宮腔鏡的應(yīng)用(進(jìn)修生課)

1、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科陳 勍l宮腔鏡是一套能擴(kuò)張宮腔、將光源引入宮腔以窺視宮腔內(nèi)形態(tài)學(xué)變化，對(duì)宮腔內(nèi)疾患作出直觀的珍斷。l并可導(dǎo)入輔助器械對(duì)宮腔內(nèi)疾患進(jìn)行治療的儀器。l鏡體：光學(xué)視管l鏡鞘：直徑37mm不等的，可導(dǎo)入鏡體，并含有擴(kuò)張介質(zhì)導(dǎo)入通道及手術(shù)器械導(dǎo)入通道；l冷光源及導(dǎo)光纖維束l膨?qū)m器：液體膨?qū)m器、氣體膨?qū)m器。l輔助器械：導(dǎo)管、鉗、剪、電極、切割環(huán)等；l電視攝象系統(tǒng) l凡需了解子宮腔情況者。l陰道異常流血。l懷疑子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉。l原發(fā)不孕或繼發(fā)不孕。l習(xí)慣性流產(chǎn)史。l宮內(nèi)節(jié)育器的定位及摘除。l懷疑子宮畸形、粘連、宮內(nèi)異物，宮腔碘油造影懷疑宮腔結(jié)構(gòu)異常者。l子宮內(nèi)膜癌的診斷及

2、分期。l急性或亞急性生殖器炎癥。l大量子宮出血。l妊娠期。l宮頸惡性腫瘤。l近期有子宮穿孔或子宮壁穿透性手術(shù)史。l宮頸口過(guò)度狹窄。 l子宮穿孔l感染l出血l氣體栓塞l水中毒l了解病史、恰當(dāng)掌握適應(yīng)癥及禁忌癥l取得配合l患者排空膀胱l膀胱截石位l消毒外陰、陰道及宮頸l麻醉，宮頸口太緊者用普魯卡因或利多卡因作宮頸旁阻滯麻醉。l探針測(cè)宮腔深度l張宮頸至與所用鏡鞘相符l置入鏡鞘及鏡體。l灌注擴(kuò)宮介質(zhì)l液體l氣體l維持宮腔內(nèi)壓力約1020kPa（75mmHg150mmHg）l宮腔內(nèi)壓力不能超過(guò)20kPa（150mmHg）。l目鏡觀察，輕柔地移動(dòng)宮腔鏡，從宮頸內(nèi)口到宮底、從雙側(cè)宮角、子宮前后壁逐步全面觀察

3、宮腔，退出宮腔鏡時(shí)檢查子宮峽部、宮頸內(nèi)口及頸管l有條件可連接攝象系統(tǒng)，從監(jiān)視器上觀看更為方便，同時(shí)可進(jìn)行錄象以保存資料l檢查后患者臥床觀察小時(shí)，酌情給予抗生素預(yù)防感染，禁性行為周l進(jìn)行隨訪，注意有無(wú)發(fā)熱、出血、腹痛等，予與處理l鏡檢的適當(dāng)時(shí)間是月經(jīng)干凈后37天內(nèi)l事實(shí)上在月經(jīng)周期的任何時(shí)間都可以進(jìn)行宮腔鏡檢查l月經(jīng)中后半周期因子宮內(nèi)膜增厚而影響觀察的準(zhǔn)確度l月經(jīng)期不應(yīng)進(jìn)行，因?qū)m腔出血影響視野且擴(kuò)張介質(zhì)可能將子宮內(nèi)膜碎片帶入腹腔v氣體l二氧化碳?xì)怏w：安全，折射指數(shù)為1.00，視域接近自然，視野較大且清楚易于辨認(rèn)宮腔內(nèi)形態(tài)學(xué)改變，不損傷儀器，會(huì)經(jīng)宮腔吸收入血管，雖可迅速溶解，但若灌注壓力過(guò)高、流速

4、過(guò)大則有可能發(fā)生心律不齊、心衰、酸中毒甚至嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥，必須具備自動(dòng)電子灌注裝置來(lái)調(diào)節(jié)其壓力、流速l氦氣v液體：葡萄糖、甘露醇、山梨醇、甘氨酸等。5%葡萄糖液：低張性溶液，安全，在壓力達(dá)到10.716.0kPa(80120mmHg)時(shí)宮腔擴(kuò)張良好，視野清晰。但是，若鏡檢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、或因?qū)m腔病理改變、壓力過(guò)高等情況導(dǎo)致葡萄糖液的大量吸收，則可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并發(fā)癥。l32右旋糖酐70：中分子量（平均70000)右旋糖酐溶液，安全、無(wú)毒、非電解質(zhì)、無(wú)導(dǎo)電性、不和血相混和。高粘滯性，鏡檢時(shí)正常壓力下不易吸收入血管，不易通過(guò)輸卵管進(jìn)入腹腔。但是，由于其具有高折射系數(shù)（1.3

5、9），清晰度不如二氧化碳?xì)怏w及5%葡萄糖液，由于右旋糖酐是一種抗原性多糖，少數(shù)病人可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，另外，易粘附于宮腔鏡表面及儀器間隙內(nèi)形成結(jié)晶，損傷儀器。l正常宮腔深約 7.07.5cm，宮腔鏡檢見(jiàn)宮腔呈一倒三角形，主要的解剖識(shí)別標(biāo)志是宮頸內(nèi)口（指子宮頸解剖學(xué)內(nèi)口、宮腔與宮頸分界）和雙側(cè)輸卵管隱窩，宮底部略向腔內(nèi)呈弧形隆起，兩側(cè)宮角及輸卵管隱窩對(duì)稱可見(jiàn)。l用二氧化碳?xì)怏w作擴(kuò)張介質(zhì)時(shí)可見(jiàn)全宮腔內(nèi)膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因內(nèi)膜增厚而表面呈波浪狀起伏或腦回狀，顏色呈橙黃色、黃紅色、淡紅色，有光澤，有時(shí)伴細(xì)小出血點(diǎn)。l在應(yīng)用5%的葡萄糖作擴(kuò)張介質(zhì)時(shí)，往往可見(jiàn)內(nèi)膜輕微的抖動(dòng)、漂浮感，尤其是在內(nèi)膜

6、較厚及鏡檢時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)易見(jiàn)。l內(nèi)膜的厚度可經(jīng)宮腔鏡操作孔插入塑料管以其頂端頂壓內(nèi)膜，或用宮腔鏡頂端頂壓內(nèi)膜，按其壓跡深度來(lái)估計(jì)，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者憑肉眼亦可估計(jì)內(nèi)膜的厚度。l宮頸管呈圓形或橢圓形管狀，表面光滑，為淡紅、紅或較白色的宮頸管粘膜覆蓋，縱橫皺襞較多，與宮腔內(nèi)膜不同。l宮腔深度正常或略深，鏡下宮腔形態(tài)如常，主要表現(xiàn)在內(nèi)膜改變，呈明顯的波浪狀、腦回狀、丘嶺狀甚至息肉狀。l表面光滑、光澤強(qiáng)，多水腫而呈半透明、蒼白，肥厚的內(nèi)膜多是彌漫性全宮腔分布，偶見(jiàn)呈局部病變。l內(nèi)膜肥厚程度較輕者，宮角及輸卵管隱窩仍可見(jiàn)，但內(nèi)膜肥厚較劇者則難予看到宮角及輸卵管隱窩。l輕度的彌漫性內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)不易與分泌晚期正常

7、宮內(nèi)膜鑒別；局限性的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)則不易與宮內(nèi)膜息肉鑒別，須作病理學(xué)檢查。鏡下亦不能鑒別囊腺型與腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。l因肌瘤大小不等，宮腔深可正?；蜉^深，鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)異常，粘膜下肌瘤呈圓球形贅生物，多有或粗或細(xì)的蒂附著于宮壁，能活動(dòng)，表面覆蓋的內(nèi)膜較周邊正常內(nèi)膜為薄、光澤稍差，瘤體呈淡紅色或較蒼白，觸之質(zhì)硬。l內(nèi)突型壁間肌瘤則呈半球形隆起，基底寬，固定，表面覆蓋之內(nèi)膜與周邊正常內(nèi)膜相似、光澤較強(qiáng)顏色與周邊亦近似，觸之質(zhì)硬。瘤表面血管紋理清晰、規(guī)則。l肌瘤可單發(fā)或多發(fā)，宮腔鏡檢查應(yīng)觀察及描述記錄肌瘤的形態(tài)、色澤、大小、數(shù)目、發(fā)生部位、瘤蒂或基底部的粗細(xì)，肌瘤表面覆蓋內(nèi)膜情況、血管分部情況等。

8、l單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，宮腔深度一般正常，鏡下呈局限性突起的贅生物，葡萄狀，光滑而有光澤，水腫、透光性高，顏色較周邊正常內(nèi)膜為蒼白，表面血管紋理清晰、規(guī)則，觸之質(zhì)軟。l多發(fā)的子宮內(nèi)膜息肉的各個(gè)鏡下表現(xiàn)與單發(fā)息肉相近，但大小不一。前者易局限性宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)混淆，而后者則難與嚴(yán)重的彌漫性宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)鑒別，須作病理學(xué)檢查。l宮腔一般較正常為小，鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜菲薄、平整光滑、橙黃色，血管紋理清晰、規(guī)則、可透見(jiàn)小血管。但是，子宮內(nèi)膜萎縮多并發(fā)慢性炎癥，鏡下見(jiàn)內(nèi)膜充血、火紅色、彌漫性出血點(diǎn)，表面粗糙。l常見(jiàn)異常形態(tài)的宮腔有單角子宮、子宮縱隔等。雙宮頸鏡檢時(shí)須分別進(jìn)行，看到兩個(gè)方向相反的單角子宮。l雙角子宮

9、宮腔鏡所見(jiàn)與不完全縱隔子宮表現(xiàn)相似，而雙子宮則與完全縱隔子宮表現(xiàn)相似，須結(jié)合腹腔鏡檢查方能鑒別。l子宮發(fā)育不良者宮腔鏡見(jiàn)宮腔較正常細(xì)小，形態(tài)尚正常?；巫訉m的內(nèi)膜一般較正常子宮內(nèi)膜為薄。l中央型粘連，可見(jiàn)粘連帶位于子宮前后壁間，多為內(nèi)膜性粘連，少數(shù)為肌性粘連或結(jié)締組織性粘連，內(nèi)膜性粘連易分解而后兩者則難予分解。l周圍型粘連，粘連位于子宮底或子宮側(cè)壁，尤其多位于宮角而使宮角閉塞、輸卵管隱窩消失，此類粘連多是結(jié)締組織性粘連，不易分解。l混合型粘連，即中央型與周圍型同時(shí)存在。l嚴(yán)重的粘連可使宮腔變成“試管狀”甚至呈實(shí)性，不能插探針。l宮腔粘連者的宮內(nèi)膜多菲薄甚至部分缺失、“地圖狀”缺失。l宮腔鏡不僅

10、可明確診斷，在鏡檢時(shí)由于擴(kuò)張介質(zhì)的作用可使較輕微的內(nèi)膜性粘連分離，可經(jīng)宮腔鏡操作孔插入專用剪刀剪開(kāi)粘連。l彌漫型子宮內(nèi)膜癌鏡下可見(jiàn)病灶雜亂、凹凸不平、菜花狀遍布全宮腔，色灰白、無(wú)光澤，表面多可見(jiàn)迂曲、怒張的血管，組織質(zhì)脆，觸之易出血，病灶表面可有潰瘍形成，并有膿液及壞死組織，鏡檢時(shí)應(yīng)注意與子宮積膿鑒別 。l局限型子宮內(nèi)膜癌病灶呈局限性隆起于宮腔，于周邊內(nèi)膜分界比較清楚，病灶表面不規(guī)則、有豐富的曲張、異形血管 。l總之，子宮內(nèi)膜癌表面不光滑、常伴有壞死、出血、感染，病灶表面呈灰白色或黃紅色，且缺乏光澤，表面血管怒張、紊亂。l液體作擴(kuò)張介質(zhì)時(shí)有可能將脫落的癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管帶入腹腔，因此，宮腔鏡檢查子

11、宮內(nèi)膜癌時(shí)宜用二氧化碳?xì)怏w作擴(kuò)張介質(zhì)，適當(dāng)?shù)膲毫?，并以盡可能快的速度完成。l宮內(nèi)節(jié)育器或其碎段、絲線結(jié)頭、輸卵管復(fù)通后支架、胎兒骨片或妊娠產(chǎn)物殘留等。l宮腔鏡不僅可以發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異物和作出定位，而且可通過(guò)宮腔鏡的器械通道置入專用器械，在直視下取出異物。l常見(jiàn)有慢性宮內(nèi)膜炎、宮腔積膿及子宮內(nèi)膜結(jié)核等。l慢性宮內(nèi)膜炎多合并絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜萎縮。l宮腔積膿伴隨于子宮腔內(nèi)病變?nèi)缒[瘤、任娠產(chǎn)物殘留或異物等。l鏡下見(jiàn)除原發(fā)病變的表現(xiàn)外，內(nèi)膜充血呈絳紅或火紅色、上皮下血管網(wǎng)密集、可見(jiàn)出血斑或活動(dòng)性出血灶等；l合并于腫瘤、異物等時(shí)，鏡檢可見(jiàn)原發(fā)病灶、且其周圍的內(nèi)膜充血、水腫、滲出壞死等。 宮腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)的新方

12、式。借助電視宮腔鏡經(jīng)過(guò)宮頸進(jìn)入宮腔對(duì)宮腔內(nèi)病變進(jìn)行手術(shù)治療。不需剖腹及剖開(kāi)子宮，對(duì)子宮的創(chuàng)傷小。對(duì)有生育要求的患者，術(shù)后不需避孕，獲得更好的受孕機(jī)會(huì)及安全妊娠。 頑固的功能失調(diào)性子宮出血及子宮內(nèi)膜息肉，久治難愈，不得不切除子宮的病例約占全部子宮 切 除 病 例 數(shù) 的20%25%，電視宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù)可使此類病例避免切除子宮。可見(jiàn)宮腔鏡手術(shù)具有顯著的優(yōu)越性。 宮腔鏡手術(shù)主要包括：l宮腔鏡粘膜下肌瘤電切除術(shù)l宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)l宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)l宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù) 前三種一般采用宮腔鏡電切術(shù)，而后者則可采用電切術(shù)、激光去除術(shù)、微波去除術(shù)、熱球去除術(shù)等不同方法。l子宮粘膜下肌瘤，

13、一般直徑5cm。l經(jīng)藥物治療無(wú)效的功能失調(diào)性子宮出血，病理類型為單純型子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)。 l子宮內(nèi)膜息肉。l子宮畸形-縱隔子宮。l急性或亞急性生殖器炎癥l心肺功能不全l子宮穿孔-操作著技術(shù)不熟練，電切環(huán)或球形電極帶電停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。l感染-無(wú)菌操作不嚴(yán)格。l出血-損傷子宮下段或?qū)m頸部位的較大血管。l水中毒-手術(shù)創(chuàng)面血管開(kāi)放、膨?qū)m壓力過(guò)大、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致膨?qū)m液體吸收過(guò)多。1 手術(shù)前必須先行診斷性宮腔鏡,了解宮腔內(nèi)情況，比如：l了解粘膜下肌瘤的部位、大小、數(shù)量、基底寬度，估計(jì)手術(shù)的難度，判斷是否需要做藥物抑制治療。估計(jì)肌瘤宮腔內(nèi)部分/肌壁間部分的比例，(Cavity intra-mural ra

14、tio , CIR），據(jù)肌瘤大小及CIR選擇治療方案。按肌瘤大小及CIR選擇治療方案 CIR(%) 肌瘤大?。ㄖ睆絚m) 5.075 一次切除 一次切除 藥物抑制+ 一次切除7550 一次切除 藥物抑制+ 藥物抑制+ 一次切除 一次切除50 藥物抑制+ 藥物抑制+ 藥物抑制+ 一次切除 兩次切除 兩次切除l了解子宮縱隔的高度及厚度，雙側(cè)宮腔的情況，估計(jì)手術(shù)切開(kāi)的必要性及手術(shù)對(duì)子宮腔面、內(nèi)膜的創(chuàng)傷是否影響受孕等。l明確子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)及子宮內(nèi)膜息肉的診斷。排除子宮內(nèi)膜癌非常重要。診斷性刮宮最多僅能刮到宮腔面的70%，早期的的子宮內(nèi)膜癌須宮腔鏡檢查并取得活組織檢查。2藥物預(yù)治療或刮宮 l粘膜下肌瘤

15、及內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)患者月經(jīng)常淋漓不凈，手術(shù)前給予止血?jiǎng)?。l藥物抑制治療使肌瘤縮小，尤其是肌壁間部分；使子宮內(nèi)膜變薄、萎縮，肌瘤顯露清晰?？蛇x用藥物有：丹那唑、GnRH-a等，使用時(shí)間一般為12個(gè)月。l過(guò)度肥厚的子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)可用藥物抑制療法或于術(shù)前予全面刮宮，使內(nèi)膜層變薄，便利手術(shù)操作。l月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜處于增殖期早期，為手術(shù)的理想時(shí)期。l如有不可控制的出血，可急診手術(shù)。l靜脈麻醉-常用度冷丁加氟哌啶、得普利麻（異丙酚）、氯氨酮等。由于手術(shù)僅切較淺的子宮肌層，受術(shù)者痛感不明顯。l硬膜外麻。l氣管內(nèi)全麻。l心肺功能檢查、血型、血尿常規(guī)、心電圖、胸片等，了解心肺腎功能，配血備用。l術(shù)前612小時(shí)宮腔

16、插管使宮頸口軟化，粘膜下肌瘤患者宮頸口較松馳，術(shù)前不需插管。亦可藥物軟化宮頸。l宮腔鏡手術(shù)必須使用液體膨?qū)m，液體灌注使手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的熱量及時(shí)擴(kuò)散、保持宮腔內(nèi)視野清晰。l常用的擴(kuò)宮介質(zhì)有：5%葡萄糖液、5%山梨醇溶液、5%甘露醇溶液、11%甘氨酸溶液、32右旋糖酐70等。l葡萄糖液、山梨醇溶液、甘露醇溶液、甘氨酸溶液均是低張性溶液，在人體內(nèi)可被迅速吸收，經(jīng)腎臟排出。非糖溶液適用于糖尿病患者。l壓力達(dá)到100150mmHg時(shí)宮腔擴(kuò)張良好，視野清晰。但是，液體在宮腔內(nèi)易和血混合而影響視野的清晰，需不斷灌注，用量較大，如若鏡檢時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、或因?qū)m腔病理改變、壓力過(guò)高等情況導(dǎo)致液體的大量吸收，則可引起水中

17、毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并發(fā)癥。l右旋糖酐溶液粘滯性高，不易與血相混,在正常壓力下灌注不易吸收及不易通過(guò)輸卵管進(jìn)入腹腔。由于其具有高折射系數(shù)（1.39），光學(xué)清晰度不如5%葡萄糖液等，視野不夠清晰；少數(shù)病人可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)；另外，右旋糖酐易粘附于宮腔鏡表面及儀器間隙內(nèi)形成結(jié)晶，損壞儀器。l麻醉、消毒等l擴(kuò)張宮頸：取出宮頸擴(kuò)張棒，消毒陰道、宮頸，探宮腔方向及長(zhǎng)度，擴(kuò)張宮頸至9.510mm。l連接全套儀器。灌注膨?qū)m：自動(dòng)液體膨?qū)m器，設(shè)定壓力130150mmHg，流速200400ml/min。出水管連接負(fù)壓吸引器，吸引負(fù)壓13.3kPa，或自然垂落。高頻電刀：預(yù)先調(diào)試設(shè)定。監(jiān)視系統(tǒng)。l子宮粘膜下

18、肌瘤電切除術(shù)：用電切環(huán)從肌瘤表面至基底逐步切割，取出肌瘤組織，較大的內(nèi)突型壁間肌瘤可在術(shù)中注射縮宮素使使肌瘤突出，一次切除，亦可分次手術(shù)，第一次手術(shù)后間隔23個(gè)月，壁間部分肌瘤將被擠壓突出成為帶蒂粘膜下肌瘤，二次手術(shù)即可完全切除。l子宮內(nèi)膜切除術(shù)：電切環(huán)逐步切除子宮內(nèi)膜達(dá)淺肌層，輔以滾球電極凝固止血，切除范圍為全部或大部分宮腔面，使患者閉經(jīng)或明顯減少月經(jīng)。 l子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：用電切環(huán)局部切除子宮內(nèi)膜息肉達(dá)其蒂部淺肌層。 l子宮縱膈切除/開(kāi)術(shù)：子宮畸形的發(fā)生率約0.1%1.0%，占不孕不育女性的14 %。各類子宮畸形中，僅縱隔子宮可經(jīng)宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行糾正。電切環(huán)沿子宮腔軸線從縱膈游離緣向縱膈基底部切開(kāi)，使宮腔恢復(fù)呈正常形態(tài)。先行腹腔鏡檢查，明確子宮外形正常，并在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行。l順行切除法：先將電切環(huán)推出鏡鞘伸至遠(yuǎn)處，然后按切除深淺或長(zhǎng)短距離要求，由遠(yuǎn)至近切割。l