晚期食管癌患者聯(lián)合放化療整體護(hù)理

1、晚期食管癌患者聯(lián)合放化療整體護(hù)理    【關(guān)鍵詞】  晚期食管癌；聯(lián)合放化療；整體護(hù)理 摘  要 目的：總結(jié)食管癌患者聯(lián)合放化療的毒副反應(yīng)及相關(guān)護(hù)理。方法：36例食道癌患者在聯(lián)合放化療期間可能出現(xiàn)和已經(jīng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進(jìn)行系統(tǒng)地整體護(hù)理。結(jié)果：通過36例患者的臨床觀察，均出現(xiàn)不同程度的毒性反應(yīng)，以食道、胃腸道、血液、皮膚發(fā)生率高。結(jié)論：經(jīng)過心理、飲食、預(yù)防感染、水化及皮膚防護(hù)等方面的護(hù)理，36例患者因放化療引起的毒副反應(yīng)明顯減輕，均未影響治療的繼續(xù)進(jìn)行。 關(guān)鍵詞 晚期食管癌；聯(lián)合放化療；整體護(hù)理 食道癌是我國常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療為

2、首選治療方法，但食道癌手術(shù)治療有明確地適應(yīng)證，因此能根治手術(shù)治療的患者僅占全部患者的1/4。對晚期失去手術(shù)治療機(jī)會的食道癌患者，放射治療是目前有效、安全的主要手段之一。能手術(shù)而因內(nèi)科疾病不能手術(shù)或不愿手術(shù)者，放射治療的5 a生存率為20%73%1，而各個期別晚期食道癌患者單一放療5 a生存率不到10%2，已有資料表明聯(lián)合放化療不但可以提高晚期食道癌的局部控制率，而且可以減少因局部復(fù)發(fā)所引起的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而提高生存率，但聯(lián)合放化療在提高生存率的同時也伴有毒性反應(yīng)的增加。2004年3月至2005年5月我們開始對36例晚期食道癌患者聯(lián)合放化療中施行整體護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。 1  臨

3、床資料 1.1  一般資料  2004年3月至2005年5月行聯(lián)合放化療的36例食道癌患者，男28例，女8例；年齡43歲72歲，平均年齡59歲。鱗癌25例，腺癌8例，未分化癌3例。均經(jīng)過CT、食管X片、胃鏡刮片細(xì)胞學(xué)等檢查確診為晚期食管癌，不適宜手術(shù)治療。放化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖無異常，均無放化療禁忌證。 1.2  治療方案  放療采用15 mV X線，在模擬機(jī)下定位設(shè)前后野對穿照射DT 4000 CGY/20F/4周后，改右前左后野加量20 CGY30 CGY/10次/月15次/月，照射野的長度多數(shù)情況下為腫瘤上下端各放3 cm5

4、cm?；熢诜暖煹?天，紫杉醇按135 mg/m2溶于5%葡萄糖500 ml靜脈點滴3 h；第2天、第3天、第4天順鉑30 mg/m2加生理鹽水100 ml稀釋后靜脈點滴，21 d為一個療程。應(yīng)用配合常規(guī)水化利尿止吐，以減輕腎毒性，每次化療前常規(guī)予5羥色胺受體阻斷劑，（恩丹西酮8 mg+0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈推注）。 2  用藥后不良反應(yīng)統(tǒng)計 毒性反應(yīng)參照WHO一般毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。36例患者均出現(xiàn)不同程度的毒性反應(yīng)，其中惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，度17例，度10例，度3例；白細(xì)胞下降，度11例，度8例，度1例；PLT減少度8例，度3例，度2例；度口腔黏膜反應(yīng)5例，放

5、射性皮炎16例，疲勞反應(yīng)22例，腎毒性反應(yīng)度3例，藥液外滲1例，2例出現(xiàn)輕度超敏反應(yīng)。 3  整體護(hù)理 3.1  心理護(hù)理  晚期食道癌患者心理生理較脆弱，特別是剛剛確診時，患者及家屬難以接受，對治療過程、副反應(yīng)、治療效果不了解，患者對化療大多存有恐懼、疑慮、無奈和緊張等不良心理反應(yīng)，加之隨著治療時毒性反應(yīng)的出現(xiàn)，患者更容易產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，喪失治療信心。因此，心理護(hù)理應(yīng)貫穿于整個治療過程中。首先入院時護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心安慰患者，向其介紹病室環(huán)境，介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士，消除患者的陌生和緊張感，減輕患者對住院的恐懼心理，幫助患者結(jié)識病友，指導(dǎo)家屬在精神上和生活上給

6、予大力支持，根據(jù)患者的實際情況在接受食道癌診斷的基礎(chǔ)上，向患者解釋有關(guān)該病的醫(yī)學(xué)知識如臨床表現(xiàn)、放療的特點、紫杉醇和順鉑的藥理作用、治療過程、放化療中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)和注意事項，并告知不良反應(yīng)是可以預(yù)防和減輕的，且反應(yīng)是因人而異，因此對于放化療完全不必太緊張和恐懼。讓患者放化療前保持平靜心態(tài)，做好充分準(zhǔn)備，了解放化療時可能出現(xiàn)的局部或全身反應(yīng)及出現(xiàn)不良反應(yīng)時的應(yīng)對方法，放化療過程中盡力配合，放化療后加強營養(yǎng)、注意休息。在處理患者心理問題時，應(yīng)根據(jù)患者年齡、文化程度、對疾病的認(rèn)知、態(tài)度和恐懼反應(yīng)等情況個別對待。應(yīng)多與患者交流耐心地傾聽患者及家屬的述說，了解和弄清患者焦慮、恐懼的原因，讓患者通過訴述

7、消除其壓抑的情緒；及時掌握患者的心理變化及放化療的各種不良反應(yīng)，關(guān)心體貼患者并及時為其解除痛苦，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)和穩(wěn)定的情緒積極配合治療和護(hù)理，順利度過化療反應(yīng)期，并堅持全程治療。 3.2  靜脈護(hù)理  化療前應(yīng)根據(jù)不同患者做好靜脈選擇，要有計劃地選用彈性好、回流通暢、易于固定的外周小靜脈開始穿刺，對于穿刺難度大的可先給予熱水泡手，以提高穿刺的成功率，注意經(jīng)常更換部位，以利于損傷靜脈的恢復(fù)；如患者外周靜脈特細(xì)，應(yīng)采用鎖骨下靜脈留置針用藥，拔針前回抽少量血液，以保持血管內(nèi)負(fù)壓，然后迅速拔針，用無菌棉棒壓迫穿刺部位3 min5 min，同時抬高穿刺側(cè)肢體，以

8、避免血液返流及針眼部瘀斑，有利于再次穿刺3。 3.3  給藥過程中護(hù)理  先建立靜脈通道，在確保輸液暢通無滲漏后，將紫杉醇加入5%葡萄糖500 ml中靜脈點滴。開始時，滴數(shù)宜慢15滴/min，觀察20 min無過敏反應(yīng)后調(diào)為40滴/min，化療期間觀察局部血管情況，防止藥物外滲致皮膚壞死。如有藥物外滲，應(yīng)立即停止輸注，并按以下程序處理：用注射器連接頭皮針回抽殘留藥液，回抽的血和液體以3 ml5 ml為宜；另換一具吸有地塞米松5 mg加生理鹽水1 ml的注射器，邊推邊抽，將藥液推入后拔出針頭，可阻止化療藥物與組織細(xì)胞結(jié)合，減少藥物對組織的刺激損傷作用;局部封閉：在紅腫邊緣，使

9、用地塞米松10 mg加生理鹽水5 ml加1%利多卡因5ml進(jìn)行局部封閉，范圍超過2 cm為宜；若紅腫范圍大，可設(shè)2個或2個以上穿刺點，使紅腫部位整個皮膚隆起。但在封閉時盡量減少穿刺點，避免增加感染的機(jī)會，同時嚴(yán)禁將藥物注入血管內(nèi);抬高患肢，保持外滲區(qū)局部皮膚清潔，24 h冷敷，并間斷應(yīng)用抗生素軟膏外敷。 3.4  超敏反應(yīng)及護(hù)理  紫杉醇超敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為蕁麻疹和面部潮紅，也可出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，重者血壓下降和呼吸困難，本組有2例患者出現(xiàn)輕微超敏反應(yīng)，故在給紫杉醇前12 h、6 h分別口服地塞米松20 mg；苯海拉明50 mg、雷尼替丁50 mg于給藥后0.5 h靜脈推注。用

10、藥后第1 h應(yīng)每5 min10 min測血壓、脈搏、呼吸1次，做好護(hù)理紀(jì)錄，同時注意觀察患者全身皮膚有無蕁麻疹及紅斑；如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、喘鳴等嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止化療就地?fù)尵取?.5  骨髓抑制及護(hù)理  放化療都對骨髓均有不同程度的抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞減少和血小板下降。白細(xì)胞下降20例，血小板下降13例，一般發(fā)生第二療程化療后。對白細(xì)胞減少的患者，囑患者減少外出，注意個人衛(wèi)生，注意天氣的變化，以便添加衣服防止感冒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)防止交叉感染，做好消毒隔離工作，按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞藥物治療；對血小板減少的患者，囑患者生活中避免皮膚黏膜的劃傷，勿用牙簽剔牙，防止外傷，必要時按

11、醫(yī)囑輸血小板，對患者定期進(jìn)行血象和骨髓檢查。當(dāng)Hb60 g/L、WBC2.0×109/L、中性粒細(xì)胞1.0×109/L、PLT50×109/L時應(yīng)停止化療，進(jìn)行保護(hù)性隔離，保持病室清潔整齊、空氣清新、溫濕度適宜、嚴(yán)格無菌操作，患者一切用物須經(jīng)滅菌處理后方可使用；病房紫外線消毒1次/d2次/d；注意觀察患者有無出血現(xiàn)象，靜脈穿刺時慎用止血帶，注射完畢協(xié)助按壓針眼5 min以上4；注意安全，嚴(yán)防皮膚擦傷，及時遵醫(yī)囑給予粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射或輸注血小板及成分血，加強升粒細(xì)胞和止血治療。 3.6  消化道反應(yīng)及護(hù)理  惡心嘔吐、進(jìn)食疼痛是食道癌放

12、化療常見的消化道反應(yīng)，故36例患者均發(fā)生不同程度的進(jìn)食疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，持續(xù)約1周時間；囑患者在放化療期間大量飲水，以減輕藥物和放射線對消化道黏膜的刺激并有利于毒素排泄；在化療前20 min靜脈注射恩丹西酮或康泉，可有效預(yù)防或減輕胃腸道反應(yīng)；飲食以高蛋白、高維生素、易消化、無刺激、清淡可口的半流質(zhì)為主，少食多餐，每次進(jìn)食后可飲溫開水沖洗食管，以減輕炎癥及水腫；靈活掌握進(jìn)食時間，化療前后1 h2 h避免進(jìn)食；提供有利于進(jìn)餐的環(huán)境，避免接觸烹調(diào)異味；對嘔吐發(fā)生者，應(yīng)及時清理嘔吐物，協(xié)助患者漱口；嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)嚴(yán)密觀察其嘔吐量、顏色、性質(zhì)及次數(shù)，并通知醫(yī)師，決定是否給予靜脈補液，以防脫

13、水或電解質(zhì)紊亂；對進(jìn)食有困難者，給予胃腸外營養(yǎng)。放療3周4周后，可采用半臥位，以防止胃液返流，減輕食管炎引起的胸骨后疼痛。 3.7  放射性皮炎的護(hù)理  放療過程中照射部位均出現(xiàn)不同的皮膚反應(yīng)，本組有12例患者放射性皮炎均為I度，僅有4例為II度。首先做好放療前健康宣教，先向患者說明保護(hù)照射野皮膚對于預(yù)防皮膚反應(yīng)的重要作用，指導(dǎo)患者做好預(yù)防放射性皮炎的常規(guī)護(hù)理；治療期間保護(hù)床鋪平整、干燥無渣屑，穿寬松、柔軟的純棉織品內(nèi)衣，照射也可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗，局部禁用肥皂擦洗或熱水浸浴，局部皮膚禁用碘酒、酒精等刺激性消毒液，避免理化刺激，禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激的藥膏，避

14、免烈日暴曬和嚴(yán)寒冷凍，皮膚脫屑切忌用手撕剝。I度皮炎有燒灼和刺癢感，可用1%冰片滑石粉涂患處，嚴(yán)禁用手搔抓和按摩，防止抓破皮膚造成感染。II度皮炎采用暴露療法、涂金因肽等。 3.8  腎毒性反應(yīng)及護(hù)理  順鉑大部分通過腎臟排泄，可損傷腎小管，使細(xì)胞空泡化，上皮脫落，出現(xiàn)透明管型，血中尿素氮和肌酐升高，因此，應(yīng)用順鉑時，給予充分的液體和利尿劑以保證足夠的尿量， 是預(yù)防順鉑腎毒性反應(yīng)最基本、最關(guān)鍵的策略。一般要求在應(yīng)用前后6 h內(nèi)尿量保持在150 ml/h200 ml/h，在以后的2 d3 d時間，維持尿量100 ml/h，老年人及心肺功能較差的患者要適當(dāng)調(diào)整滴速；鼓勵患者多飲

15、水，準(zhǔn)確記錄水的出入量，如發(fā)現(xiàn)尿量減少，可通知醫(yī)師，按醫(yī)囑給予利尿劑，以減輕對腎臟的毒性反應(yīng)。 3.9  脫發(fā)的護(hù)理  紫杉醇及順鉑均能不同程度引起患者脫發(fā)，向患者說明引起脫發(fā)的原因及性質(zhì)，并從精神上給予支持，使患者確信這一副反應(yīng)只是暫時的；給予患者有關(guān)頭發(fā)護(hù)理的指導(dǎo)，建議患者改變脫發(fā)的形象，可通過戴帽子、假發(fā)來獲得令人接受的外表形象。 3.10  疲勞的護(hù)理  由于放化療都會引起患者疲勞乏力，其中有22例患者出現(xiàn)此反應(yīng)，鼓勵患者進(jìn)食，多于患者交談，囑患者注意休息，避免過度勞累，給患者創(chuàng)造一個安靜、舒適的病室環(huán)境，增加患者的舒適感，夜間患者休息時盡量減少

16、不良刺激，若患者夜間入睡困難按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，促進(jìn)睡眠，以減輕疲勞。 3.11  化療后的護(hù)理  本次化療結(jié)束后，患者出院回家進(jìn)入休息期，根據(jù)患者不同情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，幫助患者消除顧慮，勸導(dǎo)患者堅持戒煙戒酒；指導(dǎo)患者注意營養(yǎng)和飲食的調(diào)整，避免進(jìn)過熱、過硬的食物，少量多餐，忌暴飲暴食；加強口腔衛(wèi)生，每次進(jìn)食后飲溫水沖洗食管；進(jìn)食0.5 h內(nèi)取半臥位，避免平臥位；建議患者多參加有益身心健康的活動和鍛煉，恢復(fù)體質(zhì)，為下一周期化療創(chuàng)造良好條件。放化療是目前提高晚期食管癌患者生存率的主要治療方法，但患者常因多種毒性反應(yīng)而中斷治療，為保證患者能順利完成治療，提高治療效果和患者的生活質(zhì)量，系統(tǒng)有效地護(hù)理是非常必要的。本組36例聯(lián)合放化療的晚期食管癌患者，雖有不同程度的毒性反應(yīng)，由于正確的治療和精心的護(hù)理，無一例因此延長療程或影響療效，說明系統(tǒng)整體的