟管喂養(yǎng)管阻塞 膳食太稠 調(diào)勻、適當(dāng)稀釋輸畢未沖洗 輸畢以溫開水沖洗藥品未研碎 藥品充分粉碎2.  胃腸道反應(yīng)腹瀉 血清白蛋白低于30g/l 先輸白蛋白使血清白蛋白大于30g/l高滲溶液喂養(yǎng) 稀釋滴注速率太快 減慢滴注速率胃排空太快 停用胃動(dòng)力藥抗生素應(yīng)用 停用惡心、嘔吐 膳食污染 無菌配制胃潴留 應(yīng)用胃動(dòng)力藥、暫停2小時(shí)、小腸喂養(yǎng)滴注速率太快 減慢滴注速率濃度太高、量太多 降低濃度、減量膳食太冷 升溫至室溫（20

31、0 ）傾倒綜合癥 高滲膳進(jìn)入小腸 降低速率與濃度水分?jǐn)z入不足 鼓勵(lì)飲水或飲料活動(dòng)減少 允許時(shí)增加運(yùn)動(dòng)纖維素不足 補(bǔ)加膳食纖維素25g/天3.代謝性高糖血癥、糖尿 應(yīng)激狀態(tài) 檢查尿糖和酮體g4h（高滲綜合癥） 高糖膳 應(yīng)用胰島素高鈉血癥 尿崩癥時(shí)水丟失 記錄水分進(jìn)出量、調(diào)整電解質(zhì)、攝水高鉀血癥 膳食鉀高 更換低鉀膳低糖血癥 膳食糖類不足 增加葡萄糖低鈉血癥 稀釋狀態(tài)（水份超負(fù)荷） 控制進(jìn)水量，應(yīng)用利尿劑胃腸道丟失 補(bǔ)充食鹽低鉀血癥 稀釋狀態(tài) 控制進(jìn)水量，應(yīng)用利尿劑利尿劑應(yīng)用 補(bǔ)充鉀鹽高劑量胰島素 降低胰島素劑量胃腸道丟失 補(bǔ)充鉀鹽腎前性氮質(zhì)血癥 高鈉血癥時(shí)脫水 降低溶質(zhì)負(fù)荷、增加飲水必需脂肪酸缺

32、乏 膳食必需脂肪酸不足 加用葵花子油30ml/l液體膳57日二、胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥可根據(jù)其性質(zhì)和發(fā)生的原因歸納為技術(shù)性、感染性和代謝性。1.  技術(shù)性并發(fā)癥 如血?dú)庑?、血腫形成、縱隔積液、動(dòng)脈損傷、靜脈損傷、繼發(fā)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈損傷、繼發(fā)血栓形成、空氣栓塞、胸腔積液、臂叢神經(jīng)損傷和膈神經(jīng)損傷等。此外，還有護(hù)理不當(dāng)引起導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭折或?qū)Ч苷蹟唷?dǎo)管漏液、銜接部脫開以及導(dǎo)管阻塞等。這類并發(fā)癥多與操作不當(dāng)有關(guān)。細(xì)致和熟練的操作可防止發(fā)生。機(jī)械通氣患者發(fā)生張力性氣胸可導(dǎo)致患者死亡，此時(shí)應(yīng)立即胸腔切開引流。2. 

33、; 感染性并發(fā)癥 根據(jù)病原菌來源分為外源性和內(nèi)源性。（1）  外源性感染 致病菌由皮膚穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的銜接處，或污染的補(bǔ)液進(jìn)入體內(nèi)可引起敗血癥、感染性休克等危及生命的并發(fā)癥。發(fā)生率127不等。常見致病菌為金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。常見原因?yàn)槲醋袷責(zé)o菌操作規(guī)范。營養(yǎng)液在配制或輸注過程中被污染?；颊唧w表、穿刺部位組織間隙有較多的細(xì)菌棲息。部分患者有菌血癥存在，導(dǎo)管可成為細(xì)菌棲息場所，逐步發(fā)展成為敗血癥。胃腸外營養(yǎng)患者一旦出現(xiàn)原發(fā)病不能解釋的寒顫、高熱、精神萎靡、反應(yīng)淡漠或躁動(dòng)不安甚至休克、昏迷等癥狀時(shí)要考慮此并發(fā)癥可能，經(jīng)外周靜脈或靜脈

34、導(dǎo)管抽血培養(yǎng)陽性可明確診斷。如經(jīng)靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)細(xì)菌濃度高于外周靜脈血更能說明病原菌來源于靜脈導(dǎo)管。一旦確診或高度懷疑敗血癥，在抗感染治療的同時(shí)立即拔除導(dǎo)管并將導(dǎo)管管端送細(xì)菌培養(yǎng)，以便進(jìn)一步明確診斷并指導(dǎo)抗菌治療。如貽誤感染灶的清除，后果極為嚴(yán)重。（2）  內(nèi)源性感染 見于全胃腸外營養(yǎng)患者。因消化道粘膜本身的營養(yǎng)主要來源于消化道內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，全胃腸外營養(yǎng)可引起消化道的營養(yǎng)障礙，造成粘膜萎縮，IgA分泌減少，使腸道細(xì)菌移位引起全身內(nèi)源性感染。采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)聯(lián)合可減少內(nèi)源性感染。3.  代謝紊亂 這類并發(fā)癥多與對病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測不夠，治療方案不當(dāng)或未及

35、時(shí)糾正有關(guān)，可通過加強(qiáng)監(jiān)測并及時(shí)調(diào)整治療方案予以預(yù)防和糾正。常見有（1）  電解質(zhì)紊亂：盡管電解質(zhì)的補(bǔ)充已得到重視，但患者常發(fā)生鈣、磷、鎂缺乏，應(yīng)引起重視，及時(shí)補(bǔ)充。（2）  糖代謝紊亂：可出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，高血糖或高糖高滲性非酮癥昏迷。 防治：調(diào)節(jié)葡萄糖濃度和輸液速度，使血糖水平控制在8.4mmol/l以下。改變能源結(jié)構(gòu)，適量使用脂肪乳劑，減少過多葡萄糖輸入引起的代謝紊亂。認(rèn)真監(jiān)測血糖、尿糖，及時(shí)調(diào)整葡萄糖用量。適量補(bǔ)充外源性胰島素，促進(jìn)葡萄糖的轉(zhuǎn)化和利用。切忌突然換用無糖溶液，可以等滲葡萄糖溶液維持?jǐn)?shù)小時(shí)作為過渡，再改用無糖溶液。因經(jīng)一階段胃腸外營養(yǎng)，

36、體內(nèi)胰島素分泌增加，由于胰島素作用可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，若突然停用含糖溶液，可能導(dǎo)致低血糖，嚴(yán)重時(shí)可致死。（3）  代謝性酸中毒：原因：靜脈營養(yǎng)液中的可滴定酸度較高，如高糖溶液的酸度在3.5-5.5之間。氨基酸中的陽離子氨基酸釋放H 較多。使用含氯離子濃度高的鹽酸鹽溶液。防治：改用氨基酸的醋酸鹽溶液。依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果使用堿性藥物糾酸。1.5%碳酸氫鈉量（ml）BE（mEq/l）之差×體重（Kg）×1.35。先將一半量迅速輸入，另一半在46小時(shí)內(nèi)輸入。（4）  肝功能損害：短期（<3個(gè)月）或長期應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)均可發(fā)生。短期應(yīng)用即可出現(xiàn)肝臟

37、組織學(xué)功能的異常，表現(xiàn)為脂肪肝、膽汁瘀積和肝三聯(lián)炎癥。臨床上常有肝功能異常（ALT、ALP、AST及膽紅素升高）。防治：避免供給過量的碳水化合物，一般認(rèn)為葡萄糖供給量不宜大于167KJ/Kg/天。否則超額部分將轉(zhuǎn)化成糖原或脂肪儲(chǔ)存，增加肝臟和肺的負(fù)擔(dān)。適量增加脂肪供給。減少芳香族氨基酸，增加支鏈氨基酸。每周監(jiān)測肝功能。（5）  與營養(yǎng)支持有關(guān)的高碳酸血癥：當(dāng)給呼吸衰竭患者過多的碳水化合物或能量時(shí)，呼吸商和二氧化碳產(chǎn)生量顯著增加，可加重患者的高碳酸血癥而使機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難。（6）  必需脂肪酸缺乏：長期給予不含脂肪的胃腸外營養(yǎng)患者，可能出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。每周給予脂肪乳劑5001000ml可預(yù)防必需脂肪酸缺乏。參考文獻(xiàn)：1、  Laaban JP,et al. Nutritional status of patients with obstructive pulmonary