缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范（73頁）

1、缺血性卒中二級(jí)預(yù)防規(guī)范我國卒中的嚴(yán)峻現(xiàn)狀高發(fā)病率高復(fù)發(fā)率高致殘率我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-63. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力3缺血性卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。Meng X, et al. Stroke

2、. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)3-5年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1中國卒中二級(jí)預(yù)防的巨大差距呼喚規(guī)范中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases卒中病因及發(fā)病機(jī)制不同病因的卒中復(fù)發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)Stroke 2001；

3、32：2735-2740大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小血管閉塞 小血管閉塞 未確定病因 大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞小血管閉塞 未確定病因 缺血性卒中病因的判定卒中二級(jí)預(yù)防何時(shí)啟動(dòng)？急性期治療一周二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施”2010卒中指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022

4、 8:09:42 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、業(yè)余生活要

5、有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6和降壓、降脂相比，抗血小板治療可降低更多死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估（QUEST），來自中國37個(gè)城市62家醫(yī)院的多中心、前瞻性注冊(cè)研究，連續(xù)性納入6354例卒中患者， 其中缺血性卒中患者4782例，評(píng)估不同治療方案對(duì)卒中后12個(gè)月死亡或殘疾（mRS=3-5）的影響降壓（與不用降壓相比）降脂（與不用降脂相比）抗血小板治療(

6、與不用抗血小板相比)死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)降低（%）0-10-20-30-40-5014%19%46%抗血小板治療降壓治療他汀治療血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化血栓導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生中有著重要作用 脂質(zhì)斑紋在10-20歲時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，20-40歲后脂質(zhì)斑發(fā)展成纖維斑塊，最后形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這一時(shí)期可有心絞痛、TIA和間歇性跛行，但在血栓形成以前多無癥狀，斑塊破裂后血小板活化 、聚集形成血栓，致缺血性腦卒中、心?；蜓苄遭赖??？寡“逯委熆深A(yù)防血栓形成 ，防止血管性事件的發(fā)生。正常動(dòng)脈脂質(zhì)條紋動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊粥樣硬化斑塊血栓形成斑塊破裂血小板活化臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.2000;13(4):247-248

7、抗血小板藥物能有效抑制血小板的粘附聚集，從而降低血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)通過抑制環(huán)氧合酶減少TXA2的形成而減少血小板活化和聚集雙嘧達(dá)莫：通過增加血小板內(nèi)cAMP 濃度酶抑制血小板活化和聚集通過選擇性、不可逆地抑制ADP活化血小板Am J Med 1996;101:199-209所以，各國指南一致推薦抗血小板治療是卒中二級(jí)預(yù)防的重要組成部分ASA/AHA=美國卒中協(xié)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)ESO=歐洲卒中組織APSS=加拿大卒中協(xié)會(huì) * 澳大利亞國家卒中基金會(huì)（NSF）一致推薦*1.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2011;42:227-2763. Guidel

8、ines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010抗血小板治療藥物的演變噻氯匹定阿司匹林l 1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物l單用療效有限，增加劑量會(huì)增加出血危險(xiǎn)l 第一個(gè)噻吩吡啶類 l 1991年FDA批準(zhǔn)l 嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少

9、性紫癜l(fā) 1998年FDA批準(zhǔn)l 療效、安全性被廣泛證實(shí)部分卒中患者早期短期雙抗獲益優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療+支架置入術(shù)R兩組積極的藥物治療相同，包括：阿司匹林325mg/d 直至研究隨訪結(jié)束氯吡格雷75mg/d 使用90天Chimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368預(yù)期隨訪1-3年（平均2年）SAMMPRIS研究設(shè)計(jì)預(yù)計(jì)納入764名患者，實(shí)際納入451例顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（70%-99%）SAMMPRIS結(jié)果平均隨訪32.4個(gè)月支架術(shù)中、術(shù)后早期卒中危險(xiǎn)性高積極內(nèi)

10、科治療卒中風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)期主要終點(diǎn)累及發(fā)生率：排除手術(shù)本身的干擾后，兩者之間累及主要終點(diǎn)發(fā)生率沒有差異，強(qiáng)化內(nèi)科治療組一直優(yōu)于PTAS組結(jié)論：經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高危患者來講，強(qiáng)化藥物治療收益優(yōu)于Wingspan支架植入平均隨訪12個(gè)月部分卒中患者早期短期雙抗獲益顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄伴MES陽性新近個(gè)月內(nèi)有卒中合并癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，并經(jīng)TCD證實(shí)存在MES發(fā)病7天內(nèi)的缺血性卒中；有供應(yīng)相應(yīng)腦區(qū)的顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄；MES陽性入選標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分為氯吡格雷組和安慰劑組，氯吡格雷組在第一天給予300mg負(fù)荷劑量，接下來每天給予75mg，總共治療天，研究期間所有患者都接受阿司匹林每日75-

11、160mg治療給藥方案-早期聯(lián)合治療獲益更顯著Lancet Neurol 2010; 9: 48997部分卒中患者早期短期雙抗獲益Including 7th Stroke Meeting for Nurses, Physiotherapists, Speech and Occupational Therapists, Study/Research Assistants Abstract E-bookDesigned and produced by MarionR. Hennerici, 2013 W ebmaster of the European Stroke Conference Euro

12、pean Stroke Conference 2013ARCH 研究：主動(dòng)脈弓并發(fā)卒中臨床風(fēng)險(xiǎn)研究：主動(dòng)脈弓并發(fā)卒中臨床風(fēng)險(xiǎn)ARCH ：研究設(shè)計(jì)主要終點(diǎn)：聯(lián)合血管性事件兩組無差異血管性死亡華法林有升高的趨勢(shì) 研究結(jié)論 雙抗治療與華法林治療在預(yù)防聯(lián)合血管性事件的療效方面沒有顯著性差異 但是 華法林組的血管性死亡率更高 同時(shí)華法林組也需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)INR 針對(duì)此類患者，考慮短期應(yīng)用雙抗治療，可能會(huì)有更好的效果急性期個(gè)體化抗栓治療早期、短期雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)于極高危患者有額外獲益雙聯(lián)抗血小板治療僅適用于部分人群，適用于：發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-90%）的缺血性卒中患者，應(yīng)

13、盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈源性栓塞的患者，雙抗治療7d，卒中復(fù)發(fā)率明顯低于單用阿司匹林。伴有癥狀性主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的缺血性卒中患者，雙抗治療90d對(duì)比華法林單獨(dú)治療對(duì)聯(lián)合血管性事件的預(yù)防作用沒有顯著性差異，但雙抗組血管死亡明顯低于華法林組。卒中長期二級(jí)預(yù)防有必要嗎？又應(yīng)該如何選擇抗血小板藥物呢？缺血性卒中患者長期面臨高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)0-1年 1-2年 2-3年 3-4年 4-5年 美國回顧性觀察隊(duì)列研究，納入2603例缺血性卒中出院患者，隨訪5年，評(píng)估卒中后5年期間的再住院率和再住院原因。因卒中復(fù)發(fā)再入院發(fā)生率Stroke. 2007;38:

14、1899-1904但能夠堅(jiān)持長期抗血小板治療的缺血性卒中患者很有限Stroke 2010;41;967-974中國國內(nèi)進(jìn)行的前瞻性、多中心、注冊(cè)研究。共入選4782例缺血性卒中患者。持續(xù)抗高血壓、抗血小板和降脂治療12個(gè)月。旨在評(píng)估我國目前缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防政策。堅(jiān)持抗血小板治療百分比P0.001而心血管病患者停用氯吡格雷后，血小板功能在第7天就可回復(fù)到基線水平共納入171例長期接受阿司匹林穩(wěn)定治療的心血管疾病患者，隨機(jī)改為服用氯吡格雷 75mg/d或安慰劑，28天后，停用氯吡格雷。在停藥后第7天，14天和28天測(cè)定ADP活化的血小板功能指標(biāo)。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停藥7天后就回到基

15、線水平。血小板活化百分比J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239. 臨床研究也提示：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后，卒中再發(fā)及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著增高Cerebrovasc Dis 2013;35:538543卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥7天）卒中再發(fā)率（氯吡格雷停藥組停藥30天）卒中、心梗和心血管死亡發(fā)生率（氯吡格雷停藥組停藥30天）P0.001P=0.002P0.001事件發(fā)生率（單位：每1000患者日）在PRoFESS事后分析研究中，堅(jiān)持服用氯吡格雷的患者腦卒中發(fā)生率為0.11/1000患者日；氯吡格雷停藥后，停藥7天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5倍，停藥

16、30天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的2倍多，卒中、心梗及心血管死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是堅(jiān)持服藥組的5.3倍，且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。N=7,864N=2,176一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、22 析因試驗(yàn)，總計(jì)納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mg bid或氯吡格雷75mg/天。該事后分析研究旨在評(píng)價(jià)停用抗血小板藥物后腦卒中和心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。注：在氯吡格雷停藥組中，不包括因發(fā)生終點(diǎn)事件而停藥的患者，49%因不良反應(yīng)終止，34.2%因依從性差終止，其他原因占26.8%所以，需要長期堅(jiān)持抗血小板治療，才能顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*堅(jiān)持抗血小板治療：為出院后未中斷氯吡格雷或阿司

17、匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療處方 未堅(jiān)持治療：前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥美國大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫中的回顧性報(bào)銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年，評(píng)估堅(jiān)持抗血小板治療對(duì)卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)的影響卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)減少73%堅(jiān)持抗血小板治療 vs. 未堅(jiān)持治療*P0.05薈萃分析結(jié)果：阿司匹林降低整個(gè)事件風(fēng)險(xiǎn)為13%（95%CI：6-19%）；專家評(píng)論鑒于這樣的結(jié)果，需要尋找更多更有效的藥物治療方式21. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:1971992. J Neurol Neurosurg

18、 Psychiatry1999;66:255高劑量阿司匹林會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)P=0.009105%低劑量阿司匹林( 100mg)高劑量阿司匹林(200mg)PCI-CURE研究：高劑量vs.低劑量阿司匹林大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加105%大出血發(fā)生率一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)，共納入2658例急性冠脈綜合征行PCI手術(shù)的患者，旨在比較不同劑量阿司匹林治療的療效和安全性。其中低劑量組1056例，高劑量組1064例。Eur Heart J 2009;30(8):900-7. 胃腸道反應(yīng)和哮喘等副作用限制了阿司匹林臨床使用l 高危消化道潰瘍患者（包括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病 史的患 者和正在接受抗幽門

19、螺桿菌治療的患者）l 哮喘或COPD患者l 已經(jīng)服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物的患者（如糖尿病等高危患 者）l 對(duì)阿司匹林過敏或不耐受的人群EXPRESS研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50所以，阿司匹林是缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的經(jīng)典用藥但仍需要尋找更有效安全的治療藥物氯吡格雷是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-273. Stroke. 2014; 45: 2160-2236.l 對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦

20、卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。l 阿司匹林（50325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。l 對(duì)于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板藥優(yōu)于抗凝藥，被推薦用于減少卒中及其他心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（I，A）。l 阿司匹林（50-325mg/d）單藥（I，A）或聯(lián)合用藥阿司匹林（25mg）+緩釋雙嘧達(dá)莫（I，B）可用于TIA或缺血性卒中作為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的初始用藥（修訂的推薦）。l氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/雙嘧達(dá)莫是卒中二級(jí)預(yù)防合理的選擇。CAPRIE研究：平均隨訪1.9年，使用氯吡格雷75mg/d

21、vs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對(duì)危險(xiǎn)降低P = 0.043氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）阿司匹林325mg/d（n = 9,586）隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動(dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心?；蛐难苄运劳鯨ancet.1996;348:1329-39長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司

22、匹林顯著降低復(fù)合心血管事件發(fā)生率39%以及死亡率44%復(fù)合心血管事件包括：卒中復(fù)發(fā)、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、主動(dòng)脈瘤破裂、外周動(dòng)脈粥樣硬化血管病變、猝死雅典5年回顧性研究：納入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，氯吡格雷組的平均劑量為75mg/d，平均治療隨訪39個(gè)月，阿司匹林組的平均劑量104mg/d，平均治療隨訪41個(gè)月，最長達(dá)5年Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450.長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低復(fù)合心血管事件1長期隨訪5年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率1氯吡格雷較

23、阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降25%，胃部不適風(fēng)險(xiǎn)下降15%CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39.薈萃分析顯示氯吡格雷顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低于阿司匹林雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫或噻氯匹定中的一樣納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39,574例Meng Lee, et al. Ann Intern Med. 2013; 159:463-470.從以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中長期二級(jí)預(yù)防中具有良好的療效和安全性，是國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦的缺血性卒中二級(jí)預(yù)防用藥！ 抗血小板治療降壓治療他汀治療卒中10大可控危險(xiǎn)因素：高血壓危害

24、最大卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于1

25、0種可控危險(xiǎn)因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.PROFESS研究證實(shí)：高血壓導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比81.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg (n3982)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435個(gè)國家695個(gè)中心20

26、330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.研究及結(jié)論 SCAST研究多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲急性卒中臨床試驗(yàn)2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年齡71歲 癥狀發(fā)作30 h內(nèi)收縮壓 140 mm Hg，平均收縮壓為171mmHg，平均舒張壓為90mmHg；治療第2天二組間達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療結(jié)束時(shí)：二組血壓相差5/2 mmHg 結(jié)論： 二組6個(gè)月后的心血管、臨床和功能性預(yù)后幾乎相同 降壓治療可能增加2日內(nèi)卒中進(jìn)展的發(fā)生率 CATIS研究專門針對(duì)中國患者的多中心、單盲、終點(diǎn)隨機(jī)雙盲的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究407

27、1名患者，,中國26所醫(yī)院，急性缺血性腦卒中48h未溶栓，收縮壓升高抗高血壓治療組7天內(nèi)降壓目標(biāo)140/90mm Hg，所有入組患者出院期間，都按照指南進(jìn)行規(guī)范的降血壓治療Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3JAMA. published online Nov 17, 2013AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南推薦2011指南缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件，推薦在發(fā)病24 h后進(jìn)行降壓治療(, A)2014指南未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數(shù)天后，如果SBP14

28、0 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以開始降壓治療（I類，B級(jí)）。 而SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg患者的降壓治療，獲益不確定（IIb類，C級(jí)）有明確高血壓病史、已接受過治療的缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或預(yù)防其他血管事件發(fā)生，入院數(shù)天后可以恢復(fù)降壓治療（I類，A級(jí)）降壓治療目標(biāo)人群Stroke. 2014;45:00-00.l 未曾接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，入院數(shù)天后，如果SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg，可以開始降壓治療（I類，B級(jí)）。 而SBP140 mmHg，或DBP 90 mmHg患者的降壓治療，獲益不確定（IIb類，C級(jí)

29、）l 有明確高血壓病史、已接受過治療的缺血性卒中或TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或預(yù)防其他血管事件發(fā)生，入院數(shù)天后可以恢復(fù)降壓治療（I類，A級(jí)）2014 ASA/AHA卒中二級(jí)預(yù)防指南降壓治療目標(biāo)值Stroke. 2014;45:00-00.l 降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140mmHg/90mmHg（IIa類，B級(jí)）l 對(duì)于既往有腔隙性腦梗死的患者，收縮壓控制在21歲患者無心衰（NYHA II-IV級(jí)），不伴終末期腎病（透析）評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)LDL-c基線水平臨床確診ASCVD患者 原發(fā)性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病無ASCVD，40-75歲間，LDLC 70 -189 mg/dL間

30、無ASCVD 或糖尿病，40-75歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn) 7.5% 高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)7.5%則應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用中等-高強(qiáng)度他汀治療Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用解讀 血脂管理何時(shí)啟動(dòng)他

31、汀治療？他汀治療目標(biāo)人群？LDL-C降低幅度和目標(biāo)值？如何選擇他汀類藥物？SPARCL-LDL亞組-LDL-C降幅50%進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中 HR(95% CI)*P值全部卒中 LDL-C沒有變化* (作為參考值) 下降幅度 50% 下降幅度 50%1.000.89 (0.73, 1.08)0.69 (0.55, 0.87) 0.220.002缺血性卒中 LDL-C沒變化* (作為參考值) 降低幅度 50% 降低幅度 50%1.000.90 (0.73, 1.12)0.67 (0.52, 0.86) 0.340.002* 自基線變化百分比* 對(duì)性別和基線年齡進(jìn)行校正后，用Cox模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)的

32、百分比變化基于55045個(gè)LDL-C檢測(cè)值的分析；15357個(gè)LDL-C降幅 50%；14772(96%)個(gè)來自隨機(jī)分人阿托伐他汀組的受試者Stroke, in press 2007LDL-C降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中事件數(shù)危險(xiǎn)比率HR(95CI)P值2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8- 2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01 (0.81-1.270.90761.8mmol/L(70mg/dl)1360.72 (0.59-0.89)0.0018Stroke 2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中風(fēng)險(xiǎn)比率2

33、013 ACC/AHA 膽固醇治療指南不設(shè)定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值的原因RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值不清楚更低的治療目標(biāo)值與另一較高目標(biāo)值相比，能獲得的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的幅度大小為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)，可能有潛在的不利影響，如多藥聯(lián)合治療。目前證據(jù)表明：盡管該聯(lián)合治療可以進(jìn)一步降低LDL-C，但未被證明能夠減少ASCVD事件Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 血脂管理何時(shí)啟動(dòng)他汀治療？他汀治療目標(biāo)人群？LDL-C目標(biāo)值和降脂幅度？如何選擇他汀類藥物？2013 ACC/AHA 膽固醇治療指南對(duì)他汀治療強(qiáng)度的