兒童腸易激綜合征發(fā)病機制、診斷和治療進展

1、兒童腸易激綜合征發(fā)病機制、診斷和治療進展2008年5月第46卷第15期兒童腸易激綜合征發(fā)病機制,診斷和治療進展楊杰梅玉霞z郭君t孔云t(1.安徽理工大學附屬醫(yī)院兒科,安徽淮南232001;2.上海市第七人民醫(yī)院兒科,上海200011)?綜述?【摘要】IBS是一原因不明,以腹部不適或腹痛伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞯穆怨δ苄阅c病,目前尚無單一的發(fā)病機制能夠解釋其臨床表現,可能與腸功能紊亂,內臟感覺異常,腸道炎癥,社會心理等多因素相關.IBS可發(fā)生于各個年齡段,歐洲和北美發(fā)病率為10%15%(羅馬標準),按Manning和羅馬標準,我國中小學生患病率分別為53.5%及20.2%,且隨年齡增長有上升趨勢,

2、與性別無關.臨床癥狀無特異性,個體差異很大,起病緩慢,病程遷延,癥狀反復,不影響生長發(fā)育,常見癥狀有腹痛,腹脹,排便習慣及大便性狀改變,部分兒童尚有腸道外表現,目前診斷為羅馬標準.治療目的是消除患兒顧慮,改善癥狀,提高生活質量,常用治療方法有心理,飲食和藥物三方面,其中藥物有抗痙攣,抗腹瀉,導瀉,促動力,調節(jié)內臟感覺及益生菌等藥物.目前尚無一種方法或藥物對所有患者有肯定的療效,必須采取個體化和循序漸進的綜合治療,需進一步開展深入的研究.【關鍵詞】兒童;腸易激綜合征;5-HT;診斷;治療【中圖分類號】R574.4文獻標識碼】A文章編號】16739701(2008)1512703腸易激綜合征(Ir

3、ritablebowelsyndrome,IBS)是一種原因不明,以腹部不適或腹痛排便習慣改變?yōu)樘卣鞯穆怨δ苄阅c病.研究表明IBS不僅在成人中多發(fā),而且在青少年中也很普遍21.歐洲和北美發(fā)病率為10%15%(羅馬標準),大洋洲為11%17%(Manning標準和羅馬標準),非洲國家為10%左右(改良的Manning標準),亞洲國家患病率大多在5%左右(Manning標準和羅馬標準)3,41.在西方國家6%初中生和14%高中生患IBS(羅馬I標準).按羅馬標準,平均年齡為52個月嬰幼兒中IBS患病率為0.2%,418歲兒童中IBS患病率高達22%45%t.李定國等嘲對我國6個省及兩個直轄市中5

4、1956例中小學生進行篩查,符合Manning標準和羅馬診斷標準的IBS患病率分別是53.5%及20,2%.姚敏等F】報道發(fā)現隨著年齡增長有上升趨勢,小學46年級,初中生及高中生患病率分別為37.85%,52.88%和65.48%,與性別無關.近年來IBS就診率一般在40%50%,歐馬標準的IBS學生中,因腹癰或不適及大便習慣改變而就診者分別為11.33%及16.85%17.1lBS的發(fā)病機制迄今為止,尚無單一的發(fā)病機制能夠完全解釋IBS的臨床表現,IBS病理生理過程復雜,各種機制之間又有千絲萬縷的關聯.可能與腸功能紊亂,內臟感覺異常,腸道炎癥,心理社會等多因素相關.據流行病學調查研究,4%2

5、5%的患者在第一次胃腸炎后進展為IBS.近年研究胃腸道由病毒,細菌或寄生蟲感染后,當病原體已清除及粘膜炎癥消退后,可發(fā)生IBS樣癥狀稱作感染后的相對危險性增加8倍.王利華等lt趣一項研究發(fā)現曾患痢疾,腸炎者12年內有22.4%的人有持續(xù)的腸功能紊亂,發(fā)展為IBS者占痢疾患者的10.2%,較同期未患腸道感染對照組IBS的發(fā)病率(0.8%)明顯為高.Drossmantl發(fā)現,決定腸道感染后IBS是否發(fā)病,有其心理素和免疫因素在腸道中可能存在某種溝通的渠道或聯接機制,稱之為神經免疫機制.心理社會因素在IBS發(fā)病中很重要,雖然其是否會直接改經系統(tǒng)的調節(jié)功能.有研究.5證明焦慮,抑郁和其他類型的心理壓抑

6、,在IBS患者中比其他器質性疾病患者或健康人更多見,羅和生llq研究表明對于有抑郁,焦慮,精神緊張的腹癰,腹瀉表現的IBS患者,給予三環(huán)類抗抑郁藥對部分患者腹部癥狀有明顯改善甚至得到治愈.在青少年的焦慮,抑郁等心理因素與IBS發(fā)病呈少年致病因素中亦發(fā)現心情壓抑,煩躁焦慮的情緒,內向性性理學因素通過何種途徑起作用,仍不十分清楚,研究認為l31精神心理異常影響感覺信號的傳人,其中中樞調控的影響最為明顯.應激和情感能引發(fā)經腦一腸軸的神經免疫和神經內分泌反應.腦一腸軸關鍵因子血清素參與胃腸動力,分泌,感受及認知和情緒的調節(jié)嗍,5一羥色胺(5一HT)是腦一腸軸中的關鍵遞質,它5-HT轉運體(SERT)是

7、一種對5-HT有高度親和力的跨膜轉運蛋白,可將效應部位5-HT迅速再攝取.大量的證據表明,SERT在IBS的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用t19,2ol.1.4小腸細菌過度生長(SIBO)胃腸道動力障礙會引發(fā)小腸細菌過度生長,導致腸腔內容CHINAMODERNDOC_f0R中國現代醫(yī)生127?綜述?Ijn【2-認為92%IBS患者有胃氣脹癥狀,復習相關文獻,綜合分析得出,宿主對SIBO的應答可導致胃腸道動力和感覺的改變,異常的腦一腸相互作用,交感神經傳動和免疫反應的增加,關于這一理論還需進一步研究獲得更多的直接證據.2IBS的診斷臨床表現無特異性,個體差異很大,多數起病緩慢,病程遷延,癥狀反復,對

8、兒童生長發(fā)育不會受到明顯影響.常見癥狀有腹痛,腹脹,排便習慣及大便性狀改變等腸道癥狀,部分兒童還可有腸道外表現.應認真詢問患JL,L,理狀態(tài),性格,學習,家庭情況等,全面的體格檢查,有步驟地進行相關檢查非常重要.腹痛和腹脹是兒童IBS最常見的臨床癥狀,可發(fā)生在腹部任何部位,多數位于左下腹或下腹部,且多發(fā)生在餐后,冷飲后緊張后發(fā)生,很少睡眠中出現.疼痛多為隱痛或痙攣性疼痛,持75%有腹痛史圈.排便習慣和大便性狀的改變,臨床可表現腹瀉,便秘或腹瀉3年級小學生33.25%排便習慣為用力,2375%為急迫,高中生23.20%為排便不盡感.13年級小學生腹瀉(大便次數>5次/d20.54%的初中學

9、生便秘(35d1次或5d以上1次)或腹瀉便秘交替出現率明顯高于其他學齡段.腹瀉時糞便多呈稀糊狀,帶粘桿狀,表面附粘液.其他癥狀:可伴有疲勞,失眠,焦慮,抑郁,面色蒼白,心明顯體征,部分可在疼痛部位有輕壓痛,有時可觸及到臘腸樣腸管.診斷標準2006年5月以Drossman為首制定了羅馬最新標準,對兒童IBS診斷進行了如下改變.(1)排便頻率標準(過去6個月有3個月存在癥狀,至少3d/月).而羅馬標準為過去12個月癥狀須持續(xù)12周,相比更適用于臨床實踐.(2)進一步完善了分類:對羅馬中兒童胃腸功能紊亂在羅馬中被進一步分為新生兒,兒童胃腸功能紊亂.(3)羅馬修改了IBS亞型標準:根據糞便性狀分為:便

10、秘型(IBSC)>25%時間排塊狀便或干硬糞便,排稀糊便時問<25%;腹瀉型(IBSD)>25%時間排稀糊便,而塊狀便或干硬糞便時間<25%;混合型(IBSM)指排稀糊便時間和排塊狀便或干硬糞便時間均>25%;未分型(IBS標準是,在過去2個月中至少1次/周(25%時間)有腹部不適或128中國現代醫(yī)生CHINAMODERNDOCTOR2008年5月第46卷第15期腹痛,同時伴有下列癥狀中至少2項:(1)排便后改善;(2)排便頻率改變;(3)糞便性狀變化.沒有可以解釋這些變化的炎癥,解剖,新成代謝的異常,腫瘤.3IBS的治療治療目的是消除患兒顧慮,改善癥狀,提高生活

11、質量,同時要制定個體化和多元綜合治療方案.心理療法在功能性胃腸病治療中顯得較重要,這類患兒常存在心理障礙,首先要解除患兒和家長的顧慮,獲得信任,增強信心,樹立樂觀生活態(tài)度,非常重要,通過仔細耐心解釋,可使30%50%患兒在26周腹痛得以緩解.食譜往往作為IBS治療重要的一步,避免食用易引發(fā)癥狀的食物,某些食物易于產生氣體,可導致腹脹,腹瀉,痙攣,脹氣有27,3%有食物不耐受,如乳糖或麥麩耐受,一旦明確,避免攝入則可緩解或消除癥狀嘲.高脂肪飲食可抑制胃排空,增加胃食管反流;便秘者增加纖維素可得到改善,如正麩糠,魔芋,可加速腸道轉運,降低腸腔內壓力.總體癥狀的療效為62%,而安慰劑為35%,對腹部

12、疼痛緩解率為64%:45%.常用藥物有膽堿類藥物如阿托品,東茛菪堿等,但均有一定副作用.據對51個雙盲臨床實驗進行Meta分析,證明有相對特異性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如奧替溴銨(Oetyloniumbr0一一mide)是有效的閉.其機制能降低腸管的敏感性,緩解腹痛,腹脹,改善排便紊亂.還有曲美布汀類(timebutine)可直接作用于細胞膜的l(+,ca2+等離子通道,具有抑制和興奮平滑肌運動的雙重作用.3.3.2抗腹瀉藥物洛哌丁胺(1operamide)能有效改善腹瀉,該藥作用于腸壁阿片肽受體,抑制腸環(huán)形成或縱形肌收縮,減慢胃可選用粘膜保護劑如雙八面體蒙脫石等.3.33導瀉藥用于便秘,一

13、般主張使用溫和輕瀉藥,如容積形成藥歐車前制劑(psyHium)或用甲基纖維素,滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000),乳果糖或山梨醇,不主張長期使用刺激性和高滲透性藥物,如大黃等.3.3.4促動力藥能增加消化道推進性運動,促進胃腸內容物激動劑,西沙必利,替加色羅等存在嚴重心血管不良反應在美國已暫時停止銷售.劑,5一HT,受體拮抗劑,5一HT4受體激動劑,生長抑素及其類似物,還有抗抑郁藥(三環(huán)類抗抑郁藥,5一l-IT再攝取抑制劑等).上述各類藥物對IBS均有潛在的治療作用.阿洛司瓊(alosetrom)是2008年5月第46卷第15期IBS中最常用的5一HL受體拮抗劑,可以減慢小腸,結腸的轉運

14、時間,提高內臟的痛覺閾值,減少小腸的分泌和對水電解質的吸嚴重便秘與缺血性腸炎.西蘭司瓊(cilansetron)是另一個具有高度特異性與選擇性的51個雙盲研究的meta分析中僅有2項研究提示抗抑郁藥是有效的,要注意其可以加重便秘.文獻指出帕羅西T(paroxetine)可以提高患有IBS患者的生活質量,減輕痛苦一般只用于有嚴重腹瀉者27一.3.3.6細菌過度生長治療Prinentel等認為78%IBS患者通過乳果糖氫呼氣試驗發(fā)現存在小腸細菌過度生長,治療后84%的患者.在目前一般不主張應用抗生素.長期應用會加重癥狀,且在停藥后菌群往往回復到治療前狀況.調,對腸道動力異常,腸道感覺過敏,腸道低度

15、炎癥反應等各個照試驗顯示,采用雙歧桿菌治療符合羅馬標準的60例IBS患者4周,患者總體癥狀和腹瀉癥狀評分均明顯降低,且隨療程延長,呈增加趨勢1291.故對IBS治療可選用微生態(tài)制劑,如雙歧桿菌等.值得注意的,一些抗抑郁藥和5一羥色胺等調節(jié)藥物,僅在治療方法的選擇均為經驗性,尚無一種方法或藥物對所有患者循序漸進的綜合治療.【參考文獻】syndromeinadolescents:acommunitybasedstudyJ.JPodiatr,1996,129(2):220226.andirritablebwoelsyndromeamongadolescentsofNovosibirsk,Wester

16、nSiberiaJ.IntJerieum-polarHealth,2001,60(2):253-257.【3】LuleGN,AmayoED.IrritablebowelsyndromeinKenyansJ.EastAfrMedJ,2002,79(7):360363.bowelsyndromeinNoabAmeriea:asystematicreviewj.AmJGastroen-terol,2002,97(8):19101915.testinalDisorders:child/adolescentJ.Gastroenterology,2006,130(5):1527.查lJ】.中華內科雜志,2

17、007,46(2):99查lJ1.臨床兒科雜志,2007,25(10):836.subjectswithirritablebowelsyndromeJ.Gastroenterology,1995,109(3):綜述?1736-1741.tionalgastrointestinaldisorders;Preva-surveyoffunctionalgastrointestinaldisorders;preva-lene,sociodemographyamdhealthimpactJ.DigDisSci,1993,38(9):15691580.community:symptomsubgroups,

18、riskfactors,andhealthcautilizationJ.AmJEpidemiol,1995,142(1):76-83.sionofinterleukinlbetainrecentlyacquiredpostinfectiousirritablebowelsyndromeJ.Gut,2003,52(4):523-526.【12】王利華,方秀才,潘國宗.腸道感染與腸易激綜合征【J】.中華內科雜志,20o2,41(2):9093.【13】DrossmanDA.ThefunctionalGastrointestinalDisordersM.Secondodi.USA:Mclean,20

19、00:1-29.【14】PintoC,LeleMV,JogleknrAS,eta1.Stressfullife-eventsanxiety,del-pressionandcopinginpatientsofirritablebowelsyndromeJ.JAaaocPhyaieiansIndia,2000,48(6):589593.151肖鴻麗.腸易激綜合征患者抑郁及焦慮癥狀分析冊.中國現代醫(yī)生,2007.45(14):1617.【16】侯曉華.消化道運動學【M】.北京:科學出版社,1998:377.查【J】.中華消化雜志,2005,25(5):266.【18】MulakA.BonazB.Ir

20、ritablebowelsyndrome:amodelofthebrain-gutinteractionsJ.MedSciMonit,2004,10(4):RA55-62.【19】祝淑貞.5-HT與腸易激綜合征發(fā)病的內在相關性【J】.臨床消化病雜志,2004,16(5):229230.【20】張曉敏.5一羥色胺轉運體與腸易激綜合征【J1.國際消化病雜志,2006,26(3):172.【21】LinHC.Smallintestinalbacterialovergrowth:aframeworkforunder-standingirritablebowelsyndromeJ.JAMA,2004,292(7