第五章外科休克

1、CompanyLOGO休克休克ShockShock外科學(xué)教研室外科學(xué)教研室趙民學(xué)趙民學(xué)Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論概念概念： 休克（休克（shockshock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個由多種疾病能受損的病理過程，它是一個由多種疾病引起的綜合征引起的綜合征氧氣不足和需求增加氧氣不足和需求增加產(chǎn)生炎性介質(zhì)產(chǎn)生炎性介質(zhì)恢復(fù)供氧恢復(fù)供氧促進(jìn)利用促進(jìn)利用重建氧平衡重建氧平衡保持正常保持正常細(xì)胞功能細(xì)胞功能組織灌注不足組織灌注不足MODSMODSMOFMOFCompany

2、Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論分類：分類： 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神經(jīng)性休克神經(jīng)性休克 過敏性休克過敏性休克Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論病理生理：病理生理： 有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎性介質(zhì)是各類休克共同的病理以及產(chǎn)生炎性介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論病理生理：病理生理：（一）微循環(huán)的變化（一）微循環(huán)的變化1.1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論病理生理：病理生理：（一）微循環(huán)的變

3、化（一）微循環(huán)的變化2.2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論病理生理：病理生理：（一）微循環(huán)的變化（一）微循環(huán)的變化3.3.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論病理生理：病理生理：（二）代謝改變（二）代謝改變 1.1.無氧代謝性酸中毒無氧代謝性酸中毒 2.2.能量代謝障礙能量代謝障礙Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論病理生理：病理生理：（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷 1.1.無氧代謝性酸中毒無氧代謝性酸中毒 2.2.能量代謝障礙能量代謝障礙Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論

4、病理生理：病理生理：（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害（四）內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害 1.1.肺肺間質(zhì)水腫、局限性肺不張、肺肺間質(zhì)水腫、局限性肺不張、ARDSARDS 2.2.腎急性腎衰竭腎急性腎衰竭 3.3.心冠脈血流減少、心肌損害、心肌局灶性心冠脈血流減少、心肌損害、心肌局灶性壞死、缺血再灌注損傷、收縮功能受損壞死、缺血再灌注損傷、收縮功能受損 4.4.腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高 5.5.胃腸道細(xì)菌或毒素越過腸壁移位胃腸道細(xì)菌或毒素越過腸壁移位 6.6.肝肝小葉中心壞死、內(nèi)毒素血癥肝肝小葉中心壞死、內(nèi)毒素血癥Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：（一）

5、休克代償期（一）休克代償期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，交感腎上腺軸興奮軸興奮 精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、四肢厥冷、心率加快、脈壓差小、呼吸加快、尿量減少尿量減少Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：（二）休克抑制期（二）休克抑制期 神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊或昏迷神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊或昏迷出冷汗、口唇肢端發(fā)紺出冷汗、口唇肢端發(fā)紺脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺、四肢厥冷全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺、四肢厥冷

6、脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿脈搏摸不清、血壓測不出，尿少甚至無尿彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫綜合征Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論休克的監(jiān)測：休克的監(jiān)測：（一）一般監(jiān)測（一）一般監(jiān)測 1.1.精神狀態(tài)精神狀態(tài) 2. 2.皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 3. 3.血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg90mmHg，脈壓，脈壓20mmHg20mmHg 4. 4.脈率：休克指數(shù)脈率：休克指數(shù) 5. 5.尿量尿量一看一看二摸二摸三測三測四量四量Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論休克的監(jiān)測：休克的監(jiān)測：（二）特殊監(jiān)測（二）特殊監(jiān)測（1 1）中心

7、靜脈壓）中心靜脈壓(CVP)(5(CVP)(510cmH10cmH2 2O)O)（2 2）肺毛細(xì)血管楔壓）肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)(PCWP)(升高應(yīng)限制輸液升高應(yīng)限制輸液) )（3 3）心排出量）心排出量(CO)(CO)和總外周血管阻力和總外周血管阻力（4 4）動脈血?dú)馀c酸堿分析）動脈血?dú)馀c酸堿分析（5 5）動脈血乳酸鹽測定）動脈血乳酸鹽測定（6 6）胃腸粘膜內(nèi)）胃腸粘膜內(nèi)PHPH值監(jiān)測值監(jiān)測（7 7）DICDIC的檢測的檢測 Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論休克的監(jiān)測：休克的監(jiān)測：Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論Company Logo第一節(jié)第一節(jié) 概論概論治

8、療：治療：（一）一般緊急治療（一）一般緊急治療（二）補(bǔ)充血容量（二）補(bǔ)充血容量（三）積極處理原發(fā)?。ㄈ┓e極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調(diào)（四）糾正酸堿平衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應(yīng)用（五）血管活性藥物的應(yīng)用（六）治療（六）治療DICDIC改善循環(huán)改善循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用（七）皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用對癥、體位對癥、體位寧酸勿堿寧酸勿堿縮血管、擴(kuò)血管縮血管、擴(kuò)血管強(qiáng)心強(qiáng)心Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock Hypovolemic shock：常因大量出血：常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)或體

9、液丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低引起致有效循環(huán)量降低引起 失血性休克失血性休克 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克一、失血性休克一、失血性休克 迅速失血超過全身總血量約迅速失血超過全身總血量約20% 20% 20% 20%（800ml800ml），），2020 40%40%（1600ml1600ml），）， 大于大于40%40%（1600ml1600ml）治療：治療：（一）補(bǔ)充血容量（一）補(bǔ)充血容量（二）止血（二）止血Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容

10、量性休克低血容量性休克中心靜脈壓中心靜脈壓血壓血壓原因原因處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常血容量不足血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相對過多血容量相對過多強(qiáng)心、糾正酸中強(qiáng)心、糾正酸中毒、舒張血管毒、舒張血管高高正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮舒張血管舒張血管正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗補(bǔ)液實(shí)驗Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克（一）補(bǔ)充血容量（一）補(bǔ)充血容量 Hb100g/L

11、Hb100g/L，HCT30%HCT30% Hb Hb70g/L70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞可輸入濃縮紅細(xì)胞 急性出血超過急性出血超過30%30%可輸全血可輸全血Company Logo第二節(jié)第二節(jié) 低血容量性休克低血容量性休克二、創(chuàng)傷性休克二、創(chuàng)傷性休克 見于嚴(yán)重的外傷，引起血液或血漿喪失，損見于嚴(yán)重的外傷，引起血液或血漿喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出。病情常比較復(fù)雜傷處炎性腫脹和體液滲出。病情常比較復(fù)雜治療：治療： 擴(kuò)張血容量、準(zhǔn)確估計丟失量、針對損傷作擴(kuò)張血容量、準(zhǔn)確估計丟失量、針對損傷作必要的緊急處理、使用抗生素必要的緊急處理、使用抗生素Company Logo第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感

12、染性休克 繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，稱為內(nèi)毒素性休克。感染，稱為內(nèi)毒素性休克。 高排低阻型：高排低阻型：外周血管擴(kuò)張、阻力降低，外周血管擴(kuò)張、阻力降低，COCO正常或增高，血流分布異常和動靜脈短路開放正常或增高，血流分布異常和動靜脈短路開放增加、細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮增加、細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚溫暖干燥，又稱暖休克膚溫暖干燥，又稱暖休克 低排高阻型：低排高阻型：外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)管滲出致血容量和大量毛細(xì)管滲出致血容量和COCO減少。病人皮膚減少。病人皮膚濕冷，又稱冷休克濕

13、冷，又稱冷休克Company Logo第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克Company Logo第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克治療治療1.1.補(bǔ)充血容量：補(bǔ)充血容量：血紅蛋白血紅蛋白100g/L100g/L，紅細(xì)胞比容，紅細(xì)胞比容3030 35%35%2.2.控制感染控制感染3.3.糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡4.4.心血管藥物的應(yīng)用心血管藥物的應(yīng)用5.5.皮質(zhì)激素治療：皮質(zhì)激素治療：早期（早期（4848小時），大量（小時），大量（1010 2020倍）倍）6.6.營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的處理營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的處理Company Logo第三節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克Company Logo第三

14、節(jié)第三節(jié) 感染性休克感染性休克Company Logo病例分析病例分析病例病例1 1： 患者張患者張XXXX，男，男，6262歲，平時有高血壓病史。歲，平時有高血壓病史。入院行肝囊腫開窗引流術(shù)后第入院行肝囊腫開窗引流術(shù)后第3 3天，腹腔引流管天，腹腔引流管引出淡黃色液體約引出淡黃色液體約400ml/d400ml/d。晨起查房時發(fā)現(xiàn)，。晨起查房時發(fā)現(xiàn)，血壓血壓90/60mmHg90/60mmHg，心率，心率120120次次/ /分，尚無自覺癥狀分，尚無自覺癥狀Company Logo病例分析病例分析病例病例2 2： 患者王患者王X X，男，男，4545歲，抬入病房，陪護(hù)訴歲，抬入病房，陪護(hù)訴1 1小小時前登山時被馬蜂蜇傷多處。呼之不應(yīng)，血壓時前登山時被馬蜂蜇傷多處。呼之不應(yīng)，血壓70/50mmHg70/50mmHg，心率，心率1351