腦膜瘤診治PPT

1、腦膜瘤診斷與治療 腦膜瘤的起源腦膜瘤的起源 并非腦腫瘤，并非起源于腦膜。 腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒上的帽狀細(xì)胞，是一種特化的蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞，主要分布在靜脈竇旁或靜脈竇內(nèi)，外層蛛網(wǎng)膜和基底蛛網(wǎng)膜的上皮細(xì)胞容易長入凸面硬膜和顱底硬膜，因此絕大多數(shù)腦膜瘤都有一寬基底與硬膜緊密相連。在顱內(nèi)某些特定部位，如側(cè)裂、腦室內(nèi)，也存在蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞，故這些部位可生長腦膜瘤，但不與硬腦膜相連。 腦膜瘤的流行病學(xué)腦膜瘤的流行病學(xué)1.腦膜瘤是最常見的非神經(jīng)上皮來源的顱腦腫瘤。占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤20%左右。2.發(fā)病率：腦膜瘤的發(fā)病率隨年齡增加而增加，兒童腦膜瘤的人群發(fā)病率低至0.3/10萬，老年人高達(dá)8.4/10萬，

2、良性腦膜瘤的平均發(fā)病率2.3/10萬，惡性腦膜瘤的平均發(fā)病率0.17/10萬。3.發(fā)生部位：最常見的部位是大腦凸面，矢狀竇-鐮旁和蝶骨脊，其他還有前顱底-嗅溝、鞍結(jié)節(jié)、中顱底、天幕、巖斜區(qū)、后顱窩、側(cè)腦室等。 腦膜瘤組織學(xué)分型腦膜瘤組織學(xué)分型 腦膜瘤臨床表現(xiàn)腦膜瘤臨床表現(xiàn) 1.腦膜瘤屬良性腫瘤，生長慢，病程長。有報(bào)告認(rèn)為，腦膜瘤出現(xiàn)早期 癥狀平均2.5年，少數(shù)病人可達(dá)到6年2.局灶性癥狀：因腫瘤呈膨脹性生長，病人往往以頭痛和癲癇為首發(fā)癥狀。根據(jù)腫瘤部位的不同，還可以出現(xiàn)視力，視野，嗅覺或聽覺障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙。3.顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人。在CT檢查日益普及的情況下，許多患者僅有

3、輕微的頭痛，甚至經(jīng)CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)為腦膜瘤。4.腦膜瘤對(duì)顱骨的影響：臨近顱骨的腦膜瘤?？稍斐晒琴|(zhì)的變化。表現(xiàn)為骨板受壓變薄，或骨板被破壞，甚至穿破骨板侵蝕帽狀腱膜下，頭皮局部可見隆起。也可使內(nèi)板增厚，增厚的顱骨內(nèi)可含腫瘤組織。 腦膜瘤的影像學(xué)診斷腦膜瘤的影像學(xué)診斷 1.CT診斷 2.MRI診斷3.磁共振靜脈成像（MRV）4.磁共振動(dòng)脈成像（MRA）5.腦血管造影(DSA) 腦膜瘤的影像學(xué)診斷腦膜瘤的影像學(xué)診斷 CT診斷：CT檢查簡(jiǎn)便、快捷、普及, 是初篩腦膜瘤的首選方法。腦膜瘤CT表現(xiàn) : 1）腫瘤呈球形、半球形, 高密度或稍高密度(約占75 %) 、等密度(約占 25 %) , 腫瘤有寬基底

4、附于硬腦膜表面, 邊緣清晰; 2）部分瘤內(nèi)可見鈣化, 因鈣化程度不同可為斑點(diǎn)狀、砂粒狀或結(jié)節(jié)狀; 3）瘤周水腫在腦膜瘤中并不多見, 其對(duì)腫瘤生長速度的判斷有一定幫助, 腫瘤若生長緩慢瘤周可能無水腫或輕度水腫, 有時(shí)瘤周可能出現(xiàn)大片水腫帶, 應(yīng)與惡性腦膜瘤或轉(zhuǎn)移瘤相鑒別; 4）腫瘤相鄰部位顱骨骨質(zhì)反應(yīng)性增生、破壞或侵蝕約占15 %20 % , 其中發(fā)生在顱底的改變約占一半, 故近年來臨床應(yīng)用CT 骨窗及三維立體重建來觀察顱底骨質(zhì)破壞情況, 對(duì)手術(shù)入路的選擇有一定意義。 一、常表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，以寬基底與顱骨內(nèi)板或硬腦膜相貼。（如病變中心發(fā)生于額頂上部，由于CT橫斷面掃描的局限性，部分病變似腦

5、內(nèi)占位，CT冠狀面、矢狀面重建及MRI有助于顯示病變特征。）平掃右側(cè)額葉見等密度腫塊，外側(cè)與顱板相貼，周圍見大片水腫，占位效應(yīng)明顯。增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化，CT值上升約110Hu。二、平掃常為均一略高或高密度腫塊，鈣化常見，常為細(xì)小點(diǎn)狀、沙粒狀或不規(guī)則，罕見整個(gè)瘤體鈣化（見下圖）。增強(qiáng)掃描呈均一明顯強(qiáng)化。邊界清楚銳利。少數(shù)病例還可顯示腫瘤周邊有一薄層環(huán)狀強(qiáng)化影（見下圖），可能是腫瘤包膜所含血管較豐富和包繞腫瘤的靜脈或引流靜脈較多所致。三、腫瘤鄰近的顱骨可有增生肥厚或侵蝕性破壞。四、占位效應(yīng)明顯，并可表現(xiàn)腦外腫瘤征象四、占位效應(yīng)明顯，并可表現(xiàn)腦外腫瘤征象1.1.病變與顱板、大腦鐮、小腦幕直接接觸，基

6、底寬度常大于腫瘤的最大徑。病變與顱板、大腦鐮、小腦幕直接接觸，基底寬度常大于腫瘤的最大徑。2.2.大都邊界比較清楚，瘤周水腫無或輕。大都邊界比較清楚，瘤周水腫無或輕。3.3.瘤灶鄰近的腦實(shí)質(zhì)被擠壓，推移出現(xiàn)所謂瘤灶鄰近的腦實(shí)質(zhì)被擠壓，推移出現(xiàn)所謂“白質(zhì)擠壓征白質(zhì)擠壓征”或或“白質(zhì)塌陷征白質(zhì)塌陷征”。4.4.顱板下腫瘤嵌入腦灰質(zhì)，使灰質(zhì)下方的腦白質(zhì)受壓變平且與顱板之間的距離增顱板下腫瘤嵌入腦灰質(zhì)，使灰質(zhì)下方的腦白質(zhì)受壓變平且與顱板之間的距離增寬。寬。5.5.腫瘤附近的溝池增寬，或被填塞。腫瘤附近的溝池增寬，或被填塞。6.6.可使鄰近靜脈竇閉塞，可使鄰近靜脈竇閉塞，CTCT平掃示靜脈竇密度增高，注

7、射造影劑后不增強(qiáng)。平掃示靜脈竇密度增高，注射造影劑后不增強(qiáng)。7.7.部分病變被移位了的腦脊液信號(hào)或血管流空信號(hào)包繞，形成假包膜征。部分病變被移位了的腦脊液信號(hào)或血管流空信號(hào)包繞，形成假包膜征。 腦膜瘤的影像學(xué)診斷腦膜瘤的影像學(xué)診斷 MRI診斷：對(duì)于腦膜瘤形態(tài)學(xué)的變化, MRI 優(yōu)于CT , 它能更清楚地顯示腫瘤與腦膜的關(guān)系、與腦組織間的界面及神經(jīng)血管的包繞情況。MRI 無骨偽影, 所以觀察腫瘤的基底部比CT 優(yōu)越。腦膜瘤典型的MRI 表現(xiàn)有: 1）T1WI 與質(zhì)子加權(quán)像呈等信號(hào)或略低信號(hào); 2）在T2WI 上半數(shù)為等信號(hào), 半數(shù)為稍高信號(hào);3）腦回扣壓征: 腫瘤壓迫腦組織, 腦回受壓向內(nèi)移位,

8、 但保持皮質(zhì)、白質(zhì)的結(jié)構(gòu)完整性, 此為腦膜瘤的重要診斷依據(jù); 4）囊變及壞死區(qū)呈長T1 長T2 異常信號(hào); 5）瘤體廣基底與顱內(nèi)板、大腦鐮、小腦幕相連, 受侵顱骨可見增厚、 變薄或破壞, 在T2WI 上表現(xiàn)為高信號(hào);6）腦膜瘤增強(qiáng)掃描后, 可見瘤體均勻高度增強(qiáng), 合并有腦膜增強(qiáng), 呈線狀, 謂之“硬膜尾征”, 此為腦膜瘤的特征影像。 左額部鐮旁等T1，等T2腫塊，邊界清楚。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。冠狀面顯示病變位于嗅溝。增強(qiáng)后腦膜瘤有顯著而均勻的增強(qiáng)，腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤影像有顯著增強(qiáng)，增強(qiáng)后腦膜瘤有顯著而均勻的增強(qiáng)，腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤影像有顯著增強(qiáng)，叫叫“腦膜尾征腦膜尾征”。 腦膜瘤的影像

9、學(xué)診斷腦膜瘤的影像學(xué)診斷 2.磁共振腦動(dòng)脈/靜脈成像（MRA / MRV） 磁共振腦動(dòng)脈成像（MRA) 是一種不用造影劑、無創(chuàng)的血管顯示方法, 可以觀察到頸內(nèi)動(dòng)脈及其近端分支，主要應(yīng)用于蝶骨脊腦膜瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等，觀察腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系。 磁共振腦靜脈成像（MRV)需要使用造影劑，可以觀察顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的情況，主要應(yīng)用于矢狀竇、橫竇旁腦膜瘤，觀察腫瘤與靜脈竇及竇旁引流靜脈的關(guān)系。 MRA/MRV與DSA 相比,有便捷、經(jīng)濟(jì)、安全等特點(diǎn), 目前已基本代替了DSA 的功能。 腦膜瘤的影像學(xué)診斷腦膜瘤的影像學(xué)診斷 腦血管造影(DSA) ： 腦血管( DSA) 曾是診斷腦膜瘤的重要手段, 近年隨著CT

10、、MRI 的發(fā)展及應(yīng)用,單純以定位、定性診斷為目的腦血管造影已較少用, 但是隨著造影設(shè)備、造影劑、導(dǎo)管材料等的不斷改進(jìn), 及診斷性腦血管造影與血管內(nèi)治療相結(jié)合的介入放射學(xué)的發(fā)展, DSA仍在分析腦膜瘤的血管結(jié)構(gòu)、指導(dǎo)術(shù)前栓塞治療中有著不可替的地位。 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤一些部位腦膜瘤的一些部位腦膜瘤的MRI表現(xiàn)表現(xiàn)蝶骨嵴腦膜瘤一些部位腦膜瘤的一些部位腦膜瘤的MRI表現(xiàn)表現(xiàn)前顱底（嗅溝）腦膜瘤一些部位腦膜瘤的一些部位腦膜瘤的MRI表現(xiàn)表現(xiàn)天幕腦膜瘤一些部位腦膜瘤的一些部位腦膜瘤的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 橋小腦角腦膜瘤一些部位腦膜瘤的一些部位腦膜瘤的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 腦膜瘤的治療腦膜瘤的治療 手術(shù)是治療腦膜瘤最直接

11、、最有效的方法。手術(shù)原則：安全第一。 在保障患者生命安全及神經(jīng)功能的前提下，盡可能切除腫瘤組織v 腦膜瘤切除程度分級(jí)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)癥】所有原發(fā)或復(fù)發(fā)大腦凸面腦膜瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極手術(shù)治療。 【禁忌癥】需作全身檢查以排除手術(shù)禁忌癥，如嚴(yán)重凝血功能障礙、心肝腎等功能不全等全身性疾病，或因其他原因不能耐受手術(shù)等。 【術(shù)前準(zhǔn)備】1.手術(shù)前完善顱腦CT、MR等各種影像學(xué)檢查，以明確腦膜瘤的位置和供血情況。 2.了解患者的一般狀態(tài)和重要臟器功能，判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。 3.有過癲癇病史或重要功能區(qū)的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥。 4.術(shù)前檢查見腫瘤過大并造成腦水腫的，

12、應(yīng)術(shù)前脫水降顱壓。 5.準(zhǔn)備人工腦膜，顱骨受侵嚴(yán)重預(yù)計(jì)骨瓣無法保留時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備顱骨修補(bǔ)材料。 6.手術(shù)前備血，備皮，禁飲食，導(dǎo)尿。 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)【麻醉】氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)過程中控制呼吸，適度控制性低血壓，如腦膜瘤血供非常豐富，可過度換氣，降低靜脈壓，減少術(shù)中出血。 【體位】根據(jù)術(shù)前定位片決定體位，雙額部腦膜瘤可取仰臥位，其他部位腦膜瘤可取健側(cè)臥位或仰臥、頭偏向健側(cè)的體位，各種體位患者頭部均應(yīng)稍抬高以減少術(shù)中出血。 【手術(shù)步驟】(1)設(shè)計(jì)手術(shù)切口 術(shù)前影像學(xué)檢查可以標(biāo)定腫瘤的位置，根據(jù)腫瘤位置確定切口，多采用馬蹄形切口，基底朝向顳部或面?zhèn)龋锌趹?yīng)包括腫瘤的全部，并

13、盡量使腫瘤位于切口的中央，注意使基底與高的比值應(yīng)大于3 2，且留出開骨瓣的間隙以防止開骨瓣時(shí)出血過多。 圖5大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(2)開顱沿術(shù)前定位切開頭皮，在帽狀腱膜下剝離，注意保護(hù)骨膜的完整性，并將骨膜切下一塊，以備修補(bǔ)硬腦膜之用。將皮瓣翻向顳側(cè)，距預(yù)先測(cè)量的腫瘤邊緣外11.5 cm處鉆骨孔46個(gè)，鋸開骨窗。這時(shí)可能會(huì)遇到困難，線鋸導(dǎo)板難以穿過時(shí)用咬骨鉗咬去相鄰兩孔連線的骨質(zhì)，再用腦膜剝離子在骨瓣和硬膜之間進(jìn)行分離，如圖所示。此期出血可能較多，操作一定要果斷、迅速，但決不能太粗暴，更不能未用剝離子剝離而直接將骨瓣取下，否則將造成難以收拾的局面。用剝離子剝離完全后即可將骨

14、瓣取下，顱骨骨窗邊緣的出血用骨蠟封閉后壓迫即可止血。圖6大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(3)處理硬腦膜翻開骨瓣后，出血部位暴露于直視視野下，此時(shí)止血較方便。若出血較多，可自腦膜中動(dòng)脈根部電灼或縫扎。再依次電灼硬腦膜其他部位的出血，并以明膠海綿壓迫。沿距離腫瘤附著緣約0.5 cm處環(huán)形剪開硬腦膜 。圖7大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(4)分離和切除腫瘤縫扎腫瘤邊緣剩余的硬膜，保留幾根牽引線。一邊分離一邊用腦棉片襯于正常腦組織表面加以保護(hù)。環(huán)形分離該間隙至腫瘤深處，仔細(xì)止血將腫瘤取下。分離腫瘤的過程中，若顯露有困難，應(yīng)以牽拉腫瘤側(cè)牽引線為主(圖8)，腦壓板不能用力牽拉或壓迫腦組

15、織。腫瘤體積過大而影響顯露時(shí)，應(yīng)先行瘤內(nèi)分塊切除(圖9)，然后仔細(xì)分離腫瘤周圍粘連處，全切腫瘤 圖8圖9大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(5)止血腫瘤切除后，仔細(xì)檢查邊緣硬膜，務(wù)必切除可能受侵的硬膜，可在肉眼可見的受侵硬膜邊緣再向外剪除23 mm，這是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。生理鹽水沖洗，腦棉片壓迫殘腔滲血，若仍有小血管出血，可電灼并用明膠海綿壓迫。 (6)關(guān)顱由于為防止復(fù)發(fā)，切除了較多的硬腦膜，必須用以前保留的備用骨膜來修補(bǔ)缺損的硬腦膜，也可用人造硬腦膜修補(bǔ)。關(guān)顱前應(yīng)向硬膜下注入無菌生理鹽水，防止術(shù)后顱內(nèi)積氣。煮沸處理過的顱骨可進(jìn)行自體骨回植，作為日后爬行替代的支架。但如果顱骨受侵嚴(yán)重，

16、仍應(yīng)該利用人工修補(bǔ)材料進(jìn)行顱骨缺損的修補(bǔ)。 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)【術(shù)后處理】 1.術(shù)后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)入ICU病房，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入普通病房。如此，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后合并癥，如術(shù)后血腫、大面積腦梗死、呼吸功能障礙等都可得到及時(shí)、有效的治療。 2.術(shù)前有過癲癇病史者，術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)該應(yīng)用抗癲癇藥物，術(shù)后禁食期間可應(yīng)用魯米那鈉肌注。 3.預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 4.應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。 5.可用甘露醇、速尿、高滲葡萄糖、激素等脫水降顱壓，防治腦水腫。 6.未能全切的腦膜瘤術(shù)后應(yīng)輔以放射治療。 7.密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥。 8.根據(jù)術(shù)中出血情況，術(shù)后酌情輸血

17、。矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)癥】 無論原發(fā)或復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤，只要全身?xiàng)l件許可，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)手術(shù)切除【禁忌癥】 1.凝血功能障礙。 2.嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)的?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 1.一般術(shù)前檢查詳見大腦凸面腦膜瘤。 2.完善CT、MR、MRV等各項(xiàng)影像學(xué)檢查，明確腫瘤的大小、部位、個(gè)數(shù)等，更重要的是明確矢狀竇是否通暢、腫瘤回流靜脈情況及腫瘤血運(yùn)是否豐富等。 3.若經(jīng)腦血管造影證實(shí)矢狀竇通暢，而腫瘤又侵及中、后1/3矢狀竇，應(yīng)準(zhǔn)備進(jìn)行矢狀竇重建術(shù)。 【麻醉】 同大腦凸面腦膜瘤，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。 【體位】 矢狀竇前、中1/3腦膜瘤可取仰臥位，矢狀竇后1

18、/3腦膜瘤應(yīng)取健側(cè)或腫瘤較大側(cè)的一側(cè)臥位，頭部稍低以防止空氣進(jìn)入矢狀竇，引起空氣栓塞。 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)【手術(shù)步驟】 (1)手術(shù)刀口的設(shè)計(jì)通過術(shù)前影像學(xué)檢查可以標(biāo)定出腫瘤的位置，根據(jù)腫瘤位置確定切口，多采用馬蹄形切口，一般要求跨過中線23 cm，能充分暴露切除的腫瘤及其基底部(圖10)，顱骨鉆孔時(shí)兩側(cè)均避開矢狀竇，顱骨下跨越矢狀竇困難時(shí)，可用咬骨鉗咬開顱骨(圖11)，其余各邊用線鋸鋸開。切口基底應(yīng)朝向患側(cè)或腫瘤較大側(cè)的顳部。 圖10圖11矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)(2)處理硬腦膜沿腫瘤與硬膜粘連周圍約0.5 cm處無血管區(qū)半環(huán)形剪開硬腦膜，基底朝向矢狀竇，

19、靠矢狀竇部分硬膜盡量保留，并向矢狀線側(cè)翻起，并將附著于腫瘤一側(cè)的硬膜周邊縫幾針牽引線(圖12)，若為雙側(cè)矢狀竇旁腦膜瘤，對(duì)側(cè)也可依法處理。 圖12矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)3.分離、切除腫瘤1）若腫瘤向腦實(shí)質(zhì)內(nèi)生長較多，則向內(nèi)向上牽拉牽引線，以腦棉片沿剪開的硬膜處分離腫瘤外側(cè)周邊與皮質(zhì)之間的蛛網(wǎng)膜下腔，從非功能區(qū)開始，仔細(xì)尋找出腫瘤的邊界，腦壓板盡量不要向外側(cè)壓迫腦實(shí)質(zhì)；2）若腫瘤呈外突性生長，暴露于腦表面部分較多，可在第二步處理硬腦膜基礎(chǔ)上，再切開腫瘤與矢狀竇之間的硬膜，在矢狀竇側(cè)的硬膜上縫幾針牽引線。牽引后，沿腫瘤與矢狀竇之間分離至大腦鐮，然后再分離腫瘤與腦皮質(zhì)的間隙，取出腫

20、瘤；3）若腫瘤長在重要功能區(qū)，如中央旁小葉或中央前后回處，中央溝動(dòng)靜脈可在腫瘤內(nèi)穿行，術(shù)中一定不要使其受損，此時(shí)應(yīng)采取先自中央靜脈兩側(cè)切除腫瘤內(nèi)無血管部分，然后仔細(xì)分離出中央靜脈和其他回流靜脈，只有確認(rèn)完全閉塞的靜脈方可切斷，最后將剩余部分切除。 4.矢狀竇壁的處理 若矢狀竇壁受侵不嚴(yán)重，侵及矢狀竇的腫瘤附著面面積不大，將腫瘤取出后，應(yīng)將矢狀竇側(cè)壁腫瘤基底附著的部分仔細(xì)電灼，此時(shí)注意要邊沖水邊電灼，防止竇內(nèi)壁損傷，術(shù)后形成血栓。5.止血切除腫瘤后，生理鹽水沖洗殘腔，電灼或明膠海綿壓迫后即可止血。 6.關(guān)顱用骨膜修補(bǔ)缺損的硬腦膜，沖洗，將受侵顱骨修整，煮沸20 min后進(jìn)行自體骨移植。如果受侵嚴(yán)

21、重則需要另用人工修補(bǔ)材料。 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù)【術(shù)后處理】 同大腦凸面腦膜瘤的術(shù)后處理。 【主要并發(fā)癥及處理】 1.術(shù)后嚴(yán)重腦水腫多由于術(shù)中中央靜脈或其他重要回流靜脈受損 所致。發(fā)生后應(yīng)進(jìn)行脫水、降顱壓等常規(guī)處理。 2.術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)或大小便等功能障礙多由于術(shù)中重要功能區(qū)受損 所致?？山o予改善微循環(huán)藥物、促神經(jīng)代謝藥物、能量藥物等幫助其恢復(fù)。 3.空氣栓塞屬于嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成患者死亡或嚴(yán)重殘疾，一旦發(fā)生，應(yīng)積極搶救，有殘疾者按腦梗死處理。 蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】位于蝶骨脊的腦膜瘤均應(yīng)手術(shù)，包括中、外1/3的腦膜瘤的原發(fā)于前床突或蝶骨脊內(nèi)1/3的腦膜

22、瘤。腫瘤可突入眶內(nèi)，向前、中顱窩或鞍上生長，甚至向?qū)?cè)生長?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前進(jìn)行CT、MR檢查，明確腫瘤的大小、范圍及毗鄰結(jié)構(gòu)，是否向鞍區(qū)生長。2.腦血管造影。明確腫瘤的供血情況，頸內(nèi)動(dòng)脈或腦膜中動(dòng)脈是否被包繞。對(duì)腫瘤較大，學(xué)供豐富者，行腦血管造影的同時(shí)行頸外動(dòng)脈術(shù)前栓塞術(shù)，以減少術(shù)中出血。3.術(shù)前備足全血。4.同一般開顱術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備【麻醉】全身麻醉，必要時(shí)采用術(shù)中控制性低血壓【體位】仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)45。如術(shù)中需行腰椎穿刺放腦脊液降壓者，可采用側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)30，使額顳區(qū)位于最高點(diǎn)?！臼中g(shù)步驟】蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)應(yīng)充分降低顱壓?？刹捎妹撍幬铩⒀?、腦池 (外側(cè)裂、頸動(dòng)脈池) 放腦脊液

23、等辦法，以利于暴露腫瘤。應(yīng)仔細(xì)探明腫瘤與周圍血管、神經(jīng)的關(guān)系，必要時(shí)采用顯微手術(shù)，以免誤傷。 1.蝶骨嵴中、外1/3腦膜瘤切除術(shù)： (1) 切口： 采用翼點(diǎn)入路，根據(jù)腫瘤的位置采用切口前移、后擴(kuò)等變形。一般內(nèi)側(cè)端以發(fā)際前旁開中線23.5cm開始，向后、下弧形至耳前顴弓根上緣 蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)圖1蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)【手術(shù)步驟手術(shù)步驟】(2) 開顱： 皮骨瓣分離開顱。骨瓣向顳側(cè)翻轉(zhuǎn)，骨窗前緣達(dá)額骨隆凸下，外側(cè)盡量靠近顱前窩、顱中窩底。將蝶骨大翼蝶骨嵴外側(cè)端高起的骨質(zhì)咬除，以利于暴露。 圖2蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)【手術(shù)步驟手術(shù)步驟】(3) 硬腦膜外

24、剝離： 沿蝶骨大翼、蝶骨嵴外側(cè)端向內(nèi)抬起硬腦膜，逐漸由外向內(nèi)分離，雙極電凝電灼供應(yīng)腫瘤的血管，使腫瘤基底的硬腦膜與蝶骨嵴及顱底分離，切斷主要血供。 (4) 切除腫瘤： 放射狀、“十” 字形切開硬腦膜或瓣形切開硬腦膜，并懸吊硬腦膜，然后沿腫瘤四周分離腫瘤，并墊上棉片保護(hù)腦組織 (見圖2)。電凝處理供應(yīng)腫瘤的小血管腫瘤較小時(shí)，可完全游離后繞其底部一圈，剪開硬腦膜，將腫瘤整個(gè)摘除。如腫瘤較大，完整顯露易損傷周圍腦組織，則采用瘤內(nèi)分塊切除腫瘤 (見圖2)，最后分離瘤壁，切除基底硬腦膜 (圖3)。術(shù)中注意保護(hù)大腦中動(dòng)脈及腦組織。如腫瘤突入眶內(nèi)，可將眶頂和眶后外側(cè)壁咬開一口，分離切除腫瘤，切勿損傷眶內(nèi)組織

25、。 圖32. 蝶骨內(nèi)1/3腦膜瘤切除術(shù)： 蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)【手術(shù)步驟】(1) 切口： 根據(jù)腫瘤的大小、突向的位置采用不同的切口。如腫瘤較大，壓迫雙側(cè)視神經(jīng)，影響雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，采用冠狀切口或越中線的額部切口。如腫瘤偏向一側(cè)，采用翼點(diǎn)入路 (見圖4)。 (2) 開顱： 額顳骨瓣開顱，前至前顱底0.5cm，外近前、中顱窩底。跨中線者，鋸成2 個(gè)骨瓣，暴露矢狀竇前端，結(jié)扎，切斷矢狀竇及大腦鐮前端，行縱裂入路。 圖4蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)(3)硬腦膜外剝離： 由前床突向中線突入的腫瘤采用硬腦膜內(nèi)分離切除。蝶骨嵴內(nèi)1/3 偏向一側(cè)的腫瘤可行硬腦膜外分離，方法同中、外1/3腦膜瘤切除術(shù)。 (4)切除腫瘤： 十字形或瓣形切開硬腦膜。突向中線的腫瘤，可先結(jié)扎切斷矢狀竇前端，分開縱裂暴露腫瘤。如腫瘤位于一側(cè)，應(yīng)分離牽開額顳葉，暴露位于蝶骨嵴側(cè)的腫瘤 (見圖 4)。分離腫瘤周圍，切除方法同蝶骨嵴中、外側(cè)部腫瘤切除術(shù)，但應(yīng)特別注意保護(hù)位于腫瘤后內(nèi)下方的視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支 (見圖4)。完全切除困難時(shí)，可殘留部分腫瘤，以免損傷上述結(jié)構(gòu)及下視丘。 圖4 腦膜瘤的治療腦膜瘤的治療 2.放射治療良性腦膜瘤全切效果極佳，但因其生長位置，約有1750的腦膜瘤做不到全切。另