液體治療的選擇(晶體液與膠體液)

1、編輯ppt編輯ppt 重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢3 編輯ppt123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭取時間核心目的改善微循環(huán)及臟器灌注編輯ppt概念概念生理生理功能功能概念概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象，或一束光通過時不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理生理

2、功能功能晶體液可擴充晶體液可擴充功能性細胞外液功能性細胞外液，保持細胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后，保持細胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細胞間隙中保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細胞間隙中晶體晶體膠體膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1 nm而在而在100 nm以下，分子量在以下，分子量在10000道爾頓以道爾頓以上，或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體上，或一束光通過時出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體膠體液在毛細血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，可提高膠體液在毛細血管壁通透性正常時存留在血管內(nèi)，

3、可提高血管內(nèi)膠體滲透壓血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量維持有效血容量編輯ppt原則膠體液是重癥液體復(fù)蘇的不可或缺的選擇u尚無大型、前瞻性、多中心、隨機對照研究結(jié)論對選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見u膠體液具有良好的微循環(huán)保護及器官灌注作用，是重癥患者液體復(fù)蘇的常規(guī)選擇u對于危重病人液體復(fù)蘇，晶體液由于其價格低廉及普遍可得，臨床常作為膠體液的重要輔助選擇編輯ppt 液體復(fù)蘇的基本概念與原則液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢3 編輯ppt擴容有效擴容有效（靜脈輸注（靜脈輸注后即達峰

4、）后即達峰）能更好保護能更好保護腎功能腎功能 過量能很快在過量能很快在組織和血管之組織和血管之間重分布間重分布價格低廉價格低廉 優(yōu)勢編輯ppt組織間隙的水腫組織間隙的水腫肺功能的損傷肺功能的損傷減少毛細血管內(nèi)的血流量減少毛細血管內(nèi)的血流量l分布容積明顯大于膠體液l難維持穩(wěn)定的容量擴張l引起明顯的血液稀釋l導(dǎo)致膠體滲透壓下降l達終點指標用量大l更明顯水腫編輯ppt正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水腫：肺中的水份增加了O2 轉(zhuǎn)移的距離。同時H2O稀釋了O2 ,導(dǎo)致O2 不能輸送入血管O2O2O2O2O2O

5、2O2肺泡血管O2O2O2O2編輯ppt020406080100120基礎(chǔ)值低血容量 輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318編輯ppt* *與限制組相比，與限制組相比，P0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):

6、25-32 編輯ppt259143分鐘編輯ppt 液體復(fù)蘇的基本概念與原則液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶晶 體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢3 編輯pptu快速補充血容量，增加組織灌注u足夠的血管內(nèi)停留時間u對凝血功能無明顯的影響u改善微循環(huán)與組織灌注u體內(nèi)容易代謝和排出u無過敏反應(yīng)和組織毒性編輯pptAnesthesiology, 1995;82:975-982%編輯pptCrit Care Med 2006; 34:24562462.各擴容劑 25ml/kg 輸注12-15分鐘，檢測3h后各擴容劑對血容量的影

7、響* P 0.028血漿容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25 mL/kg右旋糖苷右旋糖苷25 mL/kg明膠25 mL/kgHES25 mL/kgNaCl25 mL/kg對照0 mL/kg編輯ppt短時間內(nèi)快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。ANESTH ANALG.2003;96:1572-7兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在57min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入選 放血后051015202530min乳酸林格液6%羥乙基淀粉0200400600800100012001

8、400擴容量（ml）051015202530時間（min）P0.001P0.05編輯ppt毛細血管流量毛細血管流量806040200乳酸林格液乳酸林格液羥乙基淀粉羥乙基淀粉基線基線6小時小時P0.05敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其毛細血管流量。SHOCK 2004；21,：336341 編輯pptSHOCK 2004；21,：336341 靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度806040200乳酸林格液乳酸林格液羥乙基淀粉羥乙基淀粉基線基線6小時小時P0.05敗血癥患者，隨機分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時后觀察其靜脈血氧飽和度。編輯ppt

9、024487296010080604020P=0.003羥乙基淀粉（羥乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（乳酸林格液（N=51）非正常中心靜脈壓非正常中心靜脈壓患者比例（患者比例（%）小時小時膿毒癥患者，n=106，隨機分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個小時動態(tài)觀察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）96小時后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復(fù)正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復(fù)正常N ENGL J MED 2008;358:125-39編輯pptMl/kg90807060504030201007.51530肺毛細血管通透性（肺毛細血管通透性（ug/g）生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸格林

10、液10987643210肺損傷評分肺損傷評分生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸林格液5P0.01P0.05豚鼠，隨機分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后的肺毛細血管通透性及肺損傷評分。Anesthesia 2007；104：624-3015編輯ppt1801601401201008060402007.51530白介素白介素1-（pg/mg）生理鹽水對照羥乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（pg/mg）生理鹽水對照羥乙基淀粉250ml/kgP0.01豚鼠，隨機分為四組。一組以生理鹽水為對照，另四

11、組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后測其炎癥細胞因子。Anesthesia 2007；104：624-30乳酸林格液編輯pptAnesthesiology 2002; 97:46070小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時動態(tài)觀察功能性毛細血管密度?；€基線30分鐘分鐘3小時小時4小時小時8小時小時24小時小時200-20-40-60-80-100-120功能性毛細血管密度（改變功能性毛細血管密度（改變%）羥乙基淀粉羥乙基淀粉生理鹽水生理鹽水對照對照P0.05編輯pptAnesth Analg.2

12、001;93:405-9.P0.050-40-804080120基線術(shù)中60min 術(shù)中120min術(shù)畢術(shù)后1天晶體與膠體治療組織氧供差異與基線差異（%）乳酸林格液6%羥乙基淀粉N=42與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。微循環(huán)灌注改善和上皮細胞腫脹減輕。編輯ppt白蛋白組生理鹽水組RRP值28天內(nèi)死亡率創(chuàng)傷患者81/59659/5901.360.06嚴重膿毒血癥185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫綜合征24/6128/660.930.72SAFE研究亞組分析n=6997，收入ICU的休克患者，隨機分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進行擴容，治療28天，主要終點

13、為全因死亡率N Engl J Med 2004;350:2247-56SAFE研究表明，對重癥或創(chuàng)傷患者晶膠療效及安全性相似，但對嚴重膿毒血癥膠體有進一步降低死亡率的傾向白蛋白生理鹽水存活比率1.00.90.80.70.60.00412162024828天總體編輯ppt原則：膠體為主，晶、膠并用，各盡其能研究人群液體比值Brunkhorst, 2008嚴重敗血癥或休克羥乙基淀粉與晶體 1 : 1.3McIntyre, 2008FINESS感染性休克羥乙基淀粉與晶體 1 : 1.0膠體液用于重癥液體復(fù)蘇的隨機對照研究編輯ppt晶體液快速補充細胞外液但存在諸多不良反應(yīng)改善微循環(huán)及臟器灌注是重癥液體復(fù)蘇的核心膠體液擴量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復(fù)蘇應(yīng)以膠體液與晶體液相結(jié)合，但以膠體液為主要選擇（建議晶膠比：1:12）編輯ppt萬汶人工膠體研發(fā)的前沿產(chǎn)品萬汶擴容效力與安全性的平衡點 容量效力穩(wěn)定，易于掌控 保護腎功能 不影響凝血功能 過敏反應(yīng)發(fā)生率低1 12 2萬汶全球唯一可用于0-2歲嬰幼兒的人工膠體3 3編輯ppt萬汶萬汶 來自蠟質(zhì)玉米淀粉來自蠟質(zhì)玉米淀粉 分子量130 KDa，初始擴容效力100%,維持時間4-6小時。達到擴容效力和安全性的最佳平衡點編輯ppt 正因為其卓越的安全性：正因為其卓越的