臨床抗生素的選擇

1、臨床抗生素的選擇臨床抗生素的選擇單南冰目前省內(nèi)各大醫(yī)院的細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)13年間（1995.12007.12）蚌埠醫(yī)學(xué)院1705例經(jīng)臨床和血（骨髓）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1812株）證實(shí)敗血癥整體上是金葡菌為主的G+菌占49.55%，大腸埃希菌為主的G菌占49.06%，L型菌0.93%，真菌0.44%，復(fù)數(shù)菌4.51%。 前十位細(xì)菌：金葡菌538株(29.68%)、大腸桿菌186株（10.26%）、表葡菌139株(7.67%)、銅綠假單胞菌125株(6.89%)、不動(dòng)桿菌93株(5.13%)、嗜麥芽窄食單胞菌78株(4.30%)、肺炎克雷伯菌76株(4.19%)、產(chǎn)氣腸桿菌64株(3.53%)、腸球菌

2、61株(3.36%)、其他鏈球菌58株(3.20%)。 葡萄球菌始終占總數(shù)三分之一以上，有上升趨勢(shì)，G菌桿菌種類日趨繁多，不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌等崛起上升。 20072007年上半年安徽省立醫(yī)院臨床革蘭陰性菌年上半年安徽省立醫(yī)院臨床革蘭陰性菌敏感率報(bào)告敏感率報(bào)告w_革蘭氏陰性菌分布_w細(xì)菌名稱 株數(shù)w_w埃希氏菌屬 261w克雷伯氏菌屬 116w變形桿菌 5w產(chǎn)氣腸桿菌 11w陰溝腸桿菌 54w假單胞菌屬 162w鮑曼不動(dòng)桿菌 194w洋蔥伯克霍爾德菌 4 _省立醫(yī)院革蘭氏陰性菌分布省立醫(yī)院埃希氏菌屬藥敏試驗(yàn)：省立醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏試驗(yàn)：省立醫(yī)院假單胞菌屬藥敏試

3、驗(yàn)：省立醫(yī)院克雷伯氏菌屬藥敏試驗(yàn)：省立醫(yī)院奇異變形菌屬藥敏試驗(yàn)： 2000 2007 浙醫(yī)二院細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況浙醫(yī)二院細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況 20002007年年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測(cè)中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院微生物監(jiān)測(cè)中性數(shù)據(jù)性數(shù)據(jù)抗生素的滲透障礙 12%抗生素作用靶位的改變 8%細(xì)菌產(chǎn)生b-內(nèi)酰胺酶 80%細(xì)亞太地區(qū)細(xì)菌耐藥性研討會(huì)，新加坡，1995年12月1315日外膜細(xì)胞膜b-內(nèi)酰胺類抗生素b-內(nèi)酰胺酶PBP抗生素被水解抗生素被包裹橫田?。喝毡踞t(yī)師會(huì)雜志，100(12 ), 1988b外膜細(xì)胞膜b-內(nèi)酰胺酶舒橫田?。喝毡踞t(yī)師會(huì)雜志，100(12 ), 1988超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ES

4、BL)是能水解頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢三嗪等第三代頭孢菌素及氨曲南等單環(huán)類抗生素，并介導(dǎo)細(xì)菌對(duì)這些抗生素耐藥的b-內(nèi)酰胺酶。什周清德，繆競(jìng)智，張秀珍，產(chǎn)ESBL肺炎克雷白菌醫(yī)院感染分子流行病學(xué)研究中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000, 10(1): 10El主要由克雷白菌屬和大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生l在體外實(shí)驗(yàn)中，由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的b-內(nèi)酰胺酶基因(TEM-1，TEM-2和SHV-1等)突變而來(lái)l在體外試驗(yàn)中，可使三代頭孢和氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍l加克拉維酸可使其抑菌環(huán)擴(kuò)大(5mm)倪語(yǔ)星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問(wèn)題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999, 22(5):

5、316l臨床上對(duì)所有青霉素類、頭孢類和單酰胺類抗生素耐藥，而對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類較為敏感l(wèi)對(duì)酶抑制劑敏感E倪語(yǔ)星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問(wèn)題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999, 22(5): 316l絕大多數(shù)為TEM或SHV的衍生物l耐藥性局部流行的決定因素變化很大l隨著大范圍傳播的限制，在小范圍內(nèi)局部播散l在肺炎克雷伯桿菌分離菌中最重要l一旦它們進(jìn)入醫(yī)院就難以消滅l使用第三代頭孢菌素或氨曲南是重要的危險(xiǎn)因素l對(duì)其它抗生素的聯(lián)合耐藥性l在不久的將來(lái)這些問(wèn)題很可能增加Adapted from J Garau SlidesEl臨床主要分布于院內(nèi)感染占優(yōu)勢(shì)的科室，如ICU、CCU、外科

6、、血液科、腫瘤科等l臨床主要分布于常見(jiàn)大腸桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等感染的科室泌尿科、燒傷科、呼吸科等EE倪語(yǔ)星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問(wèn)題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999, 22(5): 316臨床分離到大腸桿菌或克雷白菌屬細(xì)菌，均應(yīng)檢測(cè)是否產(chǎn)ESBL，如確認(rèn)為產(chǎn)ESBL菌株，不管體外藥敏試驗(yàn)的結(jié)果如何，對(duì)所有三代頭孢菌素和氨曲南均應(yīng)報(bào)告耐藥。 l當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時(shí)，不管體外敏感與否，應(yīng)避免使用除頭霉菌素，碳青霉烯類，b-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑以外的其他頭孢菌素l四代頭孢菌素仍未能解決ESBL的問(wèn)題，原則上，用它們治療產(chǎn)ESBL菌株是不安全的E陳民均，王輝，迎接b-

7、超廣譜內(nèi)酰胺酶的挑戰(zhàn)中華內(nèi)科雜志，1999, 38(8): 511 E倪語(yǔ)星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問(wèn)題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999, 22(5): 316l針對(duì)ESBL特性及耐藥特點(diǎn)，推薦使用：碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁)b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷類抗生素(阿米卡星)頭霉素類抗生素(頭孢西丁) E倪語(yǔ)星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問(wèn)題及檢測(cè)中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志，1999, 22(5): 316l針對(duì)ESBL特性及耐藥特點(diǎn)，推薦使用：碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁)b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉

8、西林/他唑巴坦)氨基糖苷類抗生素(阿米卡星)頭霉素類抗生素(頭孢西丁) 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠銅綠假假單胞單胞菌耐菌耐藥機(jī)藥機(jī)制制 ESBL：3 代頭孢無(wú)效代頭孢無(wú)效, 帶酶抑制劑帶酶抑制劑有效有效Amp C低產(chǎn)：低產(chǎn)：3代頭孢有效代頭孢有效高產(chǎn)：高產(chǎn)：3代頭孢及酶抑制劑無(wú)效代頭孢及酶抑制劑無(wú)效膜通透性低膜通透性低（porin D2） ：亞胺培南亞胺培南耐藥耐藥美美羅培南羅培南生物被膜形成：泛耐且細(xì)菌難于清除生物被膜形成：泛耐且細(xì)菌難于清除主動(dòng)外排系統(tǒng)（主動(dòng)外排系統(tǒng)（MexAB-OprM）：）：美羅培南耐藥美羅培南耐藥 亞胺培南亞胺培南 且多重耐藥且多重耐藥產(chǎn)產(chǎn)-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶PBPs

9、改變：泛耐改變：泛耐 MBL、OXA、KPC：碳?xì)涿瓜╊悾禾細(xì)涿瓜╊悷o(wú)效無(wú)效 20072007年年CHINETCHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)各醫(yī)院多重耐藥株和泛耐藥株的檢出率各醫(yī)院多重耐藥株和泛耐藥株的檢出率（）（）醫(yī)院醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌總株數(shù)總株數(shù)MDRPDR總株數(shù)總株數(shù)MDR北京醫(yī)院北京醫(yī)院7132(45.1)3(4.2)25610(3.9)重醫(yī)一附院重醫(yī)一附院7422(29.7)1(1.4)760甘肅人民醫(yī)院甘肅人民醫(yī)院2715(55.6)1(3.7)230廣醫(yī)一附院廣醫(yī)一附院5515(27.3)01561(0.6)華山醫(yī)院華山醫(yī)院238120(50.4)7(

10、2.9)353118(33.4)47(13.3)兒科醫(yī)院兒科醫(yī)院1100110協(xié)和醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院13274(56.1)1(0.8)19817(8.6)10(5.1)瑞金醫(yī)院瑞金醫(yī)院17096(56.5)6(3.5)1326(4.5)兒童醫(yī)院兒童醫(yī)院401(2.5)0491(2.2)同濟(jì)醫(yī)院同濟(jì)醫(yī)院9439(41.5)02279(4.0)浙醫(yī)一附院浙醫(yī)一附院258192(74.4)27(10.5)18910(5.3)合計(jì)合計(jì)1170606(51.8)46(7.6)1670172(10.3)83(5.0)w結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)）結(jié)構(gòu)性肺疾病（支擴(kuò)）w激素治療激素治療( (強(qiáng)地松強(qiáng)地松10mg/d)10

11、mg/d)w廣譜抗菌藥治療廣譜抗菌藥治療77天天w營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素全國(guó)全國(guó)13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟Mohnarin 20062007MDRP院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素Logistic回歸分回歸分析析VarieblesP valueOR95% CI年齡年齡 60ys0.37410.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支擴(kuò)支擴(kuò)0.1822.960.602-14.5

12、6APACHE II 160.9771.0010.916-1.095機(jī)械通氣機(jī)械通氣0.010*8.191.65-40.7多種致病菌多種致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亞胺培南亞胺培南/美羅培南美羅培南10mg/d)10mg/d)w廣譜抗菌藥治療廣譜抗菌藥治療77天天w營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素銅綠假單胞菌可選抗生素銅綠假單胞菌可選抗生素w抗生素選擇抗生素選擇抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類w哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸克拉

13、維酸抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類w頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮碳青霉烯類碳青霉烯類w美羅培南、亞胺培南、帕尼培南美羅培南、亞胺培南、帕尼培南氨基糖苷類氨基糖苷類w阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素氟喹諾酮類氟喹諾酮類w環(huán)丙沙星、左氧氟沙星環(huán)丙沙星、左氧氟沙星w除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，內(nèi)酰胺類（內(nèi)酰胺類（AG或或FQ），），w必要時(shí)必要時(shí)+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜一般根據(jù)一般根據(jù)藥敏表型藥敏表型Mohnarin 20062007各省亞胺培

14、南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生率分各省亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生率分布圖布圖頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦：舒巴坦：13耐藥耐藥 碳?xì)涿瓜╊悾禾細(xì)涿瓜╊悾?3%耐藥（耐藥（62%，我省最突，我省最突出出） 另外可選：頭孢他啶、頭孢吡肟、另外可選：頭孢他啶、頭孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星丁胺卡那、左氧氟沙星耐藥性監(jiān)測(cè)耐藥性監(jiān)測(cè) 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌 抗生素抗生素選用選用舒巴坦在不動(dòng)桿菌感染中的價(jià)值舒巴坦在不動(dòng)桿菌感染中的價(jià)值w本身是一種本身是一種b b內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶的抑制劑酶的抑制劑主要抑制主要抑制 ESBLsw同時(shí)還是一種合成的同時(shí)還是一種合成的b b內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺抗生素抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)上：與氨基青

15、霉素化學(xué)結(jié)構(gòu)上：與氨基青霉素（Aminopenicillins）相似）相似體外對(duì)不動(dòng)桿菌脆弱擬桿菌有高活性體外對(duì)不動(dòng)桿菌脆弱擬桿菌有高活性作用機(jī)理：與作用機(jī)理：與 PBPs2 結(jié)合結(jié)合 時(shí)間要長(zhǎng)至少時(shí)間要長(zhǎng)至少 2 個(gè)星期個(gè)星期 w治療選擇治療選擇頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦舒巴坦亞胺培南、美羅培南、帕尼培南亞胺培南、美羅培南、帕尼培南左氧氟沙星、環(huán)丙沙星左氧氟沙星、環(huán)丙沙星聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用聯(lián)合氨基糖苷類以預(yù)防耐藥并獲協(xié)同作用w體外具有活性體外具有活性米諾環(huán)素米諾環(huán)素/多西環(huán)素多西環(huán)素替加環(huán)素替加環(huán)素多粘菌素多粘菌素鮑曼不動(dòng)桿菌可選抗生鮑曼不動(dòng)

16、桿菌可選抗生素素w抗菌選擇抗菌選擇 MRSA(2006年國(guó)內(nèi)十家醫(yī)院58.0%=1835/3137，二家兒童醫(yī)院12.4%12.8%；2006年省內(nèi)達(dá)50.5%=50/99)、MRCNS(2006年國(guó)內(nèi)76.5%= 2721/3556)、耐耐氨芐西林腸球菌氨芐西林腸球菌(2005年1063株糞腸球菌對(duì)磷霉素78.8%敏感；855株屎腸球菌對(duì)磷霉素17.6%、氯霉素8.5%耐藥。2006年1334株糞腸球菌對(duì)氨芐西林12.5%、慶大52.3%、呋喃妥因4.7%耐藥；1145株屎腸球菌對(duì)氨芐西林89%、慶大77.6%、呋喃妥因51.7%耐藥)。首選萬(wàn)古霉素/替考拉寧/夫西地酸(立思丁)+磷霉素鈉（

17、MRSA、MRCNS耐藥率為27.5%28.5%）/利福霉素(MRSA、MRCNS耐藥率為51.3%13.4%)有效。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）1961年國(guó)外、70年代末上海報(bào)道MRSA以來(lái)，目前MRSA、MRCNS 已達(dá)40%70%，甚至80%90%。耐藥機(jī)理是細(xì)菌產(chǎn)生低親和力 的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2a。對(duì)全部-內(nèi)酰胺類耐藥，也可通 過(guò)耐藥基因連結(jié)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺 類耐藥。萬(wàn)古霉素、替考拉寧（他格適）、夫西地酸（立思丁）是最有 效藥物，聯(lián)合磷霉素鈉或利福霉素療效更好。耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE，

18、2006年國(guó)內(nèi)1145株屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素1.2%耐藥；2006年省內(nèi)7.5%15.4%，主要為屎腸球菌，存在耐藥基因VanA、B、C等9型)、耐萬(wàn)古霉素金葡菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌(VISA和VRSA，2006年國(guó)內(nèi)1835株MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素0.1%耐藥)感染首選利奈唑胺(600mg，每日2次口服或靜滴)或鏈陽(yáng)霉素(奎奴普丁/達(dá)福普丁=30:70，7.5mg/kg，每日23次靜滴)有效。VRE也可次選替考拉寧或大劑量氨芐西林/舒巴坦+磷霉素鈉，或氯霉素單用于某些屎腸球菌菌血癥或與利奈唑胺、鏈陽(yáng)霉素合用治療屎腸球菌感染有效。 耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VISA和VRSA）利奈唑胺（Linezoli

19、d）600mg，每日2次口服或靜滴，或者鏈 陽(yáng)霉素（奎奴普丁/達(dá)福普丁=30：70），7.5mg/kg，每日2-3 次靜滴有效。大腸埃希菌大腸埃希菌(2006年國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBLs株上升達(dá)51.0%=3149/6172；3149株ESBL陽(yáng)性菌對(duì)美洛培南、亞胺培南耐藥率0.2%0.3%，哌拉西林/他唑巴坦4.9%，頭孢哌酮/舒巴坦9.1%，阿米卡星10.1%，頭孢西丁13.9%耐藥)、克雷伯菌屬克雷伯菌屬(肺炎+產(chǎn)酸，2006年產(chǎn)ESBLs株上升達(dá)44.3%= 1483/3344，1483株ESBLs陽(yáng)性菌對(duì)美洛培南、亞胺培南耐藥率0.2%0.7%，頭孢哌酮/舒巴坦23.4%，頭孢西丁27.8%，

20、哌拉西林/他唑巴坦33.5%耐藥)、腸桿菌屬腸桿菌屬等G菌桿菌：首選美洛培南/亞胺培南或哌拉西林他唑巴坦/頭孢哌酮舒巴坦+阿米卡星/環(huán)丙沙星(左氧氟沙星)； 次選頭孢西丁/頭孢吡肟/頭孢他啶/頭孢曲松+阿米卡星/環(huán)丙沙星(左氧氟沙星)；必要時(shí)酌用多粘菌素E(粘菌素、抗敵素，國(guó)外2004年已發(fā)現(xiàn)除上外，對(duì)所有抗生素耐藥株)50萬(wàn)-100萬(wàn)單位，每日2次靜滴有效。 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和AmpC類誘導(dǎo)酶（IB）的革蘭陰性桿菌產(chǎn)ESBLs細(xì)菌治療首選碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南、帕尼培南、比阿培 南），嚴(yán)重者聯(lián)合阿米卡星。次選-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物（頭孢哌酮/舒 巴坦、派

21、拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等），聯(lián)合 阿米卡星或環(huán)丙沙星（左氧氟少星）。還可酌選頭霉菌素類（頭胞西丁、頭胞美唑、頭胞替坦）、氧 頭胞烯類（拉氧頭胞）。產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和AmpC類誘導(dǎo)酶（IB）的革蘭陰性桿菌近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)染色體介導(dǎo)的AmpC類誘導(dǎo)酶（陰溝腸桿菌、弗氏 枸櫞酸桿菌,粘質(zhì)沙雷氏菌、銅綠假單胞菌等）及質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC類誘導(dǎo)酶（主要為大腸桿菌和肺炎克雷伯菌），能水解 青霉素類、頭胞菌素類和氨曲南，對(duì)-內(nèi)酰酶抑制劑不敏感（克 拉維酸無(wú)效，舒巴坦、他唑巴坦也較差）。產(chǎn)AmpC類誘導(dǎo)酶細(xì)菌治療首選泰能（亞胺培南）；次選馬斯平（頭胞吡肟）；以上兩類尚可聯(lián)合阿米卡星或

22、環(huán)丙沙星（左氧氟沙星）。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌(2006年國(guó)內(nèi)4837株對(duì)美洛培南/亞胺培南34.2%/42.5%，哌拉西林/他唑巴坦39.0%，環(huán)丙沙星30.8%，慶大44.5%耐藥；阿米卡星、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶16.6%28.6%耐藥。耐藥機(jī)理主要是：高產(chǎn)AmpC酶、ESBLs、外排泵、孔通道缺失、形成生物被膜、碳青霉稀酶)： 首選聯(lián)合用藥：如頭孢他啶/頭孢吡肟/頭孢哌酮舒巴坦/美洛培南+阿米卡星治療能增強(qiáng)療效；亞胺培南+紅霉素或阿奇霉素(裂解生物被膜、增加細(xì)胞膜通透性)可能有效；必要時(shí)應(yīng)用多粘菌素E(粘菌素、抗敵素)50萬(wàn)100萬(wàn)單位靜滴，每天2次有效；應(yīng)用大劑量丙球

23、或胸腺肽1，輸新鮮血漿或人體白蛋白以增加細(xì)胞免疫功能和機(jī)體抵抗力。 多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌是分離最高的機(jī)會(huì)致病菌，可引起人體各部位感染，由于泰能等碳青霉烯類的廣泛使用，已出現(xiàn)多重耐藥株、是臨床治療的新難題。2002年在大醫(yī)院ICU、干部病房中已發(fā)現(xiàn)對(duì)泰能、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星等多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRP）達(dá)30%，我院近年來(lái)也發(fā)現(xiàn)對(duì)所有抗生素包括泰能耐藥的銅綠假單胞菌。耐藥機(jī)理主要是：高產(chǎn)AmpC酶、ESBLs、外排泵、孔通道缺失、形成生物被膜、碳青霉烯酶。對(duì)泰能耐藥主要是孔通道缺失，以及形成生物被膜，使無(wú)法進(jìn)入菌體或產(chǎn)生碳青霉烯酶水解泰能有

24、關(guān)。對(duì)美平耐藥主要是外排泵及碳青霉烯酶。多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌MDRP細(xì)菌治療首先區(qū)別定植與感染：泰能增大劑量，聯(lián)合紅霉素或阿奇霉素（裂解生物被膜、增加細(xì)胞膜通透性）可能有效；聯(lián)合用藥，如美平或哌拉西林/他唑巴坦或馬斯平或頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合阿米卡星能增強(qiáng)療效；必要時(shí)應(yīng)用多粘菌素E靜脈注射；應(yīng)用大劑量丙球或胸腺素1，輸新鮮血漿或人體白蛋白以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和機(jī)體抵抗力。多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌近年來(lái)對(duì)泰能、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素等多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR不動(dòng)桿菌）是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最常見(jiàn)病原菌之一，已成為院內(nèi)感染新問(wèn)題，2002年達(dá)

25、30%美國(guó)等國(guó)外報(bào)道較多。我國(guó)北京、上海、廣州、香港均有發(fā)現(xiàn)，臺(tái)灣一家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)對(duì)所有抗生素耐藥不動(dòng)桿菌從1998年的0%迅速上升到2000年的6.5%。耐藥機(jī)理為廣譜酶TEM-1、高產(chǎn)AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶、外排泵、孔通道缺失等。多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌MDR不動(dòng)桿菌治療首選舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）或氨芐西林/舒巴坦；聯(lián)合用藥：臺(tái)泰能或頭孢他啶或哌拉西林/他唑巴坦或環(huán)丙沙星聯(lián)合阿米卡星對(duì)某些多重耐藥株有效；靜注多粘菌素E也有療效。多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌啫麥芽窄食單胞菌 在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、占第三位。隨著碳

26、青霉烯類及廣譜頭孢菌素類抗生素使用后，該菌感染（主要引起肺部及尿路）不斷上升，已成為醫(yī)院感染重要致病菌。由于該菌產(chǎn)生金屬-內(nèi)酰胺酶-IMP及VIM和藥物外排泵等耐藥機(jī)制，對(duì)所有-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南除外）、碳青霉烯類及氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥。多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌治療首選替卡西林/克拉維酸或舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）聯(lián)合SMZco或米諾環(huán)素（美滿霉素）或左氧氟沙星（環(huán)丙沙星）；次選替卡西林/克拉維酸+氨曲南有協(xié)同作用，與新喹酮類（加替沙星）三聯(lián)治療不能使用SMZco或治療失敗病人。不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌（2006年國(guó)內(nèi)2734株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/

27、舒巴坦13%，亞胺培南30.9%，美洛培南43.2%，氨芐西林/舒巴坦46.5耐藥；對(duì)其余藥物耐藥率在57.5%99.4%。耐藥機(jī)理為廣譜TEM-1、高產(chǎn)AmpC酶、ESBLs、碳青霉稀酶、外排泵、孔通道缺失等。）；首選頭孢哌酮/舒巴坦；次選亞胺培南/美洛培南/氨芐西林舒巴坦/頭孢吡肟/頭孢他啶+阿米卡星對(duì)某些多重耐藥株有效； 必要時(shí)靜滴多粘菌素E（粘菌素、抗敵素）或與亞胺培南、利福平三藥聯(lián)用或亞胺培南與替加環(huán)素(最初100mg，后50mg，Q12h靜滴)合用有效。 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌（2006年國(guó)內(nèi)1207株對(duì)亞胺培南、美洛培南耐藥率為96.5%70.1%，對(duì)米諾環(huán)素=美滿霉素

28、2.1%、左氟沙星14.0%、頭孢哌酮/舒巴坦17.4%、SMZCo18.0%耐藥）。耐藥機(jī)理為產(chǎn)生金屬-內(nèi)酰胺酶-IMP及VIM和外排泵等，對(duì)所有-內(nèi)酰胺酶（氨曲南除外）、碳青霉稀類及氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥：首選頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素/SMZCo/左氧氟沙星（環(huán)丙沙星）； 次選替卡西林/克拉維酸+氨曲南有協(xié)同作用，與新喹諾酮類（加替沙星）三聯(lián)治療不能使用SMZCo或治療失敗病人；必要時(shí)試用替加環(huán)素治療。 混合感染混合感染：一般用頭孢哌酮/舒巴坦（或哌拉西林/他唑巴坦或頭孢西?。?磷霉素鈉（或萬(wàn)古霉素、替考拉寧）+甲硝唑（或替硝唑）；青霉素、頭孢菌素過(guò)敏者用左氧氟沙星+磷霉素鈉+甲硝唑（

29、或替硝唑）；特別危重者用亞胺培南/美洛培南+萬(wàn)古霉素/替考拉寧。 圖1：第三代頭胞菌素過(guò)度使用的后果第三代頭孢菌素G-桿菌G-桿菌產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等高產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬菌、枸椽酸菌、沙雷氏菌等過(guò)度使用后的選擇作用G+球菌MRSA、PRSP對(duì)第三、四代頭孢菌等耐藥碳青霉烯類抗生素碳青霉稀類抗生素四代頭孢對(duì)三代頭孢及酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥萬(wàn)古霉素圖：碳青霉烯類過(guò)度使用的后果肺克、大腸亞胺培南的大量使用多重耐藥綠膿、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌真菌Yeast腸桿菌mp二、肺炎二、肺炎 w社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（CAP 20%為重癥肺炎）病原菌病原菌：一半為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸道G桿菌（銅綠假單胞菌為主）、金葡菌，另一半為肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。2006年國(guó)內(nèi)600株肺炎鏈球菌對(duì)青霉素37.2%，紅霉素81.2%，莫西沙星