膽石癥護理查房4

1、膽石癥膽石癥12345 1病例資料患者龍世秋，男患者龍世秋，男，6161歲，歲，1010余天前無明顯誘因出現(xiàn)上余天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為隱痛，疼痛無放射，無惡心，嘔吐，無畏寒腹部疼痛，為隱痛，疼痛無放射，無惡心，嘔吐，無畏寒發(fā)熱，胸悶，氣促等不適，于當?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超檢查。發(fā)熱，胸悶，氣促等不適，于當?shù)蒯t(yī)院行腹部彩超檢查?；颊咦栽V曾于患者自訴曾于19761976年做過胃潰瘍年做過胃潰瘍，為求進一步診治前來我，為求進一步診治前來我院門診，門診以院門診，門診以“膽總管結石膽總管結石”收入我科?；颊咦栽V曾于收入我科?；颊咦栽V曾于19761976年做過胃潰瘍手術，術后恢復良好，堅持服用胃力康年

2、做過胃潰瘍手術，術后恢復良好，堅持服用胃力康顆粒，保胃膠囊等護胃藥物，?？茩z查上腹可見一長約顆粒，保胃膠囊等護胃藥物，?？茩z查上腹可見一長約10cm10cm手術疤痕。手術疤痕。 入院體檢：入院體檢：T36.5.P98/min.BP94/68mmHg,T36.5.P98/min.BP94/68mmHg,入院后遵囑于入院后遵囑于級護理，低鹽低脂飲食。于級護理，低鹽低脂飲食。于8 8月月2828日行膽囊切除日行膽囊切除+ +膽總管膽總管探查探查+T+T管引流管引流+ +術中膽道鏡探查術。術后生命體征平穩(wěn)，術中膽道鏡探查術。術后生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給于心電監(jiān)護，抗炎，營養(yǎng)和對癥治療。遵醫(yī)囑給于心電監(jiān)護

3、，抗炎，營養(yǎng)和對癥治療。病情介紹病情介紹七、輔助檢查p 彩超提彩超提示：示： 膽總管多發(fā)性結石并膽囊內(nèi)膽泥沉著膽總管多發(fā)性結石并膽囊內(nèi)膽泥沉著p 電子胃鏡：電子胃鏡：1，胃大部切除術后（，胃大部切除術后（BII式）：殘胃炎伴膽汁反流式）：殘胃炎伴膽汁反流 2，吻，吻合口炎合口炎p 胸片：兩上肺陳舊性肺結核胸片：兩上肺陳舊性肺結核p 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 12.5109/L RBC 4.381012/Lp ：肝功能：肝功能： 谷丙轉氨酶：谷丙轉氨酶： 30Iu/L 谷草轉氨酶：谷草轉氨酶：50IU/L 總膽紅素總膽紅素 ：6.9umol/L 直接膽紅素直接膽紅素 :2.5umol/L 病情介紹

4、病情介紹 2二、解剖 膽道系統(tǒng)起于肝膽道系統(tǒng)起于肝內(nèi)毛細血管，開內(nèi)毛細血管，開口于十二指腸乳口于十二指腸乳頭頭。分為肝內(nèi)和分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)，肝外兩大系統(tǒng)，包括肝內(nèi)、肝外包括肝內(nèi)、肝外膽管、膽囊以及膽管、膽囊以及OddiOddi括約肌等。括約肌等。 相關知識相關知識 膽汁的生成及分泌過程膽汁的生成及分泌過程 肝細胞肝細胞 分泌分泌 膽囊膽囊 濃縮濃縮 毛細膽管毛細膽管 膽管膽管 十二指腸十二指腸三、生理功能 膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的汁的功能，對膽汁排入十二指腸有重要的調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)作用 （1 1）膽管：輸送膽

5、汁至膽囊及十二指）膽管：輸送膽汁至膽囊及十二指腸、毛細膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面腸、毛細膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。有重要作用。 （2 2）膽囊：包括濃縮、儲存、排出膽）膽囊：包括濃縮、儲存、排出膽汁和分泌的功能。汁和分泌的功能。相關知識相關知識一、概念 膽石癥：膽石癥：指發(fā)指發(fā)生在膽囊或膽生在膽囊或膽管的結石，是管的結石，是膽道系統(tǒng)的常膽道系統(tǒng)的常見病，多發(fā)病見病，多發(fā)病。相關知識相關知識2、膽道異物、膽道異物1、膽道感染、膽道感染四、膽石的成因膽石膽石6、致石基因、致石基因及其他因素及其他因素 5、膽囊功能異、膽囊功能異常常3、膽道梗阻、膽道梗阻4、代謝因素、代謝因素成因：相

6、關知識相關知識膽石分類 分類分類A.A.按結石的組成分按結石的組成分B.B.按結石的部位：按結石的部位： 膽固醇結石膽固醇結石 膽色素結石膽色素結石 混合性結石混合性結石 膽囊結石膽囊結石 膽管結石膽管結石相關知識相關知識病理生理膽管結石：所致的病理生理改變與結石的大小、部位、病史長短有關。結石主要導致： 肝膽管梗阻 膽管炎 膽源性胰腺炎 肝膽管癌相關知識相關知識病理生理 膽囊結石：1 1、飽食或進食油膩食物，睡眠時體位改變膽、飽食或進食油膩食物，睡眠時體位改變膽汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛汁排出受阻，膽囊強烈收縮而發(fā)生膽絞痛2 2、結石、結石長時間長時間嵌頓嵌頓臨床可出現(xiàn)膽囊炎，膽管

7、臨床可出現(xiàn)膽囊炎，膽管炎或梗阻性黃疸炎或梗阻性黃疸3 3、小結石通過膽總管下端時可損傷小結石通過膽總管下端時可損傷oddioddi括約括約肌或嵌頓于壺腹部，可引起膽原性胰腺炎肌或嵌頓于壺腹部，可引起膽原性胰腺炎4 4、結石及炎癥反復刺激膽囊粘膜可誘發(fā)膽囊結石及炎癥反復刺激膽囊粘膜可誘發(fā)膽囊癌癌相關知識相關知識五、臨床表現(xiàn) 膽囊結石：膽囊結石：1 1、腹痛、腹痛2 2、消化道癥狀、消化道癥狀 膽管結石膽管結石：1 1、腹痛、腹痛2 2、寒戰(zhàn)、高熱、寒戰(zhàn)、高熱3 3、黃疸、黃疸4 4、消化道癥狀、消化道癥狀相關知識相關知識 當結石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽當結石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時還可出現(xiàn)

8、管炎時還可出現(xiàn)ReynoldsReynolds（雷諾）（雷諾）五聯(lián)癥五聯(lián)癥： CharcotCharcot（夏柯）（夏柯）三聯(lián)癥三聯(lián)癥+ +休克休克+ +中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。相關知識相關知識治療原則 手術治療手術治療 1、膽囊切除術（首選） 2、肝外膽管結石常用的手術方法：（注意適應證） （1）膽總管切開取石加T管引流術 （2）膽腸吻合術 （3）Oddi括約肌成形術 （4）經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術 3、肝內(nèi)膽管結石常用手術方法： （1）高位膽管切開取石 （2）去除肝內(nèi)病灶 （3）膽腸內(nèi)引流 相關知識相關知識非手術治療法：非手術治療法： 1.臥床休息 2.控制飲食（）

9、3.緩解疼痛 4.遵囑應用抗生素、護肝藥物等。 5.針刺中醫(yī)中藥治療 6.降溫、止癢等 7.經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(PTCD) 8.溶石藥物治療 9.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術相關知識相關知識 3 疼痛疼痛 與膽石嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收與膽石嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關縮有關 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量低于機體需要量 與長期飲食受限與長期飲食受限有關有關 知識缺乏知識缺乏 缺乏膽石癥和相關手術的相關知識缺乏膽石癥和相關手術的相關知識術前護理問術前護理問題題 疼痛疼痛 1、觀察疼痛的部位、性質和持續(xù)時間觀察疼痛的部位、性質和持續(xù)時間 2、給予腹部、腰背部按摩，分散病

10、人對疼痛的注意力給予腹部、腰背部按摩，分散病人對疼痛的注意力 3 3、理解同情病人的感受，適當?shù)睦斫馔椴∪说母惺?，適當?shù)呐c與病人進行溝通交流病人進行溝通交流 4 4、必要時遵醫(yī)囑使用必要時遵醫(yī)囑使用解痙藥例如：解痙藥例如：654-2654-2。 評價：評價：病人主訴疼痛病人主訴疼痛緩解或得到控制。緩解或得到控制。 營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量低于機體需要量 （1 1）指導病人高蛋白、高碳水化合物、豐富纖維）指導病人高蛋白、高碳水化合物、豐富纖維素、低脂肪飲食素、低脂肪飲食 （2 2）為病人做好口腔護理，減少口腔異味，增進）為病人做好口腔護理，減少口腔異味，增進食欲食欲 （3 3）為病人

11、提供良好的進食環(huán)境）為病人提供良好的進食環(huán)境 （4 4）營養(yǎng)失調(diào)嚴重時，給予靜脈高營養(yǎng)液，同時）營養(yǎng)失調(diào)嚴重時，給予靜脈高營養(yǎng)液，同時注意補充電解質注意補充電解質 （5 5）指導家屬為病人搭配膳食的顏色來刺激食欲）指導家屬為病人搭配膳食的顏色來刺激食欲 （6 6）定期復查體重和血生化指標）定期復查體重和血生化指標 評價：病人營養(yǎng)情況得到改善評價：病人營養(yǎng)情況得到改善知識缺乏知識缺乏（1 1）向病人解釋相關疾病及手術的知識）向病人解釋相關疾病及手術的知識（2 2）記錄病人對病情了解的情況，并對其的）記錄病人對病情了解的情況，并對其的了解程度給予肯定及鼓勵了解程度給予肯定及鼓勵（3 3）鼓勵病人提

12、出問題，并耐心給予解答）鼓勵病人提出問題，并耐心給予解答（4 4）讓病人及家屬共同參與計劃和目標的制）讓病人及家屬共同參與計劃和目標的制定過程定過程評價：病人對疾病有基本的認識，并能積極評價：病人對疾病有基本的認識，并能積極配合治療配合治療術前宣教術前宣教 1 1、心理指導。心理指導。 2 2、手術相關知識手術相關知識 3 3、術前準備術前準備術后宣教術后宣教告知家屬患者現(xiàn)處于麻醉狀態(tài)，讓患者處于去告知家屬患者現(xiàn)處于麻醉狀態(tài)，讓患者處于去枕平臥位枕平臥位6h6h，頭偏向一側，不時喚醒患者。解釋，頭偏向一側，不時喚醒患者。解釋心電監(jiān)護各項指標的意義，一旦機器報警及時按心電監(jiān)護各項指標的意義，一旦

13、機器報警及時按鈴。給氧裝置不要擅自調(diào)節(jié)，嚴禁抽煙，以防爆鈴。給氧裝置不要擅自調(diào)節(jié)，嚴禁抽煙，以防爆炸。術后病人需禁食，待醫(yī)生通知后方可進食。炸。術后病人需禁食，待醫(yī)生通知后方可進食。注意觀察引流管，避免折疊，扭曲，確保引流保注意觀察引流管，避免折疊，扭曲，確保引流保持通暢。傷口敷料有滲血時通知醫(yī)生。持通暢。傷口敷料有滲血時通知醫(yī)生。疼痛：疼痛：與與手術切手術切口及愈合情況有關口及愈合情況有關有感染的危險有感染的危險：與術后腹壁傷口，腹部有引：與術后腹壁傷口，腹部有引流管有關流管有關體液不足體液不足：與手術體液丟失、禁食和：與手術體液丟失、禁食和T管引管引流有關流有關有皮膚完整性受損的危險有皮膚

14、完整性受損的危險：與術后絕對臥床：與術后絕對臥床有關有關舒適的改變舒適的改變：與手術創(chuàng)傷、病人角色強化有：與手術創(chuàng)傷、病人角色強化有關關潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血：膽瘺、出血術后護理問題術后護理問題 疼痛疼痛 1 1、觀察疼痛的部位、性質和持續(xù)時間觀察疼痛的部位、性質和持續(xù)時間 2 2、協(xié)助病人采取舒適的體位，可采用下協(xié)助病人采取舒適的體位，可采用下 肢彎曲的仰臥或側臥位肢彎曲的仰臥或側臥位。 3 3、給予病人腹帶加壓包扎，、給予病人腹帶加壓包扎，防止腹壓增大防止腹壓增大而增加傷口張力，引起疼痛加劇而增加傷口張力，引起疼痛加劇 4 4、必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥 評價：

15、病人自訴疼痛有所緩解評價：病人自訴疼痛有所緩解有感染的危險有感染的危險（1 1）向病人）向病人說明說明感染感染的具體的具體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（2 2）保持傷口敷料的清潔，如有滲濕及時更換）保持傷口敷料的清潔，如有滲濕及時更換，觀觀察傷口愈合情況察傷口愈合情況（3 3）告知家屬）告知家屬引流袋不能超過腹平面引流袋不能超過腹平面，（4 4）防止墜積性肺炎，告知病人有效咳嗽的重要性。防止墜積性肺炎，告知病人有效咳嗽的重要性。（5 5）防止下肢靜脈栓塞，指導病人適當活動腳部）防止下肢靜脈栓塞，指導病人適當活動腳部 評價：病人住院期間未發(fā)生感染評價：病人住院期間未發(fā)生感染 體液不足體液不足 （1 1）記錄

16、膽汁和腹壁引流量，詳記病人）記錄膽汁和腹壁引流量，詳記病人2424小時出入量，為補液提供依據(jù)小時出入量，為補液提供依據(jù) （2 2）術后禁食結束后術后禁食結束后鼓勵病人多飲水，補鼓勵病人多飲水，補充水分充水分 （3 3）遵醫(yī)囑靜脈補液，嚴格遵守無菌操作）遵醫(yī)囑靜脈補液，嚴格遵守無菌操作和補液原則和補液原則 （4 4）觀察病人精神狀況）觀察病人精神狀況 評價：體液充足評價：體液充足 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 （1 1）評估病人）評估病人皮膚情況皮膚情況 （2 2）做好皮膚護理，做好六勤做好皮膚護理，做好六勤 （3 3）鼓勵病人盡早下床活動）鼓勵病人盡早下床活動 評價評價: :病

17、人皮膚完好無破損病人皮膚完好無破損 舒適的改變舒適的改變 （1 1）保持病室環(huán)境）保持病室環(huán)境安靜安靜整潔舒適整潔舒適 （2 2）病情允許下，幫助病人選擇舒適的臥）病情允許下，幫助病人選擇舒適的臥位位 （3 3）協(xié)助病人完成生活自理）協(xié)助病人完成生活自理 評價：病人舒適度提高評價：病人舒適度提高 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血膽瘺、出血 （1 1）觀察病人生命體征、腹部體征及引流）觀察病人生命體征、腹部體征及引流液的情況液的情況 （2 2）改善和糾正凝血功能）改善和糾正凝血功能 （3 3）引流漏出的膽汁）引流漏出的膽汁 （4 4）維持水、電解質的平衡）維持水、電解質的平衡 （5 5）防止膽汁

18、刺激和損傷皮膚）防止膽汁刺激和損傷皮膚 評價：患者未發(fā)生并發(fā)癥評價：患者未發(fā)生并發(fā)癥T管的護理 目的目的 1.1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導致膽總管內(nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎?？偣軆?nèi)壓增高，膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎。 2.2.引流殘余結石，使膽道內(nèi)殘余結石，尤其是泥引流殘余結石，使膽道內(nèi)殘余結石，尤其是泥沙樣結石通過沙樣結石通過T T管排出體外。管排出體外。 3.3.支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕支撐膽道，防止膽總管切口瘢痕狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。狹窄，管腔變小，粘連狹窄等。 4.4.經(jīng)經(jīng)T T管溶石或造影等管溶石或造影等T T管

19、的護理管的護理1.1.妥善固定妥善固定2.2.加強觀察加強觀察3.3.保持引流通暢保持引流通暢4.4.預防感染預防感染 觀察并記錄觀察并記錄T T管引流出膽汁的顏色，量和性管引流出膽汁的顏色，量和性狀。狀。 顏色：正常呈黃綠色，清亮，無成渣，有顏色：正常呈黃綠色，清亮，無成渣，有一定黏液性。如膽汁有渾濁，應考慮結石一定黏液性。如膽汁有渾濁，應考慮結石殘留或膽管炎癥未被控制殘留或膽管炎癥未被控制 量：正常成人每日分泌膽汁量：正常成人每日分泌膽汁800-1200ml800-1200ml，術后術后24h24h內(nèi)分泌約內(nèi)分泌約300-500ml300-500ml，恢復飲食后，恢復飲食后可增至每日可增至每日600-700ml600-700ml，以后逐漸減少至每，以后逐漸減少至每日日200ml200ml，如膽汁過多提示膽道下端有梗阻，如膽汁過多提示膽道下端有梗阻的可能。的可能。T T型管拔管指征：型管拔管指征： 1 1、引流膽汁顏色正常，量減少，、引流膽汁顏色正常，量減少，術后術后1010-14-14天左天左右右，試夾管，試夾管1-21-2日，夾管期間，注意有日，夾管期間，注意有無腹痛無腹痛，腹腹脹，脹，發(fā)熱發(fā)熱，黃疸。，黃疸。 2 2、經(jīng)、經(jīng)T T管作膽管造影，造影后持續(xù)引流管作膽管造影，造影后持續(xù)引流24h24h以上以上 3 3、膽道通暢無結石或無其他病變，再次夾管