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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第一季度給藥錯誤RCA報告事件:給藥錯誤階 段步驟內(nèi)容第一階段:調(diào)查事件確認問題1.成立小組組長:何莉莉副組長:陳厚瓊小組組員:黃珍珍、王冬梅、陳亞麗、周麗梅、王靜、陳薇麗、陳蓉2.事件調(diào)查What: 魯米那劑量給藥錯誤Where:急診搶救室When:2月3日晚上Who: 患兒:(鄧XX,男,5歲,抽搐原因待查) 護士:N1級中班、N3級夜班、N0級出診班How: 患兒于2月3號20:45分救護車接入搶救室,代訴突發(fā)抽搐伴意識障礙約半小時,既往有癲癇病史。立即給予搶救措施,遵醫(yī)囑給予地西泮5mg肌肉注射,患兒癥狀無緩解,再次下達口頭醫(yī)囑魯米那100mg靜推,當班護士將
2、100mg/1ml的魯米那當做10mg/ml,用20ml注射器抽吸10支100mg的魯米那進行緩慢靜脈推注,當推入4ml后被高年資護士發(fā)現(xiàn)及時制止,立即停止給藥并報告給當班醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予60ml 20%甘露醇靜脈推注,病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)兒科病房行下一步治療。Extent(結(jié)果、程度):該患兒行有效處理后,暫未對患兒身體造成不良后果。于2月6號出院。3.事件描述時 間事 件補充資料2月3日20:38接120命令單患兒抽搐20:39當班人員立即趕往現(xiàn)場隨車人員:出診醫(yī)生、N0級出診護士、救護車司機20:45回醫(yī)院,入搶救室患兒,淺昏迷,雙側(cè)瞳孔正常,光反射存在,代訴突發(fā)抽搐伴意識障礙約半小時,既往有癲癇
3、病史。20:46給予急救措施P165次/分;R22次/分;BP132/73;SPO2 96%,立即給予氧氣吸入,建立靜脈通道,壓舌板暢通氣道。20:48遵醫(yī)囑給藥地西泮5mg肌肉注射。20:53給予急救措施吸痰20:54再次給藥患兒癥狀無緩解,兒科醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑魯米那100mg靜推。當班護士將100mg/1ml的魯米那當做10mg/ml,用20ml注射器抽吸10支100mg的魯米那進行緩慢靜脈推注。20:56發(fā)現(xiàn)問題當推入4ml時被N3級護士發(fā)現(xiàn),立即停止給藥并報告給當班醫(yī)生。20:57采取應(yīng)急措施遵醫(yī)囑給予20%甘露醇60ml靜脈推注。20:58轉(zhuǎn)病房轉(zhuǎn)兒科病房行下一步治療。2月46日患者
4、出院患兒在兒科行有效處理后,各項體征穩(wěn)定,查肝腎功能無異常,于2月6日患者出院。4.事件定性級事件第二階段:找出近端原因分析原因為什么會這么做?別人是不是這樣做的?操作者是否按操作程序執(zhí)行?操作程序本身有無問題?其他的環(huán)境情況、系統(tǒng)有無缺點?1.當班護士為什么搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行不嚴?護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)第二人確認;護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑未經(jīng)第二人確認已成慣性;護士人手不夠;無急診醫(yī)囑單,平時執(zhí)行搶救醫(yī)囑隨意性太強。2.為什么搶救室內(nèi)護士人手不夠?搶救室除了該患兒以外,同時還接診了兩名危重患者(一名患者為低血糖昏迷,一名患者為右下肢開放性骨折);急診科夜間值班加出診護士總共3人,有一名已出診未回,僅有
5、兩名護士搶救3名危重患者;院前院內(nèi)未嚴格分開,急診科護士人員配置不夠;事發(fā)突然,備班無法在5分鐘內(nèi)趕到。3.為什么護士會把魯米那規(guī)格記錯?年輕護士急救藥品知識缺乏,對藥品規(guī)格、劑量、用法、注意事項及不良反應(yīng)掌握不夠;護士不知曉計量換算常識;急救藥品標識不夠醒目;兒科搶救病人較少,兒科搶救用藥使用頻率低;醫(yī)生下口頭醫(yī)囑不規(guī)范,經(jīng)常無劑量、規(guī)格和用法。4.為什么年輕護士急救藥品知識缺乏?培訓考核力度不夠,未制定培訓目標;培訓方式及效果不佳,護士長督導不夠;急診科年輕護士經(jīng)驗不足,急救藥品使用頻率低;急診科準入制度不健全,入科培訓不到位。第三階段確認根本原因魚骨圖第三階段確認根本原因因果關(guān)聯(lián)圖根據(jù)主
6、要近端原因,反復問是什么情況讓這種問題發(fā)生?一直追溯到能找到從根本上解決問題的方案為止,關(guān)鍵是找系統(tǒng)和管理的問題。1. 培訓考核力度不夠;2.護士不知曉藥理知識;3. 使用前未經(jīng)雙人核對藥物劑量;4.護士不知曉劑量單位換算;培訓考核力度不夠(0,-3)未經(jīng)雙人核對藥物劑量(1,-1)不知曉藥理知識(1,-1)不知曉劑量換算(3,0)第四階段:改進與評價整改措施(5W1H措施、方法、時間、責任人、地點)措施方法時間責任人高度重視警示教育1.召開質(zhì)量安全會議,分析發(fā)生的原因;2.用案例進行警示教育,強調(diào)醫(yī)療安全。23/2何莉莉周麗梅完善制度規(guī)范流程1.修訂口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程并進行培訓學習;2.爭取醫(yī)生配合,制定并啟用急診醫(yī)囑單,并定期檢查。4/3何莉莉黃珍珍改良科內(nèi)擺藥盒將以前平面藥盒改良為階梯柜狀藥盒且標示清晰,方便用藥時查找;16/3王冬梅周麗梅加強帶教 培訓考核1.將常用急救藥品相關(guān)說明書整理成冊,放在固定地方,方便護士查閱,并隨機抽考護士掌握情況。2. 組織護士進行急救藥品知識培訓,并進行閉卷考試,直至滿分通過;3.強調(diào)并指導帶教老師對學生能力的評估、帶教的方式方法等,提高帶教質(zhì)量。3月20日何莉莉王冬梅加強督查力度1.護士長隨機檢查帶教工作完成情況;2.護士長定期檢查新入科及低
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