急診口服百草枯中毒臨床救治分析

1、急診口服百草枯中毒臨床救治分析    摘要 目的：探討血液灌流聯(lián)合大劑量地塞米松治療百草枯中毒的療效。方法：回顧性分析我院2008年1月2010年12月收治入院的百草枯中毒患者66例，隨機(jī)分為兩組各33例，對照組采用常規(guī)治療，白陶土溶液洗胃，甘露醇導(dǎo)瀉，使用大劑量維生素C、B、E及血液灌流等方法治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用地塞米松治療，分析兩組患者療效。結(jié)果：對照組病死率69.70%，肺纖維化發(fā)生率63.64%，多臟器功能衰竭發(fā)生率21.21%；觀察組病死率27.27%，肺纖維化發(fā)生率24.24%，多臟器功能衰竭發(fā)生率3.03%；對照組病死率、肺纖維化

2、發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率均高于治療組（P0.05）。結(jié)論：血液灌流聯(lián)合地塞米松治療百草枯中毒能降低病死率，使肺纖維化及多臟器功能衰竭發(fā)生率明顯降低。關(guān)鍵詞 百草枯中毒；地塞米松；血液灌流中圖分類號 R595.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1673-7211(2011)07（b）-087-03百草枯主要作用于人的肺臟，它能使中毒者的肺戲劇性地在48 h內(nèi)完全纖維化、實(shí)變、硬化而出現(xiàn)呼吸衰竭。百草枯中毒的最高死亡率為95%，在我國很多省份甚至達(dá)100%。喝藥量極少且救治在最短的時(shí)間內(nèi)治愈率僅在30%左右1。筆者通過對2008年1月2010年12月收治入院的百草枯中毒患者66例救治資料進(jìn)行分析，

3、探討血液灌流聯(lián)合大劑量地塞米松治療百草枯中毒的臨床療效，旨在統(tǒng)一臨床治療方案、降低病死率，現(xiàn)報(bào)道如下：1 資料與方法1.1一般資料本文資料根據(jù)我院2008年1月2010年12月收治入院的百草枯中毒患者66例，其中，男28例，女38例，最小年齡16歲，最大年齡47歲，平均年齡（25.6±5.9）歲，所有患者均為口服中毒，劑量10 ml 31例，1029 ml 20例，30 ml 15例，從服毒至搶救時(shí)間：最短2 h，最長12 h，平均（4.8±2.7）h。患者均有咽部、食道、上腹部燒灼感，反復(fù)惡心、嘔吐，腹部鈍痛，口腔黏膜不同程度充血。體溫35.136.8，脈搏6275次/m

4、in，呼吸平均20次/min，收縮壓92118 mm Hg，舒張壓6384 mm Hg，腸鳴音46次/min。隨機(jī)將本組66例患者分為兩組各33例，兩組性別、年齡等一般資料無明顯差異，具有可比性。1.2治療方法 對照組采用常規(guī)治療所有患者用白陶土溶液洗胃以加強(qiáng)毒物吸附，200 g/L 甘露醇導(dǎo)瀉促使毒物排泄，使用大劑量維生素C、B、E對抗自由基保護(hù)臟器，改善器官功能等常規(guī)治療，靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松1020 mg/d為小劑量，30 mg/d為大劑量或甲基強(qiáng)的松龍40 mg/h為小劑量，首次500 mg，以后80 mg，每8小時(shí)1次為大劑量）。靜脈滴注，2次/d，連用3 d。 治療組采

5、用肥皂水電動(dòng)機(jī)洗胃，保留胃管，接下來碳酸氫鈉人工定時(shí)洗胃，漂白土吸附，甘露醇導(dǎo)瀉，大劑量激素甲強(qiáng)龍用量：輕度中毒40 mg，2次/d，中度中毒4080 mg /d，重度80120 mg靜滴，3次/d。先充分灌流后早期聯(lián)合透析，且次數(shù)1次/d，至少聯(lián)合35 d，后改為隔日1次。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1 療效情況本研究中兩組患者平均住院天數(shù)為16 d。對照組病死率69.70%，肺纖維化發(fā)生率63.64%，多臟器功能衰竭發(fā)生率21.21%；觀察組病死率27.27%，肺纖維化發(fā)生率2

6、4.24%，多臟器功能衰竭發(fā)生率3.03%；對照組病死率、肺纖維化發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率均高于治療組（P0.05）。兩組患者治療情況及中毒后臟器損害出現(xiàn)時(shí)間、治療前后全血ChE活性、治愈時(shí)間、有效率比較詳見表1、2。表1 兩組患者治療情況n(%)2.2影像學(xué)表現(xiàn)早期可無明顯癥狀或有其他臟器損害表現(xiàn)，在12 d內(nèi)出現(xiàn)肺部癥狀，后發(fā)生肺纖維化。X線胸片早期可正常，后出現(xiàn)肺炎、肺不張、肺水腫或肺纖維化等影像。肺功能異常可能出現(xiàn)較早。一旦遲發(fā)性肺部癥狀出現(xiàn)，則預(yù)后差。圖13為某患者入院當(dāng)日至中毒第十日的肺影像學(xué)變化。2.3兩組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臟器功能改善情況見表35。應(yīng)用血液灌流和大劑量激素治

7、療可明顯保護(hù)心、肝、腎的功能。詳見表4。兩組患者治療前后動(dòng)脈血氧分壓的比較，治療組治療10 d后氧分壓明顯高于對照組（P0.05）。見表5。說明早期應(yīng)用血液灌流和大劑量激素治療有助于防止肺功能損害。3 討論百草枯是目前廣泛應(yīng)用的除草劑，商品名稱為綠霸、克蕪蹤、對草快、殺草快，俗名“一掃光”，主要成分均含有20%的百草枯。該藥最初合成于19世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑(氧化還原指示劑)，1962年作為除草劑用于農(nóng)業(yè)，由于與土壤接觸后迅速滅活，因而無大氣污染和殘留，對周圍環(huán)境無害，因而在全世界迅速推廣使用。據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載，“百草枯”中毒死亡率通常在45%90%，其中口服中毒死亡率高達(dá)90%100%2。

8、毒性之大令人咋舌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國“百草枯”中毒的救治率不超過20%3?！鞍俨菘荨笔菧厝釟⑹?，它不像其他毒藥會(huì)立即引起胃部不適，而是表現(xiàn)出類似口腔、咽喉、食管潰瘍的癥狀，常常令人麻痹大意。但中毒48 h后，肺、肝、腎等臟器的中毒癥狀便會(huì)逐步顯現(xiàn)，危及人的生命。侵入途經(jīng)可經(jīng)消化道和呼吸道吸收，不易經(jīng)完整的皮膚吸收，易經(jīng)受損的皮膚吸收。主要經(jīng)消化道吸收引起中毒。主要特點(diǎn)是出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。肺部表現(xiàn)最為突出。大量口服后24 h內(nèi)可迅速發(fā)生肺水腫及出血表現(xiàn)。一般13 d出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征。部分患者發(fā)生遲發(fā)性肺纖維化，在發(fā)病814 d后再度出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致死亡。非大量吸收者早期可無明顯

9、癥狀或有其他臟器損害表現(xiàn)，在12 d內(nèi)出現(xiàn)肺部癥狀，后發(fā)生肺纖維化4。X線胸片早期正常，后出現(xiàn)肺炎、肺不張、肺水腫或肺纖維化等影像。肺功能異常出現(xiàn)較早。一旦遲發(fā)性肺部癥狀出現(xiàn)，則預(yù)后差。消化系統(tǒng)：口服后有口及咽部燒灼感、惡心、嘔吐等癥狀，重癥者有消化道灼傷的表現(xiàn)。經(jīng)1周左右發(fā)生中毒性肝病5。泌尿系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)膀胱炎癥狀，常在26 d內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭。少數(shù)病例可發(fā)生心肌損害或腦水腫等。百草枯的中毒機(jī)制目前認(rèn)為是通過一個(gè)需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細(xì)胞、2型細(xì)胞和腎臟，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生大量有害的氧自由基，可破壞細(xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死6。目前尚無特效

10、方法逆轉(zhuǎn)這種損害。文獻(xiàn)報(bào)道，服用百草枯原液5 ml以上，一般難以搶救成功?！鞍俨菘荨敝卸緳C(jī)制主要是在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，破壞肺細(xì)胞，導(dǎo)致肺纖維化和呼吸衰竭。因此，應(yīng)盡早使用保護(hù)肺組織的藥物，以減輕其對細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的破壞7。本文采用胃腸道凈化、血液灌流及大劑量激素等治療，效果較為明顯。胃腸道凈化有效地阻止了胃腸對百草枯的繼續(xù)吸收，但是臨床要求盡快盡早地胃腸道凈化才能最大限度地避免組織損傷。盡早充分洗胃，加速排泄8-10。目前尚無“百草枯”的有效解毒劑，一旦中毒原則上仍以阻止吸收、加速排泄為治療原則，對已受損器官進(jìn)行對癥治療。搶救時(shí)應(yīng)盡早使用堿性液體充分洗胃，應(yīng)用活性炭加檸檬酸洗胃，并使用大黃等加速排

11、泄。另外還要強(qiáng)調(diào)大劑量靜脈補(bǔ)液及利尿；血液灌流對百草枯的清除進(jìn)行得越早越好，效果要比血液透析好，服毒后24 h內(nèi)血液灌流不少于10 h，能夠有效地提高百草枯中毒者的存活率，此后每天1次，持續(xù)1周左右，血液灌流期間應(yīng)注意對血小板、凝血因子、白細(xì)胞和血糖的監(jiān)測，一旦下降及時(shí)補(bǔ)充。應(yīng)用大劑量激素預(yù)防組織早期損傷尤其是防治肺部損害，肺部損害多在中毒第59天內(nèi)發(fā)生，23周達(dá)高峰，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的低氧血癥，此時(shí)已很難救治。本組患者采用血液灌流配合大劑量激素治療對清除炎性介質(zhì)效果更好,緩解癥狀明顯。有些醫(yī)院救治“百草枯”中毒者時(shí)，習(xí)慣性地給患者吸氧，其實(shí)是錯(cuò)誤的，吸氧只會(huì)加速患者肺部的損傷，將患者推向死亡

12、邊緣。在“百草枯”中毒救治的整個(gè)過程中，只有在患者呼吸系統(tǒng)已經(jīng)衰竭時(shí)，為延長患者生存時(shí)間，醫(yī)生才會(huì)選擇給患者吸氧11?！鞍俨菘荨敝卸静∷缆屎芨?可達(dá)90%以上12。搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測；及時(shí)記錄生命體征以及血?dú)夥治鲎兓幻芮杏^察呼吸頻率、節(jié)律，有無發(fā)紺、咯血等；保持呼吸道通暢。在灌流過程中應(yīng)密切注意保持管道的通暢，避免受壓扭曲、反折、脫落，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警。為防止低血壓、局部出血、血腫及低鈉血癥、失衡綜合征等并發(fā)癥，灌流過程中嚴(yán)密觀察局部情況、生命體征及意識變化，每2030分鐘記錄1次，若發(fā)現(xiàn)上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。總之，百草枯中毒的救治應(yīng)高度重視

13、，分秒必爭，綜合處理，措施得當(dāng)，方能提高治愈率。參考文獻(xiàn)1杜寶順,瞿德勝,范文艷,等.百草枯半數(shù)致死量測定J.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(2):161-162.2單艷華,張勇剛.血液灌流治療急性百草枯中毒23例臨床觀察J.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào):2006:23(4):397-398.3施榮南,鄭文進(jìn),陳良火.百草枯中毒67例回顧分析J.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2006,3(9):29-30.4張艷,鄒麗萍,欒斌,等.糖皮質(zhì)激素對哮喘大鼠肺神經(jīng)生長因子表達(dá)的影響J.實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(9):686.5韓梅,劉冬娟,吳玉斌,等.地塞米松對內(nèi)毒素血癥幼大鼠腎臟細(xì)胞凋亡超微結(jié)構(gòu)的影響J.實(shí)用兒科臨

14、床雜志,2007,22(2):921-922.6Peng J,Maoxo, Stevenson FF, et al. The herbicide paraquat induces dopaminergic nigral apoptosis through sustained activation of the JNK Pathway J. J Biol Chem,2004,179(31),32626-32632.7Cho JH,Yang DK,Kim L,et al. Inhaled nitric oxide improves the survival of the paraquat-inju

15、ted ratsJ.Vascul pharmacol,2005,42(4):171-178.8譚衛(wèi) .百草枯中毒治療體會(huì)J.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(13):154-155.9張小利,劉世慶.百草枯中毒1例J.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(6):119-120.10袁培杰. 袁春麗成功救治百草枯中毒1例J.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(33):126.11劉愛霞,李光熙,段大航.國內(nèi)中藥對百草枯中毒引起的肺損傷實(shí)驗(yàn)治療研究現(xiàn)狀J.中國民康醫(yī)學(xué),2008,20(4):353-369.12刁其峰,朱勇,趙戈.百草枯中毒致肺損害中西醫(yī)聯(lián)合治療效果分析J.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(11):7-8.（收稿日期：2010-12-27