惡心淋巴瘤合并乙型肝炎感染的化療

1、惡心淋巴瘤合并乙型肝炎感染的化療與肝腎損傷 HBV感染在我國屬于高流行感染率約占8.0%-20.0%，隨著腫瘤發(fā)病率的升高以及細胞毒化療藥物的廣泛應用，越來越多的感染HBV的惡性腫瘤患者會接受化療。國內(nèi)有學者曾報道非霍奇金淋巴瘤（NHL）的HBsAg陽性率高于腫瘤對照組和普通對照人群，HBV是NHL致病因素之一，還是NHL患者免疫力低下容易感染HBV，兩者之間是一種因果關系還是伴隨關系，仍有待進一步研究取證。目前惡性淋巴瘤臨床治療多以放、化療為主，而化療方案中許多藥物對肝臟具有不同程度的損害，故感染HBV的惡性淋巴瘤患者更應重視化療期間和化療后HBV產(chǎn)生的危害。 李向榮等報道16例非霍奇金淋巴

2、瘤合并乙肝病毒感染患者化療肝功能異常，導致重癥肝炎的發(fā)生率為18.8%，發(fā)生重癥肝炎死亡率為33.3%， 4-6周期化療者發(fā)生肝功能損害率明顯高于2周期化療者；重癥肝炎的發(fā)生率在多次(4次)化療后有明顯增高。高柯等報道，HBV陽性患者化療的肝損害率為38 39/%,明顯高于陰性者(19.33/%)，夏國豪等探討乙肝病毒感染對非霍奇金淋巴瘤化療后肝功能的影響，對行化療的95例中高度NHL患者進行前瞻性研究，結論是NHL患者化療后HBsAg陽性較陰性易發(fā)生肝功損害，而且前者較后者重、持續(xù)時間長。伴乙肝病毒感染的淋巴瘤患者化療后肝功能損害明顯，尤其小三陽患者損害更為嚴重，甚至死亡?；熀蟛《緩椭圃俣?/p>

3、活躍是發(fā)生肝功損害的重要原因。HBV復制再度活躍與糖皮質(zhì)激素有關。NHL療所使用的方案一般都含有糖皮質(zhì)激素，感染HBV的惡性淋巴瘤患者化療后發(fā)生肝功能損傷應與乙肝病毒復制增加有關。NHL化療方案中含有免疫抑制劑和激素，且大多數(shù)為間歇性給藥，患者在免疫抑制期間，肝細胞中乙肝病毒大量復制，病毒負荷增加，當患者在化療間歇或化療停止后，機體的免疫功能恢復，這樣含有乙肝病毒的肝臟細胞將會產(chǎn)生強烈的免疫介導反應，導致嚴重的肝功能損傷。朱麗英等分析了82例非霍杰金氏淋巴瘤（NHL）合并乙肝病毒感染的患者化療后肝腎功能損傷情況，結果顯示應用拉米夫定的病例出現(xiàn)肝臟損害的患者占34.8%,明顯低于未應用拉米夫定組

4、71.2%其差異有顯著性(P<0.05)。提示對于感染HBV的NHL患者化療中應密切檢測HBV-DNA,ALT,AST情況并及時給予拉米夫定抗病毒治療可減少NHL化療后肝臟損傷程度以及繼發(fā)重癥肝炎的機會從而提高NHL的治療效果。李宇紅等回顧性分析了116例攜帶HBV的淋巴瘤患者接受化療后肝功能損害的發(fā)生情況，臨床后果及其相關高危因素。結果示攜帶HBV的淋巴瘤患者化療后肝功能損害發(fā)生率高，化療后肝功能損害會導致患者化療延遲，甚至死亡。應用激素是其發(fā)生的高危因素。惡性淋巴瘤細胞本身可侵犯肝臟致肝臟損害，對攜帶HBV感染患者接受化療后肝臟損害程度會更為嚴重.要引起臨床醫(yī)師的足夠重視。首先要對惡

5、性淋巴瘤患者進行肝功能及乙肝標志物檢查，明確哪些可能是化療后肝損害的高危人群。其次，要明確CHOP方案雖然是淋巴瘤治療的國際標準方案，但也是一組對肝損害較大的藥物。環(huán)磷酰胺、阿酶素主要在肝臟代謝，可造成肝細胞的全面損害，停藥后局部的免疫恢復，導致大量肝細胞迅速破壞，造成肝功能哀竭。強的松似乎是各種淋巴瘤化療方案中不可缺少的藥物，攜帶HBV的淋巴瘤患者.在化療期間可出現(xiàn)H BV再度活躍，糖皮質(zhì)激素是重要的影響因素。H BV- DNA中含有糖皮質(zhì)激素的應答成分，皮質(zhì)激素會作用使HBV再度活躍。皮質(zhì)激素有免疫抑制作用，停藥后局部免疫功能恢復，又可出現(xiàn)去抑制反跳現(xiàn)象，細胞毒T細胞異?？哼M，造成大量肝細

6、胞破壞，發(fā)生急性肝炎。一旦化療后出現(xiàn)肝功能損害，要即時檢查HBV- DNA，明確是否乙肝活動，而不要盲日保肝后再次化療。目前Chcng等采用不含糖皮質(zhì)激素的化療方案，如ACE或VIM或ACD方案在反復化療過程中應盡可能少用或不用含皮質(zhì)類固醇激素化療方案慎用過分強烈的化療方案，尤其是化療4次以后應密切檢測LDH、PA、轉(zhuǎn)氨酶以及H BV-DNA，一旦出現(xiàn)病毒復制活躍征象，應及時應用抗病毒藥物如賀普丁，干擾素作為免疫調(diào)節(jié)劑既能抗腫瘤亦能抗病毒，可聯(lián)合使用，充分給予維生素、肌苷、及復方苦參堿等護肝治療，一旦發(fā)生重癥肝炎，及時給予促肝細胞生長素治療，合并出血時給予維生素K1、纖維蛋白原、新鮮血漿或凝血

7、酶原復合物等積極治療，可以獲得良好療效，減少病死率。因此，對HBV慢性感染的惡性淋巴瘤患者選用化療藥物時特別應注意：選用肝臟毒性較小的化療方案；常規(guī)用量，尤其是強化或大劑量化療時，宜同時應用護肝藥，如抑制HBV復制的藥物拉米夫定等；化療前后最好每周檢測肝功能各項指標，嚴密觀察肝功能變化，一旦出現(xiàn)肝功能異常，應立即減量或停藥，加強護肝治療，盡快糾正HBV所致肝臟損害，以免延誤抗腫瘤治療。化療時要給予常規(guī)護肝治療，如復合維生素、肌苷、谷胱甘肽等，肝損害嚴重時給予促肝細胞生長素、復方苦參堿治療，病毒復制超過10倍以上者給予賀普丁治療。參考文獻1、 朱麗英，非霍杰金氏淋巴瘤合并乙肝病毒感染82例分析，中國誤診學雜志2007年9月第7卷第19期2、 李向榮，16例非霍奇金淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者化療發(fā)生肝功能損害的探討，中國腫瘤臨床與康復2007年10月第14卷第5期3、 夏國豪，乙肝病毒感染對非霍奇金淋巴瘤化療后肝功能的影響，腫瘤防治雜志2004年