晶體溶解性青光眼小切口非超聲乳化摘除術臨床應用觀察

1、    晶體溶解性青光眼小切口非超聲乳化摘除術臨床應用觀察魏艷飛 (廣東省肇慶市封開縣中醫(yī)院(湯國華醫(yī)院)眼耳鼻喉科,廣東 肇慶 526500)摘 要 目的：探討過熟期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼(晶體溶解性青光眼)的手術方式和療效。方法：晶體溶解性青光眼15例(15只眼)采用小切口非超聲乳化摘除術人工晶體植入術聯(lián)合前房沖洗。結(jié)果：患者術后高眼壓，疼痛癥狀完全消失即治愈，術后視力有不同程度提高。結(jié)論：小切口非超聲乳化摘除術可治療晶體溶解性青光眼。        【關鍵詞】 晶體溶解性青光眼;小切口

2、非超聲乳化;前房沖洗;手術并發(fā)癥         白內(nèi)障占世界致盲性眼病第1位。尤其在偏遠農(nóng)村對白內(nèi)障致盲后果的忽視，有相當部分老人因劇烈頭痛眼痛來眼科就診，此時已為白內(nèi)障過熟期繼發(fā)晶體溶解性青光眼。對于此類患者，筆者采用術前消炎降眼壓處理后行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術聯(lián)合人工晶體植入術，術中徹底沖洗前房。15例患者術后癥狀完全消失，眼壓在正常范圍內(nèi)即治愈，術后3 d1個月視力有不同程度恢復。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料：15例老年性白內(nèi)障過熟期繼發(fā)青光眼患者中男5例(5只眼)，女10例(10

3、只眼)，年齡7087歲，平均73歲。既往有患眼逐漸視朦甚至視物不見病史。均否認近期眼外傷及繼往手術史。就診時表現(xiàn)患眼劇痛紅腫伴同側(cè)劇烈頭痛，一般止痛治療無法緩解。視力光感或光感可疑。裂隙燈顯微鏡檢查：結(jié)膜嚴重混合充血，角膜霧狀水腫，甚至角膜上皮泡狀改變。皮質(zhì)液化，核下沉，前房漂浮顆粒狀物或塊狀皮質(zhì)，瞳孔中等散大固定，眼壓極高。前房深度正常，無虹膜前后粘連。術前均表現(xiàn)為單眼高眼壓。1.2 術前準備：術前積極用藥物降低眼壓和減輕眼部炎性反應：-受體阻滯劑，非甾體消炎藥滴眼;口服醋氮唑胺及靜脈滴注甘露醇和地塞米松。入院保守處理0.52 d，眼壓均不能平穩(wěn)在正常范圍。確認無手術禁忌證后，待眼壓比入院時

4、低，角膜透明清晰可見前房，急診手術摘除白內(nèi)障。術前常規(guī)應用20%甘露醇靜脈滴注。測量人工晶體度數(shù)。1.3 手術方法：術式為小切口白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合前房沖洗同時一期植入后房型人工晶體。具體手術步驟：常規(guī)消毒鋪孔巾，2%利多卡因球周注射約3.5 ml麻醉，按摩軟化眼球3 min，開瞼器開瞼，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣燒灼止血。距角膜緣后界2.02.5 mm做長6.07.0 mm的反眉狀或一字形半層鞏角膜隧道切口，用3.2 mm寬穿刺刀分離至角膜緣前界前1 mm透明角膜，用穿刺刀刺入前房。注入黏彈劑維持前房。穿刺前囊膜時大量液化皮質(zhì)涌入前房，沖洗干凈液化皮質(zhì)后繼續(xù)截囊，必要時囊袋內(nèi)注入適量黏彈

5、劑。擴大內(nèi)外切口，轉(zhuǎn)動晶體核至前房，用注水圈套器娩核，充分抽吸前房殘留液化皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入后房型人工晶體，抽吸出黏彈劑，注水形成前房，檢查切口水密性同時觀察前房是否殘留皮質(zhì)。覆蓋球結(jié)膜瓣于切口，球結(jié)膜下注射地塞米松3 mg，四環(huán)素可的松眼膏敷眼，包扎術眼。2 結(jié)果術后眼壓：除有2例因前房皮質(zhì)殘留致暫時性眼壓升高而予20%甘露醇靜脈滴注1次后，術后眼壓基本正常，眼痛頭痛等癥狀完全消失，即停用任何降眼壓藥觀察1個月術眼無任何異常。術后出院時、1周、1個月視力情況見表1。3 討論小切口非超聲乳化人工晶體植入術是目前公認在基層醫(yī)院開展最理想的白內(nèi)障復明手術。無需昂貴設備，醫(yī)療費用低，

6、術時短，術后效果同超聲乳化白內(nèi)障摘除術無明顯差別：同時對于醫(yī)生來講容易掌握，學習曲線短，操作簡便，并發(fā)癥少，尤其不受晶狀體核硬度的限制。同樣適宜于晶狀體溶解性青光眼的手術治療。對于晶狀體溶解性青光眼治療筆者有幾點心得體會：晶體溶解性青光眼多見于高齡患者單眼發(fā)病，既往有白內(nèi)障病史。雖為開角性青光眼，但發(fā)作時眼壓高，有難以忍受的劇烈頭痛，眼痛甚至惡心、嘔吐，臨床表現(xiàn)極似急性閉角型青光眼;但因急性發(fā)作，就診時短，極少有長期炎性反應所致的前房角器質(zhì)性改變。治療上采用白內(nèi)障囊外摘除同時徹底沖洗前房，即可治愈;一期植入后房型人工晶體可使患者恢復一定程度的視力，但術后視力均較差。術前均采用-受體阻滯劑及皮質(zhì)

7、類固醇滴眼同時聯(lián)合碳酸酐酶抑制劑口服，并用甘露醇靜脈滴注，眼壓仍會間歇性升高。筆者為避免長時間不穩(wěn)定的高眼壓對視神經(jīng)的損害和晶體蛋白長時存留前房激發(fā)炎性反應，入院保守處理12 d術前靜脈滴注20%甘露醇降低眼壓至正常，即急診手術摘除白內(nèi)障，減輕患者痛苦同時可縮短住院時間1。術中并發(fā)癥：角膜水腫。因液化皮質(zhì)阻塞前房角致眼壓升高,以及液化皮質(zhì)引發(fā)前房無菌性炎性反應和手術刺激，術中容易出現(xiàn)角膜水腫，影響視野清晰度。術前控制眼壓至正常，麻醉時按摩軟化眼球;術中一旦出現(xiàn)角膜水腫，立即靜脈滴注甘露醇和沖洗前房使角膜脫水恢復清晰，同時玻璃體濃縮，降低后房壓力，避免玻璃體脫出。懸韌帶離斷：晶狀體溶解性青光眼多

8、囊膜皺縮，難以分清前后囊膜，盲目操作易致懸韌帶離斷。點刺開前囊膜后，沖洗涌出的皮質(zhì)，以核為墊板小心截囊，甚至囊袋內(nèi)注入黏彈劑，輕柔操作，避免截穿后囊膜和離斷脆弱的懸韌帶。后囊膜破裂：后囊膜破裂系因晶狀體和后囊膜粘連，術中分離兩者不慎弄穿囊膜2。遇到這種情況，邊注入粘彈劑，邊分離粘連，將核小心上挑，兩者完全分離;再將核旋入前房，娩核。一過性高眼壓：多因術中未徹底沖洗前房液化皮質(zhì)所致。處理：靜脈滴注20%甘露醇后眼壓均達正常，無反彈。人工晶體前膜形成：人工晶體前膜形成是后房型人工晶體植入特有的并發(fā)癥。尤其皮質(zhì)殘留加重前房反應。術中徹底沖洗前房和囊袋內(nèi)皮質(zhì)，早期全身局部使用皮質(zhì)類固醇后均消失，其中散瞳和非甾體消炎藥眼水有協(xié)助治療的作用?？傊w溶解性青光眼雖可治愈，但對視功能損害較大，平時醫(yī)務工