病歷書(shū)寫(xiě)指南

1、 三門(mén)峽武強(qiáng)醫(yī)院入院記錄姓名：李粉紅 出 生 地： 河南省三門(mén)峽市性別：男 常住地址：三門(mén)峽市陜州路年齡：38歲 單 位： 無(wú)民族： 漢 入院時(shí)間： 2012年5月16日10時(shí)婚況： 已婚 病史采集時(shí)間：2012年5月16日10時(shí)職業(yè)： 農(nóng) 病史陳述者： 本人發(fā)病節(jié)氣：立夏 聯(lián)系電話(huà)：主訴：雙手發(fā)麻半年余?，F(xiàn)病史：患者半年前因受涼后出現(xiàn)雙手十個(gè)手指麻木，拇指較輕，雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)疼痛，頭頸部無(wú)不適雙側(cè)上肢提物及握力減退，久站后感左側(cè)股外側(cè)稍感麻木，偶有心慌、心煩，曾在診所輸液治療后稍好轉(zhuǎn)，近來(lái)上述癥狀加重，發(fā)病來(lái)，精神、飲食可。無(wú)心慌、胸悶、低熱、盜汗，大小便正常。既往史： 否認(rèn)高血壓病、心臟病病

2、史、糖尿病病史，無(wú)傳染病病史，預(yù)防接種隨社會(huì)，無(wú)輸血史。無(wú)藥敏史。個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地及疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，居住環(huán)境良好，性情隨和，一直在本地工作，無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)傳染病接觸史。婚育史：26歲結(jié)婚，配偶體健，現(xiàn)育子女2人。家族史：父母體健，兄妹四人，排行老三，均體健。一女孩身體健康。無(wú)家族遺傳病史。體 格 檢 查T(mén)：36 P：66次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg 神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，面色正常，語(yǔ)言流利，語(yǔ)聲洪亮。伸舌靈活居中，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮數(shù)。皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及斑疹，無(wú)腫塊，彈性可。全身未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無(wú)畸形，眼結(jié)膜無(wú)

3、充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反靈敏，外耳道無(wú)分泌物，乳突有壓痛。頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率66次/分，律齊無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)情況詳見(jiàn)專(zhuān)科檢查。專(zhuān) 科 檢 查 望診：脊柱無(wú)側(cè)彎畸形。頸功能活動(dòng)：前屈:30癥狀加重。后仰：5癥狀加重。左旋：45癥狀加重。右旋：45無(wú)明顯不適。左側(cè)屈：10癥狀加重.右側(cè)屈：10癥狀加重。壓頂試驗(yàn)（+）叩擊試驗(yàn)（-）椎間孔擠壓試驗(yàn)左（+）右（+）。神經(jīng)根牽位試驗(yàn)左（+）右（+）旋頸征（-）直臂抬高試驗(yàn)左（一）

4、右（-）肱二頭肌腱反射左（+）右（+）橈骨膜反射左（+）右（+）肱三頭肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁壓痛放射：頸3-4 頸4-5頸5-6壓痛且放射至左上肢。皮障：無(wú)。觸診: 雙側(cè)斜方肌中上束，隆椎區(qū)增厚樣病灶，岡下壓痛。輔 助 檢 查 1）黃河醫(yī)院三門(mén)峽醫(yī)院MRI（2012-5-14 18193）1、頸5-6、6-7 椎間盤(pán)突出，頸3-4/4-5椎間盤(pán)膨出2、頸椎退變。 2)頸椎CT（2012-5-17市中醫(yī)院，片號(hào)174426）示：頸4-5頸5-6椎間盤(pán)突出。3)心電圖（2011-3-29）示：1、竇性心率。2

5、、正常心電圖。入院診斷中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)寒濕痹型） 住院醫(yī)師： 西醫(yī)診斷：1、脊髓型頸椎病2、頸椎間盤(pán)突出癥 主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師：首次病程記錄2012年5月16日16時(shí)李粉紅，男，38歲，主因“雙手發(fā)麻半年余?！庇?012年5月16日16時(shí)經(jīng)門(mén)診以“1、脊髓型型頸椎病2、頸椎間盤(pán)突出癥”收入院。 一、病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)1、患者青年男性。2、主要病史：患者半年前因受涼后出現(xiàn)雙手十個(gè)手指麻木，拇指較輕，雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)疼痛，頭頸部無(wú)不適雙側(cè)上肢提物及握力減退，久站后感左側(cè)股外側(cè)稍感麻木，偶有心慌、心煩，曾在診所輸液治療后稍好轉(zhuǎn)，近來(lái)上述癥狀加重，發(fā)病來(lái)，精神、飲食可。無(wú)心慌、胸悶、低熱、盜汗，大小便

6、正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮數(shù)3、專(zhuān)科檢查：望診：脊柱無(wú)側(cè)彎畸形。頸功能活動(dòng)：前屈:30癥狀加重。后仰：5癥狀加重。左旋：45癥狀加重。右旋：45無(wú)明顯不適。左側(cè)屈：10癥狀加重.右側(cè)屈：10癥狀加重。壓頂試驗(yàn)（+）叩擊試驗(yàn)（-）椎間孔擠壓試驗(yàn)左（+）右（+）。神經(jīng)根牽位試驗(yàn)左（+）右（+）旋頸征（-）直臂抬高試驗(yàn)左（一）右（-）肱二頭肌腱反射左（+）右（+）橈骨膜反射左（+）右（+）肱三頭肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁壓痛放射：頸3-4 頸4-5頸5-6壓痛且放射至左上肢。皮障：無(wú)。觸診: 雙側(cè)斜方肌中上束，隆椎

7、區(qū)增厚樣病灶，岡下壓痛4、既往史：體健。5、輔助檢查：黃河醫(yī)院三門(mén)峽醫(yī)院MRI（2012-5-14 18193）1、頸5-6、6-7 椎間盤(pán)突出，頸3-4/4-5椎間盤(pán)膨出2、頸椎退變。 2)頸椎CT（2012-5-17市中醫(yī)院，片號(hào)174426）示：頸4-5頸5-6椎間盤(pán)突出。二、中醫(yī)辨病辯證分析與類(lèi)證鑒別四診摘要：患者半年前因受涼后出現(xiàn)雙手十個(gè)手指麻木，拇指較輕，雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)疼痛，頭頸部無(wú)不適雙側(cè)上肢提物及握力減退，久站后感左側(cè)股外側(cè)稍感麻木，偶有心慌、心煩，曾在診所輸液治療后稍好轉(zhuǎn)，近來(lái)上述癥狀加重，發(fā)病來(lái)，精神、飲食可。無(wú)心慌、胸悶、低熱、盜汗，大小便正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮數(shù)。據(jù)其

8、臨床特點(diǎn)，診斷為頸椎病（痹痛型）。當(dāng)辨明氣血虧虛、風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀、肝腎不足、痰濕阻絡(luò)證。氣血虧虛：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸，氣短，四肢麻木，舌淡，苔少，脈細(xì)弱。風(fēng)寒濕痹證：頸間部上肢竄麻，以痛為主，頸僵硬，活動(dòng)受限，苔薄白，脈弦緊。氣滯血瘀證：頸肩部上肢刺痛，痛有定處，伴有肢體麻木，舌質(zhì)暗，脈玄。肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴，耳聾，失眠，多夢(mèng)，舌紅，少苔，脈玄細(xì)。痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆，苔厚膩，脈玄滑。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，當(dāng)診斷為頸椎病痹痛型。患者老年男性，積勞成疾，腎陽(yáng)不足，溫煦氣化功能減弱，風(fēng)寒濕邪致氣血循環(huán)不暢，故雙側(cè)斜方肌中上束，隆椎區(qū)，上臂左手指麻。仰頭時(shí)

9、加重，上肢上舉時(shí)減輕，下垂時(shí)加重。苔薄白，脈弦緊。符合頸椎?。ū酝葱停┲L(fēng)寒濕痹證診斷。三、西醫(yī)鑒別診斷老年患者：患者半年前因受涼后出現(xiàn)雙手十個(gè)手指麻木，拇指較輕，雙側(cè)前臂內(nèi)側(cè)疼痛，頭頸部無(wú)不適雙側(cè)上肢提物及握力減退，久站后感左側(cè)股外側(cè)稍感麻木，偶有心慌、心煩，曾在診所輸液治療后稍好轉(zhuǎn)，近來(lái)上述癥狀加重，發(fā)病來(lái)，精神、飲食可。無(wú)心慌、胸悶、低熱、盜汗，大小便正常。輔助檢查：望診：脊柱無(wú)側(cè)彎畸形。頸功能活動(dòng)：前屈:30癥狀加重。后仰：5癥狀加重。左旋：45癥狀加重。右旋：45無(wú)明顯不適。左側(cè)屈：10癥狀加重.右側(cè)屈：10癥狀加重。壓頂試驗(yàn)（+）叩擊試驗(yàn)（-）椎間孔擠壓試驗(yàn)左（+）右（+）。神經(jīng)根

10、牽位試驗(yàn)左（+）右（+）旋頸征（-）直臂抬高試驗(yàn)左（一）右（-）肱二頭肌腱反射左（+）右（+）橈骨膜反射左（+）右（+）肱三頭肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）巴彬斯基征左（-）右（-）椎旁壓痛放射：頸3-4 頸4-5頸5-6壓痛且放射至左上肢。皮障：無(wú)。觸診: 雙側(cè)斜方肌中上束，隆椎區(qū)增厚樣病灶，岡下壓痛.輔助檢查: 黃河醫(yī)院三門(mén)峽醫(yī)院MRI（2012-5-14 18193）1、頸5-6、6-7 椎間盤(pán)突出，頸3-4/4-5椎間盤(pán)膨出2、頸椎退變。 2)頸椎CT（2012-5-17市中醫(yī)院，片號(hào)174426）示：頸4-5頸5-6椎間盤(pán)突出。結(jié)合

11、以上特點(diǎn)，考慮為神經(jīng)根型頸椎病。需要和以下疾病相鑒別。1、與脊髓空洞癥相鑒別：本病有感覺(jué)神經(jīng)分離癥狀，本患者無(wú)。且本患者CT無(wú)脊髓空洞。2、與脊髓腫瘤相鑒別：本病成持續(xù)性加重，多夜間重，需頸部MR進(jìn)一步確診。且本患者M(jìn)RI無(wú)脊髓腫瘤。3、與腦梗塞相鑒別：腦梗塞多有口眼歪斜、偏癱、半身麻木等癥狀，需顱腦CT進(jìn)一步確診，本患者無(wú)上述癥狀。四、入院診斷中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)寒濕痹型） 西醫(yī)診斷：1、脊髓型頸椎病2、頸椎間盤(pán)突出癥 五、診療計(jì)劃1、完善入院常規(guī)檢查。2、針灸烤電一日一次。3、牽引推拿一日一次。4、針刀松解5、介入治療5、西藥?kù)o滴抗炎、脫水、活血化瘀藥物及積極對(duì)證處理。6、中藥湯劑：治則：溫

12、陽(yáng)益氣，舒筋活絡(luò)，行氣止痛。方藥：黃芪桂枝五物湯加減黃芪25克 桂枝15克 葛根20克 白芍20克 干姜10克 元胡15克 熟附子10克 當(dāng)歸20克 黨參15克 木瓜15克 雞血藤20克 生姜5片 大棗5枚。住院醫(yī)師：2012年5月17日8時(shí) 主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房記錄患者入院第二天，今日主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病史，患者訴仍感雙手發(fā)麻，查體：頸功能活動(dòng)：前屈:30癥狀加重。后仰：5癥狀加重。左旋：45癥狀加重。右旋：45無(wú)明顯不適。左側(cè)屈：10癥狀加重.右側(cè)屈：10癥狀加重。壓頂試驗(yàn)（+）叩擊試驗(yàn)（-）椎間孔擠壓試驗(yàn)左（+）右（+）。神經(jīng)根牽位試驗(yàn)左（+）右（+）旋

13、頸征（-）直臂抬高試驗(yàn)左（一）右（-）肱二頭肌腱反射左（+）右（+）橈骨膜反射左（+）右（+）肱三頭肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）。閱MRI片見(jiàn): 頸5-6、6-7 椎間盤(pán)突出，頸3-4/4-5椎間盤(pán)膨出。主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房指示根據(jù)患者以上病史及MRI所示：診斷為：頸椎間盤(pán)突出癥，可進(jìn)一步檢查確診。治療可以配合中藥薰藥治療、中頻電療、必要時(shí)行介入治療，消炎鎮(zhèn)痛、血化瘀藥物靜滴，中藥溫補(bǔ)腎陽(yáng) ，充養(yǎng)精髓治療。 住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011年6月18日15：00 術(shù)前副主任醫(yī)師查房記錄患者入院第3天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房， 患者一般情況好，生

14、命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴仍感雙手發(fā)麻，查體：頸功能活動(dòng)：前屈:30癥狀加重。后仰：5癥狀加重。左旋：45癥狀加重。右旋：45無(wú)明顯不適。左側(cè)屈：10癥狀加重.右側(cè)屈：10癥狀加重。壓頂試驗(yàn)（+）叩擊試驗(yàn)（-）椎間孔擠壓試驗(yàn)左（+）右（+）。神經(jīng)根牽位試驗(yàn)左（+）右（+）旋頸征（-）直臂抬高試驗(yàn)左（一）右（-）肱二頭肌腱反射左（+）右（+）橈骨膜反射左（+）右（+）肱三頭肌腱反射左（+）右（+）Hoffmann征左（+）右（+）膝腱反射左（+）右（+）。閱MRI片見(jiàn): 頸5-6、6-7 椎間盤(pán)突出，頸3-4/4-5椎間盤(pán)膨出。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)HB160g/L WBC8.51 109/L

15、 N：87.2 L：11.3 .尿常規(guī)：無(wú)異常，凝血四項(xiàng):PT11.9 HPTT:37.0 TT18.0 FIB:2.0 INR:0.99.肝腎功能：無(wú)異常.術(shù)前3項(xiàng)：陰性。B.S 8.4mmol/L。副主任醫(yī)師查體后囑：根據(jù)患者病情應(yīng)診斷為：頸4-5頸5-6頸6-7椎間盤(pán)突出癥，可行臭氧+低溫等離子射頻消融術(shù)治療，術(shù)前檢查結(jié)果顯示無(wú)手術(shù)禁忌，可以行介入手術(shù)治療。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2012年5月19日17時(shí) 術(shù)后首次病程記錄姓名：李粉紅，性別：女，年齡：38歲。于2012年5月19日18時(shí)20分至19時(shí)25分行介入性手術(shù)?；颊卟饺胧中g(shù)室，生理鹽水術(shù)中維持，平臥手術(shù)床，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，定

16、位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用0.1%利多卡因注射液局部麻醉后，在頸4-5、5-6、6-7行介入手術(shù)治療。術(shù)中患者無(wú)心慌、胸悶、頭暈、滾燙感等不適，肢體活動(dòng)無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)，術(shù)程順利，安返病房。術(shù)后診斷：神經(jīng)根型頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥。術(shù)后頸部制動(dòng)，去枕平臥，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。給予消炎、脫水、活血藥物輸液。術(shù)后觀察血糖變化，心肺功能、肢體活動(dòng)、生命體征變化。住院醫(yī)師：2012年5月20日8時(shí) 今日查房，術(shù)后第一天， 患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情患者訴雙側(cè)手指麻稍減輕，睡眠可。肢體活動(dòng)可、生命體征正常。繼續(xù)給予消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎、脫水治療，配合頸椎牽引、推拿、電針一日1次。住院醫(yī)

17、師：2012年5月21日8時(shí) 患者術(shù)后第二天，今日查房， 患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情患者訴：雙側(cè)手指麻木明顯緩解，今日治療，牽引、推拿、電針治療，其他治療同前無(wú)變化。住院醫(yī)師：2012年5月23日8時(shí) 患者術(shù)后第二天，今日查房， 患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情患者訴：雙側(cè)中指及食指麻木明顯，查體：雙側(cè)頸2橫突，雙側(cè)斜方肌中上束，隆椎區(qū)增厚樣病灶，岡下壓痛敏銳，今日治療行針刀松解，其他治療同前無(wú)變化。住院醫(yī)師： 2012年5月23日8時(shí) 針刀記錄 取得患者的同意，今日行針刀松解術(shù)。晚上18：00患者步入手術(shù)室，取俯臥位，定位于雙側(cè)頸2橫突，雙側(cè)斜方肌中上束，隆椎區(qū)增厚樣病灶，

18、岡下壓痛敏銳。消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局麻后，注入利多卡因2毫升，再用4號(hào)小針刀依次松解上述六個(gè)部位，術(shù)中困痛感明顯無(wú)放射及放電感，出針，按壓，創(chuàng)可貼外敷針眼。囑臥床休息，口服抗炎藥預(yù)防感染，安返病房。住院醫(yī)師:2012年5月24日8：00 主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房記錄今日主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病史，患者訴現(xiàn)自覺(jué)雙手麻木癥狀消失，患者要求出院。主治醫(yī)師查體后囑，可以出院。出院醫(yī)囑：1、避免過(guò)度低頭活動(dòng)避風(fēng)寒、2、平臥硬板床休息3、兩周后復(fù)診。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師三門(mén)峽武強(qiáng)醫(yī)院住院病歷姓名：王燕 第 1頁(yè) 病案號(hào)姓名：王燕 出 生 地：河南三門(mén)峽市性別： 女 常住地址：三門(mén)峽市

19、虢國(guó)路年齡：48歲 單 位：三門(mén)峽市職業(yè)技術(shù)學(xué)院民族：漢 入院時(shí)間：2011年 7月 13日 11時(shí)婚況：已婚 病史采集時(shí)間：2011年 7月 13日11時(shí)職業(yè)；教師 病史陳述者：本人發(fā)病節(jié)氣：大暑 主訴：間斷頭暈伴頸背部痛2年，腰腿痛1年余?，F(xiàn)病史：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈間斷發(fā)作，未診治，漸出現(xiàn)上頸段疼痛，背部沉困，低頭久時(shí)頸部疼痛加重，轉(zhuǎn)頭或改變體位時(shí)頭暈加重。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)髂后上棘、右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后緣及腹股溝疼痛，及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲時(shí)加重，站里行走均感疼痛加重，夜間隨意臥姿翻身活動(dòng)無(wú)不適，無(wú)發(fā)熱盜汗及大小便異常，飲食可，睡眠好。既往史：體健，無(wú)高血壓病、心臟病病史，無(wú)糖

20、尿病史，無(wú)肝炎結(jié)核等傳染病病史，預(yù)防接種隨社會(huì)，無(wú)輸血史。無(wú)藥敏史及食物過(guò)敏史個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)外地及疫區(qū)居住史，居住環(huán)境良好，油煙酒嗜好每日抽煙兩盒飲酒半斤，性情隨和，無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)傳染病接觸史。婚育史：23歲結(jié)婚，配偶體健?，F(xiàn)育1男孩，體健。 4-5天月經(jīng)生育史： 15歲-45歲絕經(jīng)，行經(jīng)期，經(jīng)量正常，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)，白帶清稀，25-28天無(wú)異味. 孕1產(chǎn)1、足月順產(chǎn)。家族史：父母體健,兄妹4人，排行老2，余體健。無(wú)家族遺傳病史。體 格 檢 查T(mén)：35.5 P：58次/分 R：18次/分 BP：90/60mmHg W：53kg神志清楚，精神倦怠，發(fā)育正常，營(yíng)

21、養(yǎng)中等，表情自然，面色晄白，語(yǔ)言流利，語(yǔ)聲洪亮。伸舌靈活居中，脈沉滑，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及斑疹，無(wú)腫塊，彈性可。全身未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱無(wú)畸形，眼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反靈敏，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率58次/分，律齊無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋緣下未觸及，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。專(zhuān)科檢查望診：脊柱正常生理彎屈。叩診：各棘突無(wú)叩擊痛。頸功能活動(dòng)前屈：前屈（10）度 后仰：后伸（10）度 左側(cè)屈（10）度 右側(cè)屈（0）度 左旋

22、：（5）度右旋：（5）度 霍夫曼征 左（陰性） 右（陰性） 腰功能活動(dòng) 前屈（80）度 后伸（15）度左側(cè)屈（20）度右側(cè)屈（20）度 。胸腹部墊枕加壓實(shí)驗(yàn)：按壓椎旁腰痛均加重 。脊柱側(cè)彎試驗(yàn)：雙側(cè)彎均出現(xiàn)原癥狀加重。屈頸實(shí)驗(yàn)（-）,膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（+）右（-）, 足拇趾跖屈左（+）右（+）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸實(shí)驗(yàn)（-）單髖后伸實(shí)驗(yàn)左（- ）右（-）, 4字實(shí)驗(yàn)左（-）右（-）,直腿抬高實(shí)驗(yàn)左（ 70）度右（ 70）度 , 原癥狀加重. 皮障：無(wú)。觸診及軟組織檢查：D下區(qū)及腰骶部按之困痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 左 屈（130 ）度 伸（-5）度 右 屈（ 130

23、 ）度 伸（ -5 ）度 4字實(shí)驗(yàn)左（ - ）右（ - ）床邊實(shí)驗(yàn)左（ - ）右（ -）髕下脂肪墊擠壓實(shí)驗(yàn)左（ +）右（+）過(guò)伸實(shí)驗(yàn)左（ +）右（+ ） 半蹲實(shí)驗(yàn)左（ +）右（ + ） 浮髕征左（-）右（-）觸診及軟組織檢查：脛骨內(nèi)側(cè)髁及髕骨內(nèi)上緣壓痛敏銳。雙下肢肌力及肌張力均正常輔助檢查 1、市醫(yī)院2011年7月13日MRI片號(hào)15351示：頸椎序列連續(xù)，生理曲度存在，頸椎各椎體骨質(zhì)形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，頸3-4、4-5、5-6椎間盤(pán)輕度向周?chē)蚵?，黃韌帶無(wú)增厚，椎管未見(jiàn)骨性狹頸段脊髓型態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，椎旁軟組織未見(jiàn)異常信號(hào)影。腰椎未見(jiàn)明顯異常。2、本院2011-7-13CR(號(hào)29

24、076)示：1）頸椎正側(cè)位及張口位位片示雙側(cè)環(huán)齒間隙左窄右寬，頸椎向右輕度側(cè)彎，生理弓變淺，項(xiàng)韌帶鈣化。2）腰椎正側(cè)位片示：腰椎向左側(cè)彎，腰2-5棘突向左偏歪，腰椎骶化，腰弓變淺，腰4-5椎體邊緣增生。3）雙膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常4）骨盆平片未見(jiàn)明顯異常。2、心電圖：1）竇性心動(dòng)過(guò)緩 2）正常心電圖入院診斷： 西醫(yī)診斷：1、多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥（混合型頸椎病）2、脊神經(jīng)后支卡壓綜合癥3、雙膝髕下脂肪墊炎中醫(yī)診斷：1、頸椎間盤(pán)突出癥2、痹癥 （肝腎虧虛型） 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：副主任醫(yī)師：首次病程記錄2011年 7月 13日11時(shí)患者，王燕，女，48歲主因“間斷頭暈伴頸背部2年，腰腿痛1年余?！庇?0

25、11年7月13日經(jīng)門(mén)診以“1、椎動(dòng)脈型頸椎病2、脊神經(jīng)后支卡壓綜合癥3、雙膝髕下脂肪墊炎”收住入院。一、病例特點(diǎn)與診斷依據(jù)1、中年女性，無(wú)誘因發(fā)病。2、主要臨床表現(xiàn)：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈間斷發(fā)作，未診治，漸出現(xiàn)上頸段疼痛，背部沉困，低頭久時(shí)頸部疼痛加重，轉(zhuǎn)頭或改變體位時(shí)頭暈加重。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)髂后上棘、右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后緣及腹股溝疼痛，及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲時(shí)加重，站里行走均感疼痛加重，夜間隨意臥姿翻身活動(dòng)無(wú)不適，無(wú)發(fā)熱盜汗及大小便異常，飲食可，睡眠好3、既往史：體健。4、體格檢查：望診：脊柱正常生理彎屈。叩診：各棘突無(wú)叩擊痛。頸功能活動(dòng)前屈：前屈（10）度 后仰：后伸（10）度

26、 左側(cè)屈（10）度 右側(cè)屈（0）度 左旋：（5）度右旋：（5）度 霍夫曼征 左（陰性） 右（陰性） 腰功能活動(dòng) 前屈（80）度 后伸（15）度左側(cè)屈（20）度右側(cè)屈（20）度 。胸腹部墊枕加壓實(shí)驗(yàn)：按壓椎旁腰痛均加重 。脊柱側(cè)彎試驗(yàn)：雙側(cè)彎均出現(xiàn)原癥狀加重。屈頸實(shí)驗(yàn)（-）,膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（+）右（-）, 足拇趾跖屈左（+）右（+）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸實(shí)驗(yàn)（-）單髖后伸實(shí)驗(yàn)左（- ）右（-）, 4字實(shí)驗(yàn)左（-）右（-）,直腿抬高實(shí)驗(yàn)左（ 70）度右（ 70）度 , 原癥狀加重. 皮障：無(wú)。觸診及軟組織檢查：D下區(qū)及腰骶部按之困痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 左 屈（13

27、0 ）度 伸（-5）度 右 屈（ 130 ）度 伸（ -5 ）度 4字實(shí)驗(yàn)左（ - ）右（ - ）床邊實(shí)驗(yàn)左（ - ）右（ -）髕下脂肪墊擠壓實(shí)驗(yàn)左（ +）右（+）過(guò)伸實(shí)驗(yàn)左（ +）右（+ ） 半蹲實(shí)驗(yàn)左（ +）右（ + ） 浮髕征左（-）右（-）觸診及軟組織檢查：脛骨內(nèi)側(cè)髁及髕骨內(nèi)上緣壓痛敏銳。雙下肢肌力及肌張力均正常。脈弦緊、舌質(zhì)淡、苔薄白滑。5、輔助檢查：市醫(yī)院2011年7月13日MRI片號(hào)15351示：頸椎序列連續(xù)，生理曲度存在，頸椎各椎體骨質(zhì)形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，頸3-4、4-5、5-6椎間盤(pán)輕度向周?chē)蚵。S韌帶無(wú)增厚，椎管未見(jiàn)骨性狹窄，頸段脊髓型態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，椎旁軟組織

28、未見(jiàn)異常信號(hào)影。腰椎未見(jiàn)明顯異常。2、本院2011-7-13CR(號(hào)29076)示：1）頸椎正側(cè)位及張口位位片示雙側(cè)環(huán)齒間隙左窄右寬，頸椎向右輕度側(cè)彎，生理弓變淺，項(xiàng)韌帶鈣化。2）腰椎正側(cè)位片示：腰椎向左側(cè)彎，腰2-5棘突向左偏歪，腰椎骶化，腰弓變淺，腰4-5椎體邊緣增生。3）雙膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常4）骨盆平片未見(jiàn)明顯異常。二、中醫(yī)辨病辯證分析與類(lèi)證鑒別四診摘要：患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈間斷發(fā)作，未診治，漸出現(xiàn)上頸段疼痛，背部沉困，低頭久時(shí)頸部疼痛加重，轉(zhuǎn)頭或改變體位時(shí)頭暈加重。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)髂后上棘、右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后緣及腹股溝疼痛，及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲時(shí)加重，站里行走均感疼痛加重，夜

29、間隨意臥姿翻身活動(dòng)無(wú)不適，無(wú)發(fā)熱盜汗及大小便異常，飲食可，睡眠好。脈弦緊、舌質(zhì)淡、苔薄白滑診斷為1、眩暈 2、筋傷 之肝腎虧虛型。當(dāng)和該病的氣血瘀滯型及外邪侵襲型相鑒別。氣血瘀滯型可見(jiàn)腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處據(jù)按。舌紫暗，或有瘀斑，脈弦緊或澀。外邪侵襲型則為腰腿痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，口舌淡，舌苔白或膩或黃膩，脈沉緊或濡緩。慢性勞損，勞傷肝腎，肝腎虧虛，氣血不足，骨髓空虛，筋失溫養(yǎng)，筋骨懈惰而發(fā)為本病。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)為腎陽(yáng)虧虛之象。本病辯為：腰椎間盤(pán)突出癥之肝腎虧虛型，慢性勞損，勞傷肝腎，肝腎虧虛，氣血不足，骨髓空虛，

30、筋失溫養(yǎng)，筋骨懈惰而引起椎間盤(pán)退變，發(fā)為本病脈沉滑，舌質(zhì)淡紫，苔薄白為腎陽(yáng)虧虛之象?？傊静‘?dāng)診為腰椎間盤(pán)突出癥之肝腎虧虛型，病位在腰，病程遷延，有反復(fù)發(fā)作之特點(diǎn)，宜抓住病機(jī)，系統(tǒng)治療，保守?zé)o效，應(yīng)考慮手術(shù)。三、西醫(yī)鑒別診斷患者中年男性，患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈間斷發(fā)作，未診治，漸出現(xiàn)上頸段疼痛，背部沉困，低頭久時(shí)頸部疼痛加重，轉(zhuǎn)頭或改變體位時(shí)頭暈加重。1年前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)髂后上棘、右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子后緣及腹股溝疼痛，及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲時(shí)加重，站里行走均感疼痛加重，夜間隨意臥姿翻身活動(dòng)無(wú)不適，無(wú)發(fā)熱盜汗及大小便異常，飲食可，睡眠好。叩診：各棘突無(wú)叩擊痛。望診：脊柱正常生理彎屈。叩診：各

31、棘突無(wú)叩擊痛。頸功能活動(dòng)前屈：前屈（10）度 后仰：后伸（10）度 左側(cè)屈（10）度 右側(cè)屈（0）度 左旋：（5）度右旋：（5）度 霍夫曼征 左（陰性） 右（陰性） 腰功能活動(dòng) 前屈（80）度 后伸（15）度左側(cè)屈（20）度右側(cè)屈（20）度 。胸腹部墊枕加壓實(shí)驗(yàn)：按壓椎旁腰痛均加重 。脊柱側(cè)彎試驗(yàn)：雙側(cè)彎均出現(xiàn)原癥狀加重。屈頸實(shí)驗(yàn)（-）,膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（+）右（-）, 足拇趾跖屈左（+）右（+）,跟腱反射 左（+）右（+）。觸診及軟組織檢查：D下區(qū)及腰骶部按之困痛。髕下脂肪墊擠壓實(shí)驗(yàn)左（ +）右（+）過(guò)伸實(shí)驗(yàn)左（ +）右（+ ） 半蹲實(shí)驗(yàn)左（ +）右（ + ） 浮髕征

32、左（-）右（-）觸診及軟組織檢查：脛骨內(nèi)側(cè)髁及髕骨內(nèi)上緣壓痛敏銳。輔助檢查，市醫(yī)院2011年7月13日MRI片號(hào)15351示：頸椎序列連續(xù)，生理曲度存在，頸椎各椎體骨質(zhì)形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，頸3-4、4-5、5-6椎間盤(pán)輕度向周?chē)蚵?，黃韌帶無(wú)增厚，椎管未見(jiàn)骨性狹窄，頸段脊髓型態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)明顯異常，椎旁軟組織未見(jiàn)異常信號(hào)影。腰椎未見(jiàn)明顯異常。2、本院2011-7-13CR(號(hào)29076)示：1）頸椎正側(cè)位及張口位位片示雙側(cè)環(huán)齒間隙左窄右寬，頸椎向右輕度側(cè)彎，生理弓變淺，項(xiàng)韌帶鈣化。2）腰椎正側(cè)位片示：腰椎向左側(cè)彎，腰2-5棘突向左偏歪，腰椎骶化，腰弓變淺，腰4-5椎體邊緣增生。3）雙膝關(guān)節(jié)未

33、見(jiàn)異常4）骨盆平片未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合上述特點(diǎn)，考慮診斷為1、椎動(dòng)脈型頸椎病2、脊神經(jīng)后支卡壓綜合癥3、雙膝髕下脂肪墊。癥當(dāng)與以下疾病相鑒別。1、梅尼埃綜合征 梅尼埃綜合征主要是表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，惡心嘔吐、耳鳴耳聾及眼球震顫。臨床上青壯年多見(jiàn)，老年人少見(jiàn)，男性多于女性。梅尼埃綜合征的診斷主要根據(jù)發(fā)作性眩暈、耳鳴耳聾、惡心嘔吐和眼球震顫等四大癥狀，結(jié)合發(fā)病年齡，發(fā)作形式和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)來(lái)判斷，診斷并無(wú)困難2、小腦血管病變所致眩暈 急性小腦出血或梗塞時(shí)，患者可出現(xiàn)急性眩暈伴有惡心、嘔吐，眼球震顫，吞咽困難，發(fā)音異常，常側(cè)肌張力下降，共濟(jì)失調(diào)等。通過(guò)腦CT和MRI能夠發(fā)現(xiàn)病變部位和病變性質(zhì)。3、前庭神

34、經(jīng)元炎 病變可能位于前庭神經(jīng)核，前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)及前庭神經(jīng)末梢的整個(gè)通路上，病因不清楚，可能是病毒感染所致。病變前多有病毒感染、受涼等誘因。發(fā)病突然，常在早晨發(fā)病，最突出的癥狀是嚴(yán)重的眩暈，重者可以跌倒，伴有惡心、嘔吐?；颊卟桓冶犙?，閉目臥床不敢活動(dòng)。查體可見(jiàn)雙4、腰肌勞損：有長(zhǎng)期慢性腰痛史，一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸痛不適，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈，久坐、久行、勞累后加重，休息后減輕，急性發(fā)作者，疼痛劇烈，以致臥床不起，一般無(wú)下肢痛及肌力改變。5、梨狀肌綜合征：有外傷或受涼史，常發(fā)于中老年人，以臀痛及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射性疼痛，腰部活動(dòng)不受限，直腿抬高60度以?xún)?nèi)疼痛明顯，超過(guò)60度后疼痛明顯減輕

35、，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，CT、MRI無(wú)椎間盤(pán)突出。6、腰椎間盤(pán)突出癥：核磁共振可顯示椎間盤(pán)突出癥像。7、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)積血：有外傷史，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛明顯常，伴有局部和全身體溫增高，關(guān)節(jié)穿刺可抽出積血。X-ray關(guān)節(jié)無(wú)特殊表現(xiàn)。8、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于青少年，以關(guān)節(jié)游走性疼痛、腫脹為特征，每次發(fā)作后不留后遺癥。9、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：青年多見(jiàn)，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)不利，皮色不變，同時(shí)可能伴有其他部位的結(jié)合灶。四、入院診斷西醫(yī)診斷：1、多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥（混合型頸椎病）2、脊神經(jīng)后支卡壓綜合癥3、雙膝髕下脂肪墊炎中醫(yī)診斷：1、頸椎間盤(pán)突出癥2、痹癥 （肝腎虧虛型） 五、診療計(jì)劃1、完善入院常規(guī)檢查。2、腰圍

36、固定。3、頸椎間盤(pán)介入治療 4、西藥?kù)o滴抗炎脫水，活血化瘀藥物及積極對(duì)證處理。5、中藥湯劑：治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通經(jīng)活絡(luò)方藥：濟(jì)生腎氣湯加味 黑附子12克 肉桂5克 熟地15克 山藥15克 芋肉12克 澤夕12克 茯苓15克 丹皮15克 車(chē)前子30克 西茴12克 懷牛膝15克 狗脊15克 水煎服 一日一劑。 住院醫(yī)師： 2011年7月14日 8：00 主治醫(yī)師查房 今晨余長(zhǎng)福主治醫(yī)師查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史患者訴左日行牽引推拿治療一次，腰及夏至癥狀稍有緩解，但頭暈頭痛未見(jiàn)明顯緩解，頸背部仍感酸困，主治醫(yī)師查體見(jiàn)頸功能活動(dòng)受限，觀MRI片示：頸3-4、4-5、5-6椎間盤(pán)輕

37、度膨出，余主治醫(yī)師查房后指出,由于頸椎間盤(pán)病變節(jié)段較多，保守治療如果療效不佳，可考慮行介入治療，并進(jìn)一步完善檢查排除其他病變，積極對(duì)證處理，中藥以:補(bǔ)益肝腎，通經(jīng)活絡(luò)為要。 住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2011年6月5日15：00 術(shù)前副主任醫(yī)師查房記錄患者入院第3天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房， 患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴自覺(jué)昨日行針刀及骶管注射治療后，現(xiàn)腰部癥狀減輕，頸部疼痛不適，手麻同前無(wú)變化，查體：腰功能活動(dòng) 前屈（70）度 后伸（15）度左側(cè)屈（20）度右側(cè)屈（20）度，腰4、5腰5骶1棘旁壓痛無(wú)下肢放射。霍夫曼癥雙側(cè)陽(yáng)性。閱MR示：、腰5骶1椎間向周?chē)蚵。?、5椎間

38、盤(pán)向后方突出，局部硬膜囊受壓，診斷為：腰4、5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥診斷符合。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)HB130g/L WBC7.0 109/L N：70 L：30 .尿常規(guī)：無(wú)異常，凝血四項(xiàng):PT14.93 HPTT:37.0 TT17.34 FIB:4.1 INR:1.9.肝腎功能：無(wú)異常.術(shù)前3項(xiàng)：陰性。B.S 7mmol/L.術(shù)前CR示: 雙肺紋理增多，未見(jiàn)滲出病變，腰椎曲度變直，腰4-5椎間隙變窄，諸椎體邊緣增生。副主任醫(yī)師查體后囑：根據(jù)患者病情應(yīng)診斷為：腰4-5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥，可行臭氧+低溫等離子射頻消融術(shù)治療，術(shù)前檢查結(jié)果顯示無(wú)手術(shù)禁忌，可以行介入手術(shù)治療。頸椎應(yīng)進(jìn)一步MRI檢

39、查確診。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011年6月6日18:00 術(shù)后記錄患者 ，寧潤(rùn)生，男，45歲，以腰4-5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥為診斷，于下午15時(shí)00分進(jìn)入手術(shù)室，在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下行臭氧及低溫等離子射頻消融術(shù)。定位于腰4、5棘旁與腋后線(xiàn)交點(diǎn)處，穿刺順利分別在腰4-5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥注入臭氧60mg/10ML，60mg/20ML，椎間孔處注入臭氧40mg/10ML,后射頻減壓及射頻消融治療，術(shù)程順，病人于16時(shí)30分，安返病房給以靜滴抗炎、脫水、活血化瘀藥物及積極對(duì)證處理。住院醫(yī)師：2011年6月7日8:00 副主任醫(yī)師查房記錄 患者術(shù)后第二天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房，患者一般情況

40、好，精神差，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴術(shù)后腰部癥狀明顯緩解，臥床時(shí)無(wú)特殊不適，今晨出現(xiàn)頭暈，頸部困痛不適，左手發(fā)抖麻木。查體：霍夫曼正（+）（+）膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（正常）右（正常）, 足拇趾跖屈左（正常）右（正常）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸實(shí)驗(yàn)（-）單髖后伸實(shí)驗(yàn)左（- ）右（-）, 4字實(shí)驗(yàn)左（-）右（-）,直腿抬高實(shí)驗(yàn)左（ 70）度右（ 70）度 , 皮障：無(wú)皮膚感覺(jué)減退。副主任醫(yī)師查體后囑：今日做頸椎牽引電針治療，繼續(xù)消炎活血治療，24小時(shí)后腰圍固定可下床活動(dòng)，注意保持大便通暢。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011年6月8日8:00 患者術(shù)后第3天，今日查

41、房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情患者訴自覺(jué)腰部疼痛減輕，站里行走時(shí)無(wú)不適，下蹲可，久坐后雙腰3橫行困痛，今日治療給予牽引電針、超聲中頻電治療，其他治療不變。住院醫(yī)師：2011年6月10日8:00 副主任醫(yī)師查房記錄 患者術(shù)后第5天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房，患者一般情況好，精神差，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴術(shù)后腰部癥狀明顯緩解，但不能久坐，受涼后腰痛加重，查體：雙側(cè)上腰段壓痛敏銳，副主任醫(yī)師把脈見(jiàn)左尺脈沉，右寸脈洪大，舌質(zhì)淡，苔黃膩，把脈后給予補(bǔ)中益氣湯+知柏地黃湯，方見(jiàn)：黃芪30克 甘草9克 紅參9克 當(dāng)歸15克 陳皮15克 升麻15克 柴胡15克 白術(shù)15克 知柏15克 黃柏

42、15克 熟地15克山藥15克 芋肉12克 澤瀉12克 茯苓15克 丹皮15克每日一劑分兩次溫服。其他治療同前 2011年6月4日16：00 骶療及針刀記錄患者步入手術(shù)室，取俯臥位，定位于骶管裂孔，雙側(cè)腰3橫突消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局麻后，用9號(hào)穿刺針在腰3橫突尖進(jìn)針達(dá)骨面，退針至皮下斜向下呈15度角緩慢進(jìn)針達(dá)腰3、4椎間孔，注入，回抽無(wú)血及腦脊液，緩慢注入1%利多卡因5ML，觀察10分鐘，無(wú)腰麻現(xiàn)象，緩慢注入鎮(zhèn)痛液I號(hào)50ML，出針，創(chuàng)可貼外敷針眼，再用3號(hào)小針刀分別對(duì)雙側(cè)腰3橫突進(jìn)行松解，出針，創(chuàng)可貼外敷針眼，囑臥床休息，禁浴3日，口服抗生素預(yù)防感染，安返病房。 住院醫(yī)師：2011年6月5日15

43、：00 術(shù)前副主任醫(yī)師查房記錄患者入院第3天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房， 患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴自覺(jué)昨日行針刀及骶管注射治療后，現(xiàn)腰部癥狀減輕，頸部疼痛不適，手麻同前無(wú)變化，查體：腰功能活動(dòng) 前屈（70）度 后伸（15）度左側(cè)屈（20）度右側(cè)屈（20）度，腰4、5腰5骶1棘旁壓痛無(wú)下肢放射。霍夫曼癥雙側(cè)陽(yáng)性。閱MR示：、腰5骶1椎間向周?chē)蚵?，?、5椎間盤(pán)向后方突出，局部硬膜囊受壓，診斷為：腰4、5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥診斷符合。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)HB130g/L WBC7.0 109/L N：70 L：30 .尿常規(guī)：無(wú)異常，凝血四項(xiàng):PT14.93 HPTT:3

44、7.0 TT17.34 FIB:4.1 INR:1.9.肝腎功能：無(wú)異常.術(shù)前3項(xiàng)：陰性。B.S 7mmol/L.術(shù)前CR示: 雙肺紋理增多，未見(jiàn)滲出病變，腰椎曲度變直，腰4-5椎間隙變窄，諸椎體邊緣增生。副主任醫(yī)師查體后囑：根據(jù)患者病情應(yīng)診斷為：腰4-5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥，可行臭氧+低溫等離子射頻消融術(shù)治療，術(shù)前檢查結(jié)果顯示無(wú)手術(shù)禁忌，可以行介入手術(shù)治療。頸椎應(yīng)進(jìn)一步MRI檢查確診。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011年6月6日18:00 術(shù)后記錄患者 ，寧潤(rùn)生，男，45歲，以腰4-5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥為診斷，于下午15時(shí)00分進(jìn)入手術(shù)室，在C型臂X光機(jī)監(jiān)視下行臭氧及低溫等離子射頻消融術(shù)。

45、定位于腰4、5棘旁與腋后線(xiàn)交點(diǎn)處，穿刺順利分別在腰4-5腰5骶1椎間盤(pán)突出癥注入臭氧60mg/10ML，60mg/20ML，椎間孔處注入臭氧40mg/10ML,后射頻減壓及射頻消融治療，術(shù)程順，病人于16時(shí)30分，安返病房給以靜滴抗炎、脫水、活血化瘀藥物及積極對(duì)證處理。住院醫(yī)師：2011年6月7日8:00 副主任醫(yī)師查房記錄 患者術(shù)后第二天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房，患者一般情況好，精神差，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴術(shù)后腰部癥狀明顯緩解，臥床時(shí)無(wú)特殊不適，今晨出現(xiàn)頭暈，頸部困痛不適，左手發(fā)抖麻木。查體：霍夫曼正（+）（+）膝腱反射 左（+）右（+） 足拇趾背伸左（正常）右（正常）, 足拇趾

46、跖屈左（正常）右（正常）,跟腱反射 左（+）右（+）腰背伸實(shí)驗(yàn)（-）單髖后伸實(shí)驗(yàn)左（- ）右（-）, 4字實(shí)驗(yàn)左（-）右（-）,直腿抬高實(shí)驗(yàn)左（ 70）度右（ 70）度 , 皮障：無(wú)皮膚感覺(jué)減退。副主任醫(yī)師查體后囑：今日做頸椎牽引電針治療，繼續(xù)消炎活血治療，24小時(shí)后腰圍固定可下床活動(dòng)，注意保持大便通暢。 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011年6月8日8:00 患者術(shù)后第3天，今日查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情患者訴自覺(jué)腰部疼痛減輕，站里行走時(shí)無(wú)不適，下蹲可，久坐后雙腰3橫行困痛，今日治療給予牽引電針、超聲中頻電治療，其他治療不變。住院醫(yī)師：2011年6月10日8:00 副主任醫(yī)師查

47、房記錄 患者術(shù)后第5天，今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房，患者一般情況好，精神差，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴術(shù)后腰部癥狀明顯緩解，但不能久坐，受涼后腰痛加重，查體：雙側(cè)上腰段壓痛敏銳，副主任醫(yī)師把脈見(jiàn)左尺脈沉，右寸脈洪大，舌質(zhì)淡，苔黃膩，把脈后給予補(bǔ)中益氣湯+知柏地黃湯，方見(jiàn)：黃芪30克 甘草9克 紅參9克 當(dāng)歸15克 陳皮15克 升麻15克 柴胡15克 白術(shù)15克 知柏15克 黃柏15克 熟地15克山藥15克 芋肉12克 澤瀉12克 茯苓15克 丹皮15克每日一劑分兩次溫服。其他治療同前 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011年6月11日8:00 患者術(shù)后第6天，今日查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)

48、，詢(xún)問(wèn)病情患者訴自覺(jué)腰部疼痛減輕，站里行走時(shí)無(wú)不適，久坐后腰痛加重，今日治療給與牽引、電針?biāo)幬镆岳^續(xù)消炎活血治療，其他治療不變。住院醫(yī)師2011年6月14日8:00 副主任醫(yī)師查房記錄 今日副主任醫(yī)師李武強(qiáng)查房，患者一般情況好，精神差，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情，患者訴，自覺(jué)腰膝冷痛，受涼后加重，遇熱后緩解。查體：雙側(cè)上腰段壓痛敏銳，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，查體后囑后給予獨(dú)活寄生湯煎服，方見(jiàn)：獨(dú)活15克 桑寄生15克 杜仲15克 懷牛膝15克 細(xì)辛5克 秦艽15克 茯苓15克 肉桂心5克 防風(fēng)15克 川芎15克 太子參9克 甘草12克 當(dāng)歸25克 赤芍15克 熟地黃15克 每日一劑分兩次溫服，且給予

49、針刀松解雙腰3橫突。其他治療同前 住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師2011年 6月14日11時(shí) 針刀記錄患者步入手術(shù)室，取俯臥位，雙側(cè)腰3橫突消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局麻后，用1%利多卡因局麻，再用3號(hào)小針刀分別對(duì)雙腰3橫突進(jìn)行松解，出針，創(chuàng)可貼外敷針眼，囑臥床休息，禁浴3日，口服抗生素預(yù)防感染，安返病房。 住院醫(yī)師： 2011年6月17日8:00 今日查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病情患者訴腰部仍感困痛，但較前敏明顯減輕，站里行走時(shí)無(wú)不適，下蹲可，今日治療不變。住院醫(yī)師：2011年6月19日8：00 主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房記錄今日主治醫(yī)師余長(zhǎng)福查房，患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，詢(xún)問(wèn)病史，患者訴現(xiàn)自覺(jué)腰癥狀消失，查體陽(yáng)性體征恢復(fù)，患者要求出院。主治醫(yī)師查體后囑，繼續(xù)鞏固治療一次。出院醫(yī)囑：1、避免過(guò)度活動(dòng)避風(fēng)寒、2、平臥硬板床休息3、兩周后復(fù)診。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師患者訴自覺(jué)昨日行針刀及骶管注射治療后，現(xiàn)腰部癥狀減輕，頸部疼痛不適，手麻同前無(wú)變化，查體：腰功能活動(dòng) 前屈（70）度 后伸（15）度左側(cè)屈（20）度右側(cè)屈（20）度，腰4、5腰5骶1棘旁壓痛無(wú)下肢放射。霍夫曼癥雙側(cè)陽(yáng)性。閱MR示：、腰5骶1椎間向周?chē)蚵?，?、5椎間盤(pán)向后方突出，局部硬膜囊受壓，診斷