晚期癌癥病人的治療困惑與倫理選擇

1、中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2002年10月第15卷第5期5晚期癌癥病人的治療困惑與倫理選擇王昆(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科,天津300060)中圖分類號R73文獻標(biāo)識碼A文章編號1001-8565(2002)05-0005-021晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的倫理學(xué)意義隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生活質(zhì)量(Qualityoflife)這一包含患者一般健康狀況(生理狀態(tài)、日常生活能力、各種軀體不適)、心理狀態(tài)、社會生活狀態(tài)及對生活的滿意程度的綜合指標(biāo),在惡性腫瘤防治評價中的應(yīng)用越來越廣。對于腫瘤的評價,傳統(tǒng)的測量是用治愈、好轉(zhuǎn)、未愈和死亡等傳統(tǒng)指標(biāo)以及生存分析來進行評價的,這種作為疾病結(jié)局的變量只是身體機能狀況,而未考慮到

2、心理、社會等方面的功能障礙。解決這一問題的方法之一就是用生活質(zhì)量來作為疾病的評價指標(biāo)。那么究竟何謂生活質(zhì)量呢?通俗地說,它主要指的是一個人每天發(fā)揮生活機能的程度,以及在機體、精神狀態(tài)和生活狀況方面體驗的幸福感和滿足感。生活質(zhì)量由以下四個要素所組成:正常生活能力;心理狀態(tài);維持人際關(guān)系的能力;身體是否舒適愉快。生活質(zhì)量既包括個體身體和智力狀態(tài),也包括個體生命在社會中存在的意義,即對他人和社會的作用和影響。在衡量我們身體是否健康、生活幸福與否的綜合指標(biāo)中,生活質(zhì)量可以稱得上首要的、全面的金標(biāo)準!從倫理上考慮,對生命的神圣論、生命的價值論和生命的質(zhì)量論加以具體分析,得出相對統(tǒng)一的正確生命道德觀。生命

3、應(yīng)該是神圣不可侵犯的,但生命的意義在于生命的價值和生活質(zhì)量,生命的神圣是價值和生活質(zhì)量的前提和歸宿。在臨床癌癥疼痛治療中,必須考慮如何盡力延長病人的生存期的同時提高病人的生活質(zhì)量,調(diào)整好兩者的關(guān)系是非常重要的,也是醫(yī)學(xué)倫理的具體表現(xiàn)。2晚期腫瘤患者的恰當(dāng)治療問題晚期癌癥治療的主要目的不僅是延長生命,而且應(yīng)盡可能維持舒適而有意義的生活質(zhì)量。不是“治療或不治療?”的問題,而是“什么是最恰當(dāng)?shù)闹委?”,而這個問題決定于病人的生物學(xué)前景及其個人的和社會的環(huán)境。心臟復(fù)蘇,人工呼吸,靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì),以及抗生素是用于急、慢性疾病,幫助病人恢復(fù)健康。而這樣一些措施如何恰當(dāng)?shù)赜糜诮咏劳龆鴽]有希望恢復(fù)健康的病

4、人是值得研究的問題。醫(yī)生對晚期癌癥疼痛病人應(yīng)盡量減輕其痛苦,提高有限的生活質(zhì)量。因此,癥狀處理對于癌癥疼痛病人是必不可少的治療,消除疼痛和其他不適癥狀對晚期癌癥病人更有意義,比延長生存時間可能更有價值。在姑息治療中,要注意以下關(guān)鍵問題:病人的一般狀況和醫(yī)學(xué)預(yù)后;每一項處理的治療目的;從病人的觀點考慮治療的潛在好處;治療的不良反應(yīng)。對終末期病人進行恰當(dāng)?shù)闹委熓欠浅＠щy的,醫(yī)生、病人和家屬對治療的選擇是不同的,很難作到理智的選擇符合病人具體病情的治療,有時為滿足病人家屬的要求采取無效治療。2.1放棄治療的倫理學(xué)問題收稿日期2002-07-28對于沒有臨床救治意義的病人,要不要繼續(xù)治療?這既是臨床醫(yī)

5、療問題,又是一個涉及社會、倫理、法規(guī)的問題。在社會多元化發(fā)展的今天,對于臨床無效治療無論放棄與否,都應(yīng)當(dāng)把維護病人的利益作為醫(yī)療活動的出發(fā)點。在此基礎(chǔ)上,知情同意和尊重病人自主權(quán)是醫(yī)務(wù)人員必須遵循的基本道德原則,同時也應(yīng)當(dāng)考慮衛(wèi)生資源的有效分配和社會公眾的健康利益。放棄治療在臨床上是一個十分復(fù)雜的現(xiàn)象,只有將其放在“醫(yī)學(xué)文化”框架中進行全方位考察,才能從整體上加以正確把握。就倫理選擇而言,放棄治療必然面對諸多倫理沖突,臨床醫(yī)師若要化解倫理沖突,實現(xiàn)優(yōu)化選擇,就必須熟知和遵循基本的倫理準則。病情程度和變化是臨床治療無效最為常見的情況。疾病的表現(xiàn)形式及其變化錯綜復(fù)雜,因此,治療有效或無效實際上有部

6、分性和完全性、相對性和絕對性的差別,并隨著病情變化而轉(zhuǎn)化。例如對植物狀態(tài)的病例,當(dāng)采用支持療法或當(dāng)對并發(fā)癥采取對癥治療時,可以在一定程度上控制并發(fā)癥,使其生命得以延續(xù),從狹義上說這些措施是有效的,但是從生命質(zhì)量或生活質(zhì)量的角度看,并沒有獲得根本改變,從廣義上說又是無效的。廣義上,醫(yī)療無效已經(jīng)超出了純醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域,帶有社會衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的色彩。中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)2002年10月第15卷第5期2針對成因,尋求對策2.1在臨床實踐中,有意識地培養(yǎng)辯證思維的能力,努力擺脫直線思維、慣性思維模式,學(xué)會能動地、靈活地認識問題,做到勤于思考、敢于否定、善于創(chuàng)新,確立系統(tǒng)性、開放性、逆向性的辯證思維方式,多方位、多角度

7、、多途徑地思考問題。比如在腫瘤的化療中,就必須強調(diào)個體化治療方案,醫(yī)者根據(jù)患者的性別、年齡、體重、機體免疫力等因素,選用合適的劑量。在用藥過程中,還要根據(jù)患者表現(xiàn)和不同反應(yīng),不斷調(diào)整劑量,達到最佳治療效果。2.2醫(yī)者持續(xù)的、有計劃的專業(yè)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)是增強其主體性的保證和前提。隨著我國加入WTO,舊有的醫(yī)療體制將會發(fā)生深刻的變革。醫(yī)者的內(nèi)涵及外延均得到了擴展。這不僅要求其在?？频尼t(yī)學(xué)知識上不斷充實、更新,也要具備環(huán)境、社會、行為科學(xué)等方面的知識;還需要掌握有關(guān)的管理和組織技巧,才能為病人提供完善的醫(yī)療護理。因此,設(shè)立知識管理與應(yīng)用的制度至關(guān)重要,這些制度包括醫(yī)者接受繼續(xù)教育,發(fā)展循證醫(yī)學(xué),展開全面

8、醫(yī)療質(zhì)量控制程序,如ISO9000等方面。同時,衛(wèi)生管理部門應(yīng)建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管和評估制度,包括病人投訴機制。如果醫(yī)療服務(wù)人員因?qū)I(yè)失當(dāng)而被裁定違反紀律及專業(yè)規(guī)則,有關(guān)組織可以施加懲罰,向其發(fā)出警告,甚至撤消醫(yī)師資格。目前,國內(nèi)頻繁見諸報端的醫(yī)療糾紛案件已經(jīng)引起人們愈來愈多的關(guān)注,可見系統(tǒng)性監(jiān)管及投訴機制的建立勢在必然。2.3健全各類儀器工作人員(醫(yī)生、技術(shù)員)的最低要求和(上接第5頁)指責(zé)。然而在姑息性治療中,治療的建議都是基于對病人的利益來考慮。醫(yī)生通?？梢院戏ǖ夭扇『脦追N治療方案。采取哪一種治療方法的理由是圍繞這一方法可預(yù)見的有效性來考慮的。連帶一起要考慮的后果和對病人、家庭和整個社會的影響

9、。換句話說,醫(yī)生是在考慮生物學(xué)效果和社會影響的基礎(chǔ)上,決定給予病人最為恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?英國法律修正委員會1983)“認為這個醫(yī)生是有罪責(zé)的”;醫(yī)生的責(zé)任是更多地努力去解除疼痛,而不是用每一種可用的方法去盡可能地延長不再是一個完整的人的生命或者這個(教皇保羅四世,Coiombo引用1980)。當(dāng)生命即將走向結(jié)束”一個晚期病人瀕臨死亡,維持生命變得越來越?jīng)]有意義而解除痛苦就成為首要的目的。即使這樣,醫(yī)生仍然需用對病人生命影響最小的治療方法達到解除痛苦的目標(biāo)。另外為了達到解除病人的痛苦,采用的治療方法即使可能會縮短病人的生存時間也是可以接受的(雙倍效應(yīng)的原則)。但是讓病人服用諸如鉀或箭毒,其主要目

10、的是導(dǎo)致死亡則不能接受。因而,給予止痛藥物不等于故意給予致死劑量以結(jié)束生命。有時候,一種阿片類藥物的作用可以稍稍縮短病人的生命,但如果符合治療的基本原則,而且使用的藥物劑量是恰當(dāng)?shù)?對病人的死因是沒有法律責(zé)任的。在道德上它和故意殺死病人是不一樣的,因為用藥是為了緩解病人的疼痛。然而,用于癌癥疼痛的緩解,嗎啡的恰當(dāng)使用的危險相15職責(zé)范圍以及推行合格證制度勢在必行,對臨床醫(yī)生進行醫(yī)療設(shè)備知識的再教育也更為迫切。國外已有成熟的經(jīng)驗可以借鑒,國內(nèi)已經(jīng)實行醫(yī)療儀器上崗考試制度,進行儀器診斷的人員應(yīng)具備器械檢查規(guī)定的最低要求。對現(xiàn)在的工作人員由中華醫(yī)學(xué)會各?？茖W(xué)會進行認真考核,而后授予合格證書。對考核成

11、績較差者給予系統(tǒng)培訓(xùn),然后進行考核。這樣可在較短時間內(nèi)改進工作,提高水平。2.4在中級醫(yī)科學(xué)校設(shè)立相關(guān)專業(yè)培養(yǎng)儀器設(shè)備的技術(shù)人員,在高等醫(yī)學(xué)院校也應(yīng)設(shè)立相關(guān)專業(yè);并在各系講課中增加有關(guān)系統(tǒng)內(nèi)容。增加后備力量。并應(yīng)在醫(yī)學(xué)院校中加大人文學(xué)科的成分,以提高醫(yī)者的綜合素質(zhì),培養(yǎng)科學(xué)的思維方法以及廣泛的良知。經(jīng)過各方面的努力定會使我國醫(yī)療設(shè)備的更新和使用達到合理有序,最大限度地發(fā)揮各類設(shè)備的優(yōu)點,減少因濫用造成的浪費,造福于廣大患者。參考文獻121996,8張建華主編1科學(xué)的力量M1北京:團結(jié)出版社,2001,6作者簡介喬力東(1967-)男,第四軍醫(yī)大學(xué)政教室講師。責(zé)任編輯李恩昌對要少些。嗎啡常規(guī)給予

12、,特別是口服途徑,是一種非常安全的藥物。如果病人由于不可耐受的疼痛并有失眠和營養(yǎng)不良達數(shù)周或數(shù)月而造成的枯竭以致死亡,嗎啡的正確使用是延長了病人的生命而不是縮短,因為病人得以更好地休息和止痛。因之,在這種情況下,醫(yī)生能做到減輕病人的疼痛和痛苦。所以,在治療晚期癌癥疼痛病人過程中,當(dāng)疼痛緩解的不滿意時,首先要考慮的是采用的治療方法是否符合病情的需要,大多數(shù)患者經(jīng)過調(diào)整治療方法均可達到控制疼痛的目的。瀕臨死亡的人的苦惱是什么?仔細觀察疼痛以外的癥狀是重要的。尿潴留和便秘可能是苦惱的原因,需要及時給予處理。然而,假設(shè)沒有找到容易消除病因的辦法,給予抗焦慮鎮(zhèn)靜劑可以減輕痛苦。實際上常常需要聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁類藥物。所有這些的目的是解除病人的痛苦。參考文獻賈廷珍,汪有蕃,王憲玲主譯.晚期癌癥止痛M1沈陽:遼寧教育出版社,1999:77-1002李霽,張懷承.選擇的困惑與困惑的選擇醫(yī)學(xué)道德沖突初論J.醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2000,12:33-53靳鳳林,郭清秀.傳統(tǒng)文化中死亡歸屬理論與臨終關(guān)懷學(xué)J.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),1996,6:54-564張朝霞,廖曉平.112名住院病員及其親屬對待生命的態(tài)度的調(diào)查報告J.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),1997,5:565北京醫(yī)科大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院等.癌癥止痛姑息治療高級講習(xí)班講義J.1998:27-366陳振東,高宗熔,李海享.終末期癌癥患者及