產(chǎn)科低血容量休克疾病的液體復(fù)蘇治

1、 中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院尚尚 濤濤 休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀休克是以組織灌注不足為特點(diǎn)的病理狀態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時(shí)糾正態(tài)，該狀態(tài)如未得到及時(shí)糾正 當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大當(dāng)然失血性休克是低血容量休克的經(jīng)典代表，大量血液在較短時(shí)間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超量血液在較短時(shí)間內(nèi)丟失導(dǎo)致循環(huán)前負(fù)荷下降，并超出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。出機(jī)體本身的代償能力而出現(xiàn)的急性循環(huán)功能障礙。 多臟器功能障礙綜合征（多臟器功能障礙綜合征（MODS）引引 起起多臟器功能衰竭（多臟器功能衰竭（MOF）甚甚 至至最終發(fā)生最終發(fā)生組織細(xì)胞損傷組織細(xì)胞損傷

2、導(dǎo)導(dǎo) 致致機(jī)體全身炎癥反應(yīng)（機(jī)體全身炎癥反應(yīng)（SIRS）觸觸 發(fā)發(fā)廣泛組織缺血缺氧代謝廣泛組織缺血缺氧代謝 本文所指產(chǎn)科低血容本文所指產(chǎn)科低血容量休克，不包括直接量休克，不包括直接失血而導(dǎo)致的休克失血而導(dǎo)致的休克前置胎盤大出血前置胎盤大出血產(chǎn)后子宮收縮不良產(chǎn)后子宮收縮不良胎盤殘留大出血等胎盤殘留大出血等本文所指產(chǎn)科低血容量本文所指產(chǎn)科低血容量休克主要由于產(chǎn)科一些休克主要由于產(chǎn)科一些嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥重度子癇前期，尤其合重度子癇前期，尤其合并全身水腫及腹水者，并全身水腫及腹水者，HELLP綜合征，綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期腎病綜合征，妊娠期急性脂肪肝，妊娠期急性脂肪肝，重癥胎盤早剝，重癥

3、胎盤早剝，羊水栓塞羊水栓塞DIC等。等。一、概述和分類一、概述和分類 而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞而有效循環(huán)中血量減少，血液濃縮，血小板和紅細(xì)胞凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定凝聚，使母體各臟器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。出血因素，極易出現(xiàn)嚴(yán)重休克。臨床可見到患者休克臨床可見到患者休克的程度與出血不相符合的程度與出血不相符合。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功。又如產(chǎn)科重癥所致急性腎功衰竭在血液透析時(shí)出現(xiàn)明顯休克等。衰竭在血液透析時(shí)出現(xiàn)明顯休克等。 炎癥介質(zhì)大量入血炎癥介質(zhì)大量入血過敏等因素過敏等因素使母體細(xì)胞膜通透性增加使母體細(xì)胞膜通透性增加

4、導(dǎo)致有效循環(huán)中水分滲漏到組織間隙中導(dǎo)致有效循環(huán)中水分滲漏到組織間隙中造成全身性水腫造成全身性水腫甚至腹水甚至腹水 這這些些疾疾病病產(chǎn)產(chǎn)生生的的原原因因:一、概述和分類一、概述和分類 如重度子癇前期，正在保守治療，全身水腫如重度子癇前期，正在保守治療，全身水腫逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌逐漸加重，甚至出現(xiàn)腹水，各組織器官處于低灌注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個(gè)病程處于注狀態(tài)，患者尿少，肝腎功受累，整個(gè)病程處于一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；一種亞急性狀態(tài)，即所謂的潛在休克；對(duì)于產(chǎn)科這一類休克可分為以下幾種情況：對(duì)于產(chǎn)科這一類休克可分為以下幾種情況：第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展

5、第一種是妊娠未解除，疾病在發(fā)展第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血第二種是在亞急性疾病的基礎(chǔ)上又發(fā)生急性失血 如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后如重癥胎盤早剝及妊娠期急性脂肪肝，分娩后出現(xiàn)失血休克的急性過程；出現(xiàn)失血休克的急性過程； 一、概述和分類一、概述和分類 產(chǎn)科的這種休克性疾病，不論是哪一產(chǎn)科的這種休克性疾病，不論是哪一種情況，都是以細(xì)胞膜損害，細(xì)胞膜通透種情況，都是以細(xì)胞膜損害，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)，間質(zhì)水腫，有效循環(huán)血量減少，性增強(qiáng)，間質(zhì)水腫，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮，紅細(xì)胞及血小板凝聚，血液呈血液濃縮，紅細(xì)胞及血小板凝聚，血液呈高凝狀態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此，高凝狀

6、態(tài)甚至凝血功能障礙為特點(diǎn)。因此，在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)。在復(fù)蘇治療上也有自己的特點(diǎn)。 第三種純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過敏、失第三種純屬意外刺激使機(jī)體繼發(fā)過敏、失血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過程。血，細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)等更復(fù)雜的休克過程。如急性羊水栓塞。如急性羊水栓塞。 由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn)，因此由于產(chǎn)科低血容量休克本身的病理特點(diǎn)，因此 復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主，復(fù)蘇應(yīng)以補(bǔ)充適當(dāng)適量液體為主，達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持組織基本達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持組織基本灌注量，盡可能減少組織細(xì)胞損傷，即灌注量，盡可能減少組織細(xì)胞損傷，即所謂所謂液體復(fù)蘇治療液體復(fù)蘇治療。 而不能見到

7、血壓降低就首先采用血管活而不能見到血壓降低就首先采用血管活性藥物，否則會(huì)加重末梢循環(huán)障礙，加重性藥物，否則會(huì)加重末梢循環(huán)障礙，加重全身臟器缺血缺氧，導(dǎo)致多臟器功能受累。全身臟器缺血缺氧，導(dǎo)致多臟器功能受累。二、液體復(fù)蘇治療二、液體復(fù)蘇治療 例如：例如： ，尤其是，尤其是 往往不會(huì)表現(xiàn)出往往不會(huì)表現(xiàn)出 甚至還會(huì)表現(xiàn)出甚至還會(huì)表現(xiàn)出。 假象假象二、液體復(fù)蘇治療二、液體復(fù)蘇治療 近年來的臨床實(shí)踐表明，對(duì)于這類近年來的臨床實(shí)踐表明，對(duì)于這類血容量低下，血液高度濃縮的病例，不血容量低下，血液高度濃縮的病例，不能單純利尿減輕水腫，而需要能單純利尿減輕水腫，而需要擴(kuò)容擴(kuò)容。否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死

8、否則加重循環(huán)血量降低，甚至引起胎死宮內(nèi)，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。宮內(nèi)，這已是不爭(zhēng)的事實(shí)。 擴(kuò)容的重要性擴(kuò)容的重要性 擴(kuò)容，需要注意到幾個(gè)問題：擴(kuò)容，需要注意到幾個(gè)問題： 一、保護(hù)心功能一、保護(hù)心功能 由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都由于血容量降低及毒性因子損害，多臟器都 易受累，所以擴(kuò)容時(shí)一定要注意易受累，所以擴(kuò)容時(shí)一定要注意心功能情況心功能情況，要，要注意注意輸液速度及量的監(jiān)護(hù)輸液速度及量的監(jiān)護(hù)，否則，否則； 二、適量輸血二、適量輸血 如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性如果合并貧血要考慮貧血原因，如因慢性DIC，紅細(xì)胞破壞而貧血，應(yīng)適當(dāng)，紅細(xì)胞破壞而貧血，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充少量新鮮補(bǔ)充少量新鮮血或

9、紅細(xì)胞，以增加攜氧功能。血或紅細(xì)胞，以增加攜氧功能。 三、封閉鈣通道三、封閉鈣通道 四、抗凝四、抗凝 由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存由于有效循環(huán)血量降低，血液高凝存在易栓癥，故在補(bǔ)液前，可用小劑量肝素在易栓癥，故在補(bǔ)液前，可用小劑量肝素抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特抗凝，小劑量肝素不影響血凝，可不用特殊監(jiān)護(hù)，在抗凝的條件下，輸注液體。殊監(jiān)護(hù)，在抗凝的條件下，輸注液體。 五、補(bǔ)充膠體和白蛋白五、補(bǔ)充膠體和白蛋白 由于這類病人往往合并低蛋白血癥，由于這類病人往往合并低蛋白血癥，故輸注液體應(yīng)以故輸注液體應(yīng)以膠體和白蛋白為主膠體和白蛋白為主。 二、液體復(fù)蘇治療二、液體復(fù)蘇治療 對(duì)于急性過程的疾

10、病，如重癥胎盤早剝，妊對(duì)于急性過程的疾病，如重癥胎盤早剝，妊娠合并急性脂肪肝，產(chǎn)后它們除了有低容量的基娠合并急性脂肪肝，產(chǎn)后它們除了有低容量的基礎(chǔ)，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起礎(chǔ)，又有因凝血功能障礙性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，的休克，使休克的程度往往與失血量不成比例，因此在搶救過程中更應(yīng)以因此在搶救過程中更應(yīng)以液體復(fù)蘇為主液體復(fù)蘇為主。 時(shí)時(shí) 間間注注 意意 這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出這兩種疾病的休克，往往在終止妊娠后出現(xiàn)。故在現(xiàn)。故在終止妊娠前終止妊娠前就應(yīng)實(shí)行就應(yīng)實(shí)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 產(chǎn)后液體的輸注同樣要注意心功能產(chǎn)后液體的輸注同樣要注

11、意心功能的耐受能力，及時(shí)保護(hù)心功能，繼續(xù)補(bǔ)的耐受能力，及時(shí)保護(hù)心功能，繼續(xù)補(bǔ)充凝血因子。充凝血因子。 并輔以凝血因子的輸注，以提高產(chǎn)后機(jī)并輔以凝血因子的輸注，以提高產(chǎn)后機(jī)體抗失血、抗休克的儲(chǔ)備。體抗失血、抗休克的儲(chǔ)備。 支支 持持重要性重要性二、液體復(fù)蘇治療二、液體復(fù)蘇治療 明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生明顯減少了產(chǎn)后大出血及休克的發(fā)生 大大提高了搶救成功率大大提高了搶救成功率 急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，急性羊水栓塞，因在發(fā)病前各組織臟器是正常的，由于羊水進(jìn)入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過敏反應(yīng)，由于羊水進(jìn)入，毒性因子呼吸爆發(fā)。首先是過敏反應(yīng)，在阻斷過敏，抗凝治療，抑制鈣通道

12、同時(shí)，開始應(yīng)適當(dāng)在阻斷過敏，抗凝治療，抑制鈣通道同時(shí)，開始應(yīng)適當(dāng)快速補(bǔ)液。因?yàn)榇藭r(shí)患者的心功能及其它各臟器承受能快速補(bǔ)液。因?yàn)榇藭r(shí)患者的心功能及其它各臟器承受能力尚好。經(jīng)過一定時(shí)間，各項(xiàng)臟器功能同樣要力尚好。經(jīng)過一定時(shí)間，各項(xiàng)臟器功能同樣要受到損害，所以受到損害，所以預(yù)防多臟器損害預(yù)防多臟器損害是搶救這類休是搶救這類休克所必須想到和做到的。克所必須想到和做到的。近年來的臨床實(shí)踐表明，有了這種理念近年來的臨床實(shí)踐表明，有了這種理念: 關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。關(guān)于液體復(fù)蘇治療目前有一新觀點(diǎn)。 傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇主張積極快速復(fù)蘇，并使用正性肌力藥物或血管

13、活性藥物，即所謂的正壓復(fù)蘇。肌力藥物或血管活性藥物，即所謂的正壓復(fù)蘇。 隨著近年來對(duì)休克病理生理研究的不斷深入，及隨著近年來對(duì)休克病理生理研究的不斷深入，及對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復(fù)對(duì)組織體液和氧代謝的深入研究。提出了一些新的復(fù)蘇方法：蘇方法： 1、限制性（低壓性）液體復(fù)蘇、限制性（低壓性）液體復(fù)蘇 （limited/ hypotensive fluid resuscitation）2、延遲性液體復(fù)蘇、延遲性液體復(fù)蘇（delayed fluid resuscitation）3、低溫復(fù)蘇、低溫復(fù)蘇（hypothermic resuscitation）三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三

14、、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 該種觀點(diǎn)認(rèn)為早期大量輸液可以使失血加劇，凝血塊脫落，該種觀點(diǎn)認(rèn)為早期大量輸液可以使失血加劇，凝血塊脫落，凝血因子稀釋。凝血因子稀釋。 缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷與與灌注壓力灌注壓力、輸液量大小輸液量大小有直接關(guān)系。有直接關(guān)系。 因此在創(chuàng)傷早期因此在創(chuàng)傷早期（6小時(shí)）小時(shí)）或控制出血前，在保證灌注的或控制出血前，在保證灌注的情況下控制輸液量和速度，將平均動(dòng)脈壓控制在情況下控制輸液量和速度，將平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg左右。左右。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明限制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明限制/低壓液體復(fù)蘇，低壓液體復(fù)蘇，對(duì)控制出血休克效果優(yōu)于積極對(duì)控制出血休克效果優(yōu)于積極/正壓

15、液體復(fù)蘇。正壓液體復(fù)蘇。減少減少出血出血減輕減輕組織水腫組織水腫促進(jìn)促進(jìn)組織愈合組織愈合避免避免大量輸液造成的免疫抑制大量輸液造成的免疫抑制提高提高病人生存率病人生存率控制性低血壓可控制性低血壓可三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 在液體復(fù)蘇治療中，對(duì)液體的選擇在液體復(fù)蘇治療中，對(duì)液體的選擇仍存在一些不同觀點(diǎn)。對(duì)于應(yīng)用晶仍存在一些不同觀點(diǎn)。對(duì)于應(yīng)用晶體液還是膠體液，應(yīng)用高滲液還是體液還是膠體液，應(yīng)用高滲液還是等滲液，膠體液如何選擇，是否應(yīng)等滲液，膠體液如何選擇，是否應(yīng)用白蛋白等問題仍存在爭(zhēng)論。用白蛋白等問題仍存在爭(zhēng)論。 爭(zhēng)爭(zhēng)議議的的存存在在 三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治

16、療的新觀點(diǎn) 在不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以在不合并有活動(dòng)性出血時(shí)的潛在休克應(yīng)以抗凝抗凝，封閉鈣通道封閉鈣通道及及輸注膠體液輸注膠體液為主。為主。 當(dāng)合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí)：當(dāng)合并有活動(dòng)性出血的急性狀態(tài)時(shí)： 1、在制止出血的同時(shí)給與限制、在制止出血的同時(shí)給與限制/低壓、低壓、傳統(tǒng)晶傳統(tǒng)晶/膠膠3：1的液體復(fù)蘇的液體復(fù)蘇 2、將平均動(dòng)脈壓控制在、將平均動(dòng)脈壓控制在60mmHg左右，左右，而不必急于灌注，以防缺血再灌注損傷而不必急于灌注，以防缺血再灌注損傷 三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 3、在制止活動(dòng)出血后，在限制、在制止活動(dòng)出血后，在限制/低壓低壓灌注下，在保護(hù)心臟

17、的同時(shí)，最終達(dá)到生灌注下，在保護(hù)心臟的同時(shí)，最終達(dá)到生命指標(biāo)接近正常，維持或停止輸液命指標(biāo)接近正常，維持或停止輸液 4、這幾種低血容量疾病多因合并凝、這幾種低血容量疾病多因合并凝血功能障礙而引起產(chǎn)后失血，所以主張?jiān)谘δ苷系K而引起產(chǎn)后失血，所以主張?jiān)谳斪⑵胶庖汉托迈r血時(shí)，還要給與抗凝和輸注平衡液和新鮮血時(shí)，還要給與抗凝和輸注凝血因子治療輸注凝血因子治療 5、抗凝藥物應(yīng)選用小分子肝素，、抗凝藥物應(yīng)選用小分子肝素， 以防增加出血以防增加出血 三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 最近的研究表明最近的研究表明: :由于產(chǎn)科低血容由于產(chǎn)科低血容量休克的毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生所量休克的毛細(xì)

18、血管通透性增加，產(chǎn)生所謂的謂的“毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏”現(xiàn)象。輸注白蛋現(xiàn)象。輸注白蛋白可迅速流入組織間隙，使組織間隙膠白可迅速流入組織間隙，使組織間隙膠體滲透壓（體滲透壓（IOP）升高，造成）升高，造成Starling公公式失衡。式失衡。 是否應(yīng)用白蛋白的問題是否應(yīng)用白蛋白的問題: 三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 是否應(yīng)用白蛋白的問題是否應(yīng)用白蛋白的問題: 但白蛋白除擴(kuò)容效應(yīng)外，尚具有其它許多但白蛋白除擴(kuò)容效應(yīng)外，尚具有其它許多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），運(yùn)輸游離脂肪酸和膽紅素，作為藥物的基），運(yùn)輸游離脂肪酸和膽紅素，作

19、為藥物的載體等。同時(shí)還可以產(chǎn)生利尿作用，在嚴(yán)重低載體等。同時(shí)還可以產(chǎn)生利尿作用，在嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，白蛋白仍是提示患者生存率的重蛋白血癥時(shí)，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而產(chǎn)科低血容量疾病常伴有嚴(yán)重低蛋要因素。而產(chǎn)科低血容量疾病常伴有嚴(yán)重低蛋白血癥。白血癥。三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 它有它有100%的初始容量效應(yīng)的初始容量效應(yīng)4-6小時(shí)的平臺(tái)效應(yīng)小時(shí)的平臺(tái)效應(yīng)能從血中完全被清除能從血中完全被清除對(duì)凝血功能影響較小對(duì)凝血功能影響較小長期大劑量使用可完全從腎臟清除長期大劑量使用可完全從腎臟清除三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn)三、液體復(fù)蘇治療的新觀點(diǎn) 無組織蓄積無組織蓄積腎功能不全患者可安全使用腎功能不全患者可安全使用這種人工膠體，能夠糾正血液流變學(xué)紊亂這種人工膠體，能夠糾正血液流變學(xué)紊亂利于改善微循環(huán)和器官灌注利于改善微循環(huán)和器官灌注減少內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹減少內(nèi)皮細(xì)胞的腫脹促進(jìn)組織的氧合促進(jìn)組織的氧合用量可增至用量可增至50mL/（Kg24） 目前認(rèn)為目前認(rèn)為幾乎和明膠一樣幾乎和明膠一樣安全。特別在失血性休克時(shí)，用量安全。特別在失血性休克時(shí)，用量可不加限制。由于萬汶分子量較大，可不加限制。由于萬汶分子量較大，不易滲漏到組織間隙，甚至有人提不易滲漏到組織間隙，甚至有人提出可替代白蛋白，尚需臨床進(jìn)一步出可替代白蛋白，尚需臨床進(jìn)一步驗(yàn)證驗(yàn)