公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申請書

1、附件公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申 請 書申請機構(gòu)名稱： （章）申請日期： 年 月 日交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu)對填表內(nèi)容的真實、可靠性負責。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu)”指的是檢測機構(gòu)不是獨立法人其所屬的法人機構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本申請書所選“”內(nèi)打“”。五、檢測機構(gòu)主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人簡歷。六、本申請書適用換證和增項復(fù)核的申請。一、試驗檢測機構(gòu)綜合情況(李娜負責填寫)機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)社團法人

2、 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機構(gòu)性質(zhì)社團法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機構(gòu)行政負責人電話手機營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號人員情況持試驗檢測人員證書總?cè)藬?shù)持試驗檢測工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)試驗檢測用房總面積（m2）行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人姓名性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗檢測年限試驗檢測證書編號申請類型 換證復(fù)核 增項復(fù)核 申請換證復(fù)核等級類型或增項內(nèi)容已有等級類型或已批準的增項內(nèi)容認證/認可情況（認證/認可部門/時間/證號）二、組織機構(gòu)框圖（張志負責人填寫）注：1.獨立法人的

3、畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導）部關(guān)系;2.非獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障）二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。三、試驗檢測機構(gòu)主要負責人簡歷（李娜負責填寫）姓名性別出生日期照 片學歷職稱從事試驗檢測工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時間職務(wù)試驗檢測證書編號業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗檢測業(yè)績 本人簽名：注：主要負責人指機構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負責人。四、試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表（李娜負責填寫）內(nèi)容申報等級（或上次復(fù)核）情況目前情況檢測人員職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書編號職 務(wù)姓 名職 稱試驗檢測證書

4、編號行政負責人行政負責人技術(shù)負責人技術(shù)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)量負責人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人（目前仍有 人在崗），檢測員 人（目前仍有 人在崗），相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測工程師： 人，檢測員 人，相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)： 人檢測人員變動情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元儀器設(shè)備： 臺（套），價值： 萬元主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2機構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗室 m2五、在崗人員一覽表（李娜負責填寫）第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月崗位職務(wù)任職部門學歷和專業(yè)職稱試驗檢測證書編號勞

5、動合同（年限）社會保險（保險種類）從事試驗檢測年限是否新增人員/來本機構(gòu)時間注：新增人員是指上次等級評定或換證復(fù)核后增加的人員。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注一、土申請參數(shù)強制性參數(shù)1顆粒級配2界限含水率3最大干密度4最佳含水率5CBR非強制性參數(shù)1天然稠度2比重3回彈模量4有機質(zhì)含量5燒失量注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范

6、圍表 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注未申請參數(shù)：二、集料申請參數(shù)強制性參數(shù)， 1顆粒級配2針片狀顆粒含量3壓碎值4磨耗值5細集料含泥量6砂當量非強制性參數(shù)1堅固性2密度3吸水率注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注4軟弱顆粒含量5細集料棱

7、角性 6含水率7泥塊含量8有機質(zhì)含量9亞甲籃值MBV10礦粉親水系數(shù)三、巖石申請參數(shù)強制性參數(shù)1單軸抗壓強度 非強制性參數(shù)1抗凍性 2含水率3密度注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注4毛體積密度5吸水率四、水泥申請參數(shù)強制性參數(shù) 1密度2比表面積3凝結(jié)時間4安定性5膠砂強度非強制性參數(shù)1標準稠度用水量2燒失量3膠砂流

8、動度注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫） 第 頁 共 頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法和標準（名稱/編號）所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號主要操作人員備注非申請參數(shù)五、水泥混凝土、砂漿強制性參數(shù)，劈裂抗拉強度，抗折彈性模量，砂漿稠度，分層度 ，干縮率1抗壓強度2抗折強度3配合比設(shè)計4坍落度5含氣量6混凝土凝結(jié)時間7抗?jié)B性8表觀密度非強制性參數(shù)1抗壓彈性模量2泌水率注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項

9、目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。七、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表（張露負責填寫）第 頁 共 頁序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注一、土強制性儀器設(shè)備12非強制性儀器設(shè)備12缺少的儀器設(shè)備：二、集料注：1. 填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫，填完一個大項的強制性、非強制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下一個大項的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項申報只填寫增加部分。八、試驗檢測主要業(yè)績一覽表（許占穩(wěn)

10、負責填寫）第 頁 共 頁序號項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）負責人起止日期完成情況注：1.填寫時應(yīng)按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機構(gòu)技術(shù)能力的項目。現(xiàn)場核查時應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知書作為證明材料。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。九、實際開展參數(shù)一覽表（張志負責填寫）第 頁 共 頁序號項目批準參數(shù)實際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計 % 個 個 個注：1.填寫時應(yīng)按公路工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時應(yīng)提供報告原件。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗檢測人員培訓記錄一覽表（李娜負責填寫）序號培訓名稱培訓組織單位主要培訓內(nèi)容培訓時間主講人參加培訓的試驗檢測人員培訓效果注：按參加新標準、新規(guī)范的宣貫培訓，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓，組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓等分類填寫。十一、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）序號