第8版甲亢PBL

1、天 津 醫(yī) 科 大 學(xué) 授 課 教 案 （共 14 頁(yè)、第1 頁(yè)）課程名稱：內(nèi)科學(xué) 課程內(nèi)容：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)教師姓名： 王艷萍 職稱： 副主任醫(yī)師 教學(xué)日期：2014年11月8日8時(shí)10 時(shí)授課對(duì)象：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)臨床4班、麻醉（本科） 教材版本：內(nèi)科學(xué)第8版授課方式：講授 學(xué)時(shí)數(shù)：5 聽(tīng)課人數(shù)：本單元或章節(jié)的教學(xué)目的與要求：（一）掌握：1.診斷要點(diǎn)和鑒別診斷。2.甲亢危象的誘因、臨床表現(xiàn)和防治原則。3.本癥的特殊臨床類型的特征。4.本癥的藥物治療原則。（2） 熟悉：本癥的臨床表現(xiàn)，包括特殊臨床表現(xiàn)。（3） 了解：1. 甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變。2. 本病的病因分類。3. 彌漫性甲

2、狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)理。4. 同位素治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證。授課主要內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配：概述：5分鐘1、概述甲亢的概念及臨床特征。 2、甲亢的病因分類：重點(diǎn)闡述甲狀腺性甲亢。 3、Graves病的病因和發(fā)病機(jī)理。介紹自身免疫在本病發(fā)病機(jī)理中的近現(xiàn)代觀點(diǎn)。病理：5分鐘簡(jiǎn)述甲狀腺的病理改變。臨床表現(xiàn)：20分鐘結(jié)合甲狀腺素的勝利作用，闡述甲狀腺激素分泌過(guò)高對(duì)下丘腦-垂體-靶器官功能及各系統(tǒng)的廣泛影響。重點(diǎn)闡述甲狀腺激素分泌過(guò)高綜合征及Graves病時(shí)甲狀腺腫大的物理檢查特征。特殊臨床表現(xiàn)：20分鐘重點(diǎn)講授甲亢性心臟病、甲狀腺危象，熟悉妊娠期甲亢，了解淡漠型甲亢、T3型甲亢、脛前黏液水腫及甲狀腺功能正

3、常的Graves眼病。實(shí)驗(yàn)室檢查：15分鐘甲狀腺攝I131率，血清FT3、FT4（或TT3、TT4）及TSH測(cè)定，T3抑制實(shí)驗(yàn)及TRH興奮試驗(yàn)。診斷和鑒別診斷：7分鐘強(qiáng)調(diào)病史和體征對(duì)甲亢的診斷價(jià)值，對(duì)非典型或特殊臨床類型的甲亢必須依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。本病需與單純性甲狀腺腫=神經(jīng)官能癥、器質(zhì)性心臟病、肺結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別。治療18分鐘1、一般治療、休息、營(yíng)養(yǎng)。 2、抗甲狀腺藥物治療：包括藥理作用，適應(yīng)癥，劑量與療程，副作用，停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題。3、強(qiáng)調(diào)放射性碘治療及外科手術(shù)治療的適應(yīng)征和注意事項(xiàng)。4、甲狀腺危象的治療。 重點(diǎn)、難點(diǎn)及對(duì)學(xué)生要求（包括掌握、熟悉、了解、自學(xué)）【重點(diǎn)】1.診斷要點(diǎn)和鑒別診斷

4、。2.甲亢危象的誘因、臨床表現(xiàn)和防治原則。3.本癥的特殊臨床類型的特征。4.本癥的藥物治療原則?！倦y點(diǎn)】1.甲亢危象的誘因、臨床表現(xiàn)和防治原則。2.本癥的特殊臨床類型的特征。（一）掌握：1.診斷要點(diǎn)和鑒別診斷。2.甲亢危象的誘因、臨床表現(xiàn)和防治原則。3.本癥的特殊臨床類型的特征。4.本癥的藥物治療原則。（3） 熟悉：本癥的臨床表現(xiàn)，包括特殊臨床表現(xiàn)。（4） 了解：5. 甲狀腺激素過(guò)多時(shí)的病理生理改變。6. 本病的病因分類。7. 彌漫性甲狀腺腫伴機(jī)能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)理。8.同位素治療和手術(shù)治療的適應(yīng)證。外語(yǔ)詞匯：甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（hyperthyroidis

5、m，甲亢）彌漫性毒性甲狀腺腫Graves disease甲狀腺自主高功能腺瘤Plummer disease自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid disease，AITD）甲亢性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）浸潤(rùn)性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）甲狀腺危象（thyroid crisis）淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥（apathetic hyperthyroidism）Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）輔助教學(xué)情況： 多媒體輔助教學(xué) PBL教學(xué)復(fù)習(xí)思考題：1、 甲狀腺毒癥及甲狀

6、腺機(jī)能亢進(jìn)癥的定義。2、 何謂彌漫性毒性甲狀腺腫（Grave disease，GD）？3、 甲亢高代謝綜合征的臨床表現(xiàn)。4、 單純性突眼病因及其臨床表現(xiàn)。甲狀腺危象（thyroid crisis）病理及誘因和臨床表現(xiàn)。參考資料：內(nèi)科學(xué)第8版 2012中國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南2012中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南主任簽字： 年 月 日 教務(wù)處制天 津 醫(yī) 科 大 學(xué) 授 課 教 案 （共 頁(yè)、第 頁(yè)）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥hyperthyroidism概述甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的

7、一組臨床綜合征。分類：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)類：患病率1%，80%是Graves disease 非甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)類（破壞性甲狀腺毒癥、服用外源性甲狀腺激素）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，甲亢）指甲狀腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。病因：彌漫性毒性甲狀腺腫Graves disease 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤Plummer disease 等破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis）：指由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、無(wú)痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎）破壞，濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥。沒(méi)有甲狀

8、腺功能亢進(jìn)參閱表7-9-1彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease，GD）亦稱Basedow病、Parry病，是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)的病因。占80%85%，女：男46：1，高發(fā)年齡為2050歲。臨床特征：甲狀腺毒癥；彌漫性甲狀腺腫；眼征；脛前粘液水腫。【病因和發(fā)病機(jī)制】屬器官特異性自身免疫病之一，有顯著的遺傳傾向，復(fù)雜多基因疾病。與環(huán)境因素（細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激）有關(guān)。自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid disease，AITD）：包括Grave病，自身免疫性甲狀腺炎。自身免疫性病器官特異性自身免疫?。篏D、型糖尿病、慢性特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、惡性貧血

9、、萎縮性胃炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜非器官特異性自身免疫病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力1） 主要特征：血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體：TSH受體抗體（TSH receptor antibodies,TRAb）或稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immunoglobulin TBII）:90%100%未經(jīng)治療的患者TRAb陽(yáng)性。分為2類型：TSH受體刺激性抗體（TSAb）：GD直接致病性抗體。導(dǎo)致甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生。不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)。結(jié)合位點(diǎn)在TSHR羧基端。母體的TRAb可以通過(guò)胎盤，導(dǎo)致

10、胎兒或新生兒甲亢。TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）：與甲狀腺細(xì)胞表面TSH受體結(jié)合，占據(jù)TSH的位置，甲狀腺細(xì)胞萎縮，抑制甲狀腺激素產(chǎn)生。結(jié)合位點(diǎn)在TSHR氨基端。如果占優(yōu)勢(shì)，可能發(fā)展為甲減。2） 其它自身抗體：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies,TgAb）：50%90%患者存在。易于發(fā)生甲狀腺機(jī)能減退?！静±怼考谞钕俨煌潭葟浡阅[大，濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失，濾泡間不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。T細(xì)胞為主。伴有少數(shù)B細(xì)胞和漿細(xì)胞。Gra

11、ves眼病也稱為浸潤(rùn)性突眼（GO）：眶后組織中有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，大量粘多糖和糖胺聚糖（GAG）沉積，透明質(zhì)酸增多，同時(shí)眼肌纖維增粗，紋理模糊，肌纖維透明變性、斷裂和破壞。導(dǎo)致突眼、眼外肌損傷和纖維化。有證據(jù)表明：眶后成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞表面存在TSH受體。大多數(shù)GO患者存在高滴度TRAb，且與GO程度有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)存在針對(duì)眶后組織的特異性自身抗體。脛前黏液水腫者局部黏蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)。【臨床表現(xiàn)】 由循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多引起，癥狀和體征嚴(yán)重程度與病史長(zhǎng)短、激素升高的程度和患者年齡相關(guān)。一、 甲狀腺毒癥表現(xiàn)：（一） 高代謝綜合征：甲狀腺激素致交感神經(jīng)興奮增高和新

12、陳代謝加速，出現(xiàn)疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降。（二） 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退、手和眼震顫。（三）（四） 消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增加。重者肝大、肝功能異常，偶有黃疸。（五） 肌肉骨骼系統(tǒng)：1、 甲亢性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP），伴發(fā)于GD和多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫，2040歲亞洲男性好發(fā)，誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。病程呈自限性，甲亢控制后自愈。2、 少數(shù)發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。3、 少數(shù)可

13、在甲亢發(fā)生的前、后或同時(shí)伴發(fā)重癥肌無(wú)力，重癥肌無(wú)力和GD同屬于自身免疫病。（六） 造血系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低，可伴發(fā)血小板減少性紫癜。（七） 生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。二、 體征： 甲狀腺腫：甲狀腺不同程度腫大，彌漫性，質(zhì)地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可以堅(jiān)韌），無(wú)壓痛。上下極可觸及震顫，聞及血管雜音（bruit）。少數(shù)甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。 心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。脈壓增大。合并甲亢性心臟病時(shí)，出現(xiàn)心律失常、

14、心臟擴(kuò)大和心力衰竭。以房顫等房性心律失常多見(jiàn)，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)脛前黏液水腫。三、 眼征：（一） 單純性突眼：甲狀腺毒癥致交感神經(jīng)興奮增高。眼球輕度突出；瞼裂增寬，瞬目減少。（二） 浸潤(rùn)性突眼（Graves ophthalmopathy，GO）：與眶后組織的自身免疫炎癥有關(guān)。1、 突眼度超過(guò)上限3mm，少數(shù)為單側(cè)突眼；2、 眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；3、 眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫，眼球運(yùn)動(dòng)受限；4、 嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。參見(jiàn)表7-9-2 Graves眼病病情評(píng)估和表7-9-3 Graves眼

15、病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估四、脛前黏液水腫：與浸潤(rùn)性突眼同屬自身免疫病，5%發(fā)生于GD中，白人多見(jiàn)。多發(fā)生在脛骨前下三分之一部位，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見(jiàn)于面部，皮損大多為對(duì)稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑530mm，可連片，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛囊角化，后期皮膚粗厚，如橘皮或樹(shù)皮樣?！咎厥馀R床表現(xiàn)和類型】一、 甲狀腺危象（thyroid crisis）：也稱甲亢危象。1、原因：循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高，心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。多見(jiàn)于較

16、重甲亢未予治療或治療不充分患者。 2、誘因：感染、手術(shù)、放射性碘治療、創(chuàng)傷、精神刺激。3、臨床表現(xiàn)：原有的甲亢癥狀加重，高熱或過(guò)高熱（39以上）、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）、伴房顫或房撲、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者心力衰竭、休克、昏迷。4、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。病死率20%以上。二、 甲狀腺毒癥性心臟病（thyrotoxic heart disease）：甲狀腺毒癥對(duì)心臟有三個(gè)作用：增強(qiáng)心臟受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；直接作用于心臟收縮蛋白，發(fā)揮正性肌力作用；繼發(fā)于甲狀腺激素導(dǎo)致的外周血管擴(kuò)張，阻力下降，心輸出量代償

17、性增加。以上導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心排出量增加，房顫和心衰。多見(jiàn)于老年患者及長(zhǎng)期患嚴(yán)重甲亢的青年患者。房顫可以是部分老年患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，此時(shí)易出現(xiàn)心衰。心衰2種類型：無(wú)潛在心臟病的年輕甲亢患者發(fā)生的心衰被認(rèn)為是“高排出量型心衰”。心動(dòng)過(guò)速和心排出量增加導(dǎo)致心衰；甲亢控制，心衰恢復(fù)。心衰的發(fā)生與慢性持續(xù)的心動(dòng)過(guò)速損傷了左心室心肌細(xì)胞調(diào)節(jié)胞漿內(nèi)鈣含量的能力有關(guān)，稱為心率相關(guān)性心力衰竭（rate-related heart failure）或心臟泵衰竭。誘發(fā)和加重已有的或潛在的缺血性心臟病的心衰，多見(jiàn)于老年患者。房顫：10%15%，心衰：30%50%合并房顫。三、 淡漠型甲亢（apathetic hyp

18、erthyroidism）：多見(jiàn)于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫不明顯。明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食，可伴有房顫、震顫和肌病等體征。70%無(wú)甲狀腺腫大。常被誤診為惡性腫瘤、冠心病。所以老年人不明原因突然消瘦、新發(fā)房顫應(yīng)考慮本病。四、 三碘甲腺原氨酸（T3）型甲狀腺毒癥：僅有血清T3增高的甲狀腺毒癥稱為T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis）甲亢時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，前者多于后者所致。機(jī)制不明。在碘缺乏地區(qū)甲亢12%患者，老年患者常見(jiàn)，病因?yàn)镚D、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能腺瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：TT3、FT3水平增高，TT4、FT4

19、水平正常，TSH水平減低，131I攝取率增加。文獻(xiàn)報(bào)道，此型患者停用ATD，緩解率高于典型甲亢患者。僅有血清T4增高的甲狀腺毒癥稱為T4型甲狀腺毒癥，主要見(jiàn)于碘致甲亢和伴全身性嚴(yán)重疾病的甲亢患者，后者由于5脫碘酶受到抑制，T4在外周組織轉(zhuǎn)換為T3減少，T3正常。五、 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥：1、 妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）增高，引起血清TT4、TT3增高，所以此時(shí)診斷依賴于血清FT4、FT3和TSH；2、 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：絨毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠3個(gè)月達(dá)峰，它與TSH有相同的亞單位、相似

20、的亞單位和受體亞單位，過(guò)量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠期甲狀腺毒癥；3、 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥：母體的TRAb可以透過(guò)胎盤刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；4、 產(chǎn)后免疫抑制解除，易發(fā)生產(chǎn)后GD；5、 甲亢對(duì)妊娠的負(fù)面影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝。注意：甲亢未控制，不建議懷孕； 正在接受ATD治療，血清TT4、TT3達(dá)到正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD最小劑量，可以懷孕； 妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇ATD治療和妊娠中期手術(shù)治療。 強(qiáng)調(diào)：有效控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良后果。六、 Graves眼病（Graves ophthalmopathy，GO）：

21、 25%50%，又稱甲狀腺相關(guān)性眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）。多見(jiàn)于男性。單眼受累的占10%20%，甲亢與GO發(fā)生的順序關(guān)系為：43%兩者同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。有5%以眼病為主，稱為甲狀腺功能正常型Graves眼病（euthyroid Graves ophthalmopathy，EGO）；EGO時(shí)，可有亞臨床甲亢和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。診斷EGO和單眼GO注意排除眼部其它疾病。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）促甲狀腺激素（TSH）測(cè)定：下丘腦-垂體-甲狀腺軸的生理反饋機(jī)制，TSH是反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)，也是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床

22、型甲減的主要指標(biāo)。免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）測(cè)定敏感TSH（sTSH），靈敏度達(dá)到0.005mU/L，成人正常值：0.34.8 mU/L。成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)，甲亢時(shí)，通常0.1mU/L，取代了傳統(tǒng)的131I攝碘率和TRH興奮試驗(yàn)診斷不典型甲亢的方法。（2） 血清總甲狀腺素（TT4）： 穩(wěn)定、重復(fù)性好，診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每天80100g，99.96%以與蛋白結(jié)合形式存在,80%90%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，TT4測(cè)定的是該部分，所以血清TBG含量和蛋白與激素結(jié)合力的變化會(huì)影響結(jié)果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素致TBG升高，TT4也升高；雄激素

23、、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、先天因素致TBG降低，TT4也減低。甲亢時(shí)TT4升高。成人正常值：放射免疫法（RIA）：65156mmol/L（512g/dl ），免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）： 58.1154.8mmol/L(4.511.9g/dl)。（3） 血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）： 實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)的主要部分，F(xiàn)T4僅占T4的0.025%，F(xiàn)T3僅占T3的0.35%，診斷臨床甲 亢的主要指標(biāo)。 含量甚微，測(cè)定的穩(wěn)定性不如TT3 和TT4 （4） 血清總?cè)饧紫僭彼幔═T3）：20%由甲狀腺產(chǎn)生，大部分在外周由T4轉(zhuǎn)換而來(lái)，99.6%與蛋白結(jié)合，受TBG影響。正常時(shí)T

24、T3/TT4小于20，甲亢時(shí)比值增加；成人正常值：放射免疫法（RIA）：1.82.9nmol/L（115190ng/dl ），免疫化學(xué)發(fā)光法（ICMA）： 0.72.1nmol/L(44.5136.1ng/dl)。（五）131I攝取率：診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，已經(jīng)被sTSH測(cè)定技術(shù)代替。正常值（蓋格計(jì)數(shù)管法）3小時(shí)5%25%，24小時(shí)20%45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢時(shí)，總131I攝取率增加，攝取高峰前移。目前用于甲狀腺毒癥的病因鑒別：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)類甲狀腺毒癥131I攝取率增高，非甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)類甲狀腺毒癥131I攝取率減低，如亞急性甲狀腺炎。（6） TSH受體抗體（TRAb）： 又稱為TB

25、II，鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)之一。原料為放射受體法。新診斷的GD75%96%陽(yáng)性。 注意：包括TSAb和TSBAb，檢測(cè)到TRAb，僅能反映有針對(duì)TSH受體抗體存在，不能反映這種抗體的功能。（7） TSH受體刺激性抗體（TSAb）：該抗體不僅與TSH受體結(jié)合，且它產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。測(cè)定原理：TSAb與TSH受體結(jié)合，通過(guò)腺甘酸環(huán)化酶-cAMP途徑產(chǎn)生類TSH的生物效應(yīng)，即使cAMP增加。新診斷的GD患者85%100% TSAb陽(yáng)性，平均活性為200300%。一般存在高滴度TRAb者TSAb也陽(yáng)性。（8） 眼部電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）和磁共振顯像（MRI）：排除其他原

26、因所致突眼，測(cè)量突眼程度，評(píng)估眼外肌受累情況，對(duì)比病情變化和療效評(píng)估。（9） 甲狀腺放射性核素掃描:診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區(qū)濃集大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)核素吸收。（10） 甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：TRH400g靜脈注射，分別在注射前、注射后15、30、60、90、120分鐘采血，測(cè)定TSH，正常人TSH水平較注射前升高35倍，高峰出現(xiàn)在30分鐘，并且持續(xù)23小時(shí)。甲亢時(shí)，血清T3、T4升高，反饋抑制垂體TSH釋放，故在注射TRH后TSH分泌反應(yīng)被抑制或反應(yīng)降低。（11） 三碘甲腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)：用于1、 單純性甲狀腺腫與甲亢的鑒別；2、 部

27、分學(xué)者提出作為ATD治療的停藥指標(biāo)。方法：口服L-T320g，每天3次，連續(xù)6天（或甲狀腺粉60mg，每天3次，連續(xù)7天），服藥前后測(cè)定131I攝取率。正常人和單純性甲狀腺腫者：131I攝取率經(jīng)抑制后下降50%以上；甲亢者：不能被抑制。禁忌癥：伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴(yán)重甲亢者。因?yàn)檎T發(fā)心律失常、心絞痛、甲狀腺危象。【診斷】診斷的程序：甲狀腺毒癥的診斷：測(cè)定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平；確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺的功能亢進(jìn)；確定甲亢的原因，如：GD，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等。一、 甲亢的診斷：具備以下3條件1、 高代謝癥狀和體征；2、 甲狀腺腫；3、 血

28、清TT4、FT4增高，TSH減低。注意：淡漠型甲亢高代謝不明顯，僅有明顯消瘦或心房纖顫，尤其老年；少數(shù)無(wú)甲狀腺腫大；T3型甲亢僅有血清TT3增高。二、 GD的診斷：1、 甲亢診斷成立；2、 甲狀腺腫大呈彌漫性（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)可以無(wú)甲狀腺腫大；3、 眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征；4、 脛前黏液水腫；5、 TRAb和TSAb、TPOAb陽(yáng)性。具備1、2、項(xiàng)者診斷必備，其他3項(xiàng)輔助診斷?！捐b別診斷】（一）甲狀腺毒癥原因的鑒別：與多種原因甲狀腺炎導(dǎo)致甲狀腺激素漏出所致的破壞性甲狀腺毒癥相鑒別：病史、甲狀腺體征、131I攝取率鑒別。前者131I攝取率增高，攝取高峰前移；后者131I攝取率減低，并呈現(xiàn)

29、動(dòng)態(tài)變化。 （二）甲亢的原因鑒別： GD：80%。伴有浸潤(rùn)性突眼、TRAb和TSAb陽(yáng)性、脛前粘液水腫時(shí)支持GD。放射性核素掃描：核素均質(zhì)性分布增強(qiáng)； 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：10%。甲狀腺放射性核素掃描核素分布不均勻，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布和甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。 甲狀腺自主高功能腺瘤5%。甲狀腺放射性核素掃描：腫瘤區(qū)有核素濃聚，其它區(qū)域核素分布稀疏。甲狀腺B超發(fā)現(xiàn)腫瘤?！局委煛可胁荒苓M(jìn)行病因治療。3種療法：ATD:抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。歐洲、日本、我國(guó)首選。 131I破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的產(chǎn)生。美國(guó)首選治療GD方法。 甲狀腺手術(shù)：有壓迫癥狀。一、 抗甲狀腺藥物（ATD）：治愈率40%，

30、復(fù)發(fā)率50%60%。（一） 適應(yīng)證： 病情輕、中度患者； 甲狀腺輕、中度腫大； 孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者； 手術(shù)前或放射性碘治療前的準(zhǔn)備； 手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜放射性碘治療者。（二） 劑量與療程：（以PTU為例，MMI為PTU的1/10）1、 治療期：MMI1020mg，每天1次口服；或者PTU每次50150mg，分23次口服，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放需要2周時(shí)間，所以ATD發(fā)生作用多在4周左右。當(dāng)癥狀緩解開(kāi)始減量。注意：臨床癥狀的緩解要滯后于激素水平的改善。2、 減量期：每24周減量一次，每次減量5010

31、0mg/d,34個(gè)月減至維持量。3、 維持期：血清甲狀腺激素達(dá)到正常后減量。維持劑量：MMI每次510mg，每天一次口服，或者PTU每次50mg，每天23次，維持治療11.5年。每2個(gè)月復(fù)查血清甲狀腺激素。治療期間不主張伍用左甲狀腺素。甲亢緩解的定義：停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常。甲亢不易緩解的因素：男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富。ATD復(fù)發(fā)率50%，75%在停藥后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)可以選擇131I或者手術(shù)治療。（三） 不良反應(yīng)：1、 粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率0.1%0.5%，除定期檢查外周血白細(xì)胞數(shù)目外，監(jiān)測(cè)患者的發(fā)熱、咽痛臨床癥狀尤為重要，因?yàn)榱＜?xì)胞缺乏

32、癥可以在數(shù)天內(nèi)發(fā)生。中性粒細(xì)胞低于1.5*109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥，不應(yīng)當(dāng)換用另外一種ATD，因?yàn)樗鼈冎g存在交叉反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)（外周血白細(xì)胞低于4.0*109/L但中性粒細(xì)胞大于1.5*109/L），通常不需要停藥，減少ATD劑量，加用一般促進(jìn)白細(xì)胞增生藥，如鯊肝醇。 注意區(qū)分白細(xì)胞減少是甲亢本身引起；還是TAD所致。治療前常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)目作為對(duì)照，用藥后必須定期檢查外周血象。 2、皮疹：發(fā)生率5%，輕度時(shí)可以給予抗組胺藥，或者換用另一種ATD。嚴(yán)重時(shí)及時(shí)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。不能換用其它ATD，選擇131I或者手術(shù)治療。 3、中毒性肝病：甲亢本身可以引起輕度肝功異常，需要與ATD

33、的肝臟毒性副作用鑒別。 PTU引起的藥物性肝炎發(fā)生率為0.1%0.2%，有30%患者轉(zhuǎn)氨酶升高，4%轉(zhuǎn)氨酶可以高達(dá)正常上限3倍。最近有報(bào)道：PTU可以引起暴發(fā)性肝壞死，是藥物致肝臟衰竭的第3大原因。PTU引起的暴發(fā)性肝壞死起病急，進(jìn)展迅速，直至死亡，難以預(yù)測(cè)。MMI的肝臟毒性作用主要是膽汁淤積，損傷甲狀腺細(xì)胞罕見(jiàn)，主要發(fā)生在大劑量和老年患者。所以ATD治療前后需要監(jiān)測(cè)肝臟功能，優(yōu)先選擇MMI。 4、血管炎：PTU可以誘發(fā)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽(yáng)性的小血管炎，特點(diǎn)：隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率增加。PTU和MMI都可以引起關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征。二、 放射性碘（radioactive iodi

34、ne，RAI）治療：目的：破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生。機(jī)制：131I被甲狀腺攝取后釋放出射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。后者射程短2mm，不會(huì)累計(jì)毗鄰組織。60年歷史，簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)，治愈率高，尚無(wú)致畸、致癌、副作用增加的報(bào)告。（1） 適應(yīng)證和禁忌證： 適應(yīng)證： 甲狀腺腫大II度以上； 對(duì)ATD過(guò)敏； 經(jīng)ATD治療或者手術(shù)治療后復(fù)發(fā) 甲亢合并心臟?。?甲亢伴白細(xì)胞減少、血小板減少或全血細(xì)胞減少； 甲亢伴肝腎等臟器功能損害； 拒絕手術(shù)治療或者有手術(shù)禁忌證； 浸潤(rùn)性突眼。對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度GO可單用131I治療甲亢，對(duì)活動(dòng)期患者，可以加用糖皮質(zhì)激素。 禁忌證：妊娠或哺乳期婦女。 （二）劑量：略

35、 （三）治療效果:治愈率85%。 甲狀腺功能減退癥是131I治療難以避免的結(jié)果。甲減發(fā)生率每年增加5%，10年達(dá)到40%70%。 治療后24周癥狀減輕，甲狀腺縮小；612周甲狀腺功能恢復(fù)至正常。 未治愈者6個(gè)月后第2次治療。第二次給予首次1.5倍劑量。每4周監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，及早發(fā)現(xiàn)甲減，及時(shí)給予甲狀腺素終身替代治療。（四）并發(fā)癥：1、 放射性甲狀腺炎：在攝131I后的710天。嚴(yán)重者給予阿司匹林或糖皮質(zhì)激素。甲狀腺功能減退：與電離輻射損傷和繼發(fā)自身免疫損傷有關(guān)。應(yīng)定期檢測(cè)放療后的甲狀腺功能。分為一過(guò)性和永久性。后者要給予甲狀腺激素終身替代治療。2、 個(gè)別出現(xiàn)放療后誘發(fā)甲狀腺危象：未控制的重癥患

36、者。3、 有時(shí)加重活動(dòng)性GO：治療前1個(gè)月給予潑尼松0.40.5mg/kg，34個(gè)月逐漸減量。三、 手術(shù)治療：（一）適應(yīng)證： 甲狀腺腫大明顯（80g），有壓迫癥狀； 中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者； 胸骨后甲狀腺腫； 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）懷疑惡變； ATD治療無(wú)效或者過(guò)敏的妊娠患者；手術(shù)需要在妊娠T2期（46個(gè)月）施行。（二） 禁忌證： 重度活動(dòng)性GO； 合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)； 妊娠T1期（前3個(gè)月）和T3期（第6個(gè)月以后）。可以出現(xiàn)流產(chǎn)和麻醉劑致畸。（三） 手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下23g的甲狀腺組織。術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)率8%左右。主

37、要并發(fā)癥為手術(shù)損傷，導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作發(fā)生率2%，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作時(shí)發(fā)生率10%15%四、 其他治療：（一） 碘劑：1、減少碘攝入量為基礎(chǔ)治療無(wú)碘食鹽，忌用含碘藥物和含碘造影劑。2、復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用。（二） 受體拮抗藥：1、 作用機(jī)制：（1）阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用；（2）阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化。主要在ATD治療初期使用，較快控制甲亢臨床癥狀。2、 用法：普萘洛爾每次1040mg，每天34次。伴有支氣管疾病者，選用1受體拮抗藥，如阿替洛爾、美托洛爾等。五、 甲狀腺危象的治療：1、 針對(duì)誘因治療。2、 ATD：首選PTU

38、 500mg1000mg口服或胃管內(nèi)注入，以后每次給予250mg，每4小時(shí)口服，癥狀緩解后減量至一般治療量。目的：抑制甲狀腺激素合成和抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化。3、 碘劑：服PTU 1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每6小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴，每24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用37天。如果對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0.51.5g/d，分三次口服，連用數(shù)日。目的：抑制甲狀腺激素釋放。4、 受體拮抗劑：普萘洛爾6080mg/d，每68小時(shí)口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射，作用機(jī)制：阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的刺激作用；阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化。5、 糖皮質(zhì)激素

39、：氫化可的松首劑300mg靜滴，以后每次100mg，每,8小時(shí)一次。作用機(jī)制：防止腎上腺皮質(zhì)低功。6、 上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，選用腹膜透析、血液透析、血漿置換。目的：降低血漿甲狀腺激素濃度。7、 降溫：高熱者予以物理降溫，避免使用乙酰水楊酸類藥物。8、 其他支持治療：六、 浸潤(rùn)性突眼GO的治療：1、 一般治療：夜間高枕臥位，限制鈉鹽，給予利尿劑，減輕眼部水腫。保護(hù)眼睛，戴有色眼鏡；夜間使用1%甲基纖維素眼藥水，白天使用人工淚液，睡眠時(shí)眼睛不能閉合者可以使用鹽水紗布或眼罩保護(hù)角膜。吸煙可以加重本病戒煙。2、 活動(dòng)性GO:潑尼松4080mg/d，分2次口服，持續(xù)24周，以后的每24周減量2.5

40、10mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)312個(gè)月。嚴(yán)重者用甲潑尼龍0.51.0g/d加入生理鹽水靜滴，隔日一次，連用3次后改為口服潑尼松。注意甲潑尼松龍的肝臟毒性，已有引起嚴(yán)重中毒性肝損害的報(bào)道。3、 球后外照射：聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，增加療效。治療嚴(yán)重突眼、暴露性角膜炎、壓迫性視神經(jīng)病變者，行眼眶減壓術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)。嚴(yán)重病例或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)采用。一般不單獨(dú)采用。4、 控制GO時(shí)甲亢的處理：加重GO的危險(xiǎn)因素：吸煙、T3 5nmol/L、活動(dòng)期持續(xù)超過(guò)3個(gè)月、TBII50%、甲亢治療后甲減。輕度活動(dòng)性GO：ATD治療，手術(shù)和放

41、療任一方法。伴有上述任一危險(xiǎn)因素或者選擇131I治療時(shí)，需要同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，預(yù)防GO加重。潑尼松0.40.5mg/kg.d，持續(xù)1個(gè)月，后2個(gè)月逐漸減量；中重度活動(dòng)性GO：MMI或者手術(shù)，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療；非活動(dòng)性GO：ATD治療，手術(shù)和放療任一方法，不需要加用糖皮質(zhì)激素。采取ATD治療時(shí)，定期基礎(chǔ)甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，盡量避免發(fā)生藥物性甲減。5、 眼減壓手術(shù)：糖皮質(zhì)激素和球后外照射無(wú)效，角膜感染或潰瘍、壓迫導(dǎo)致的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)改變可能導(dǎo)致失明時(shí)。七、 妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療：1、 ATD治療：首選?？梢栽谌焉锶探o予ATD治療，T1期首選PTU（不易通過(guò)胎盤），MMI

42、有明確致畸報(bào)道。初始劑量300mg/d，維持劑量50150mg/d，對(duì)胎兒是安全劑量。T2、T3、哺乳期首選MMI，因?yàn)镻TU造成急性重癥肝炎有數(shù)十例報(bào)道。美國(guó)FDA明確規(guī)定PTU的適應(yīng)證盡在T1期和對(duì)MMI過(guò)敏的患者。服用MMI期間懷孕的患者要立即換用PTU，MMI與PTU劑量的比例是1:2030。因?yàn)锳TD可以少量通過(guò)胎盤抑制胎兒的甲狀腺功能，所以應(yīng)該盡可能降低ATD劑量。母體血清FT4是主要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，應(yīng)2周1月監(jiān)測(cè)一次，使其維持在輕度高于非妊娠成人參考值上限水平。TSH不作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)樗淖兓瘻?。妊娠ATD治療不伍用左甲狀腺素，會(huì)增加ATD劑量。在妊娠后6個(gè)月

43、，由于妊娠的免疫抑制作用，ATD劑量可以減少。分娩后免疫抑制作用解除，甲亢易于復(fù)發(fā)，ATD需要加量。2、 手術(shù)治療：妊娠是手術(shù)治療的相對(duì)禁忌證，因?yàn)榭梢砸鹪绠a(chǎn)、流產(chǎn)，麻醉劑可以致畸。甲亢經(jīng)PTU未能控制癥狀后，在妊娠T2期（46個(gè)月）做甲狀腺次全切除術(shù)。早產(chǎn)發(fā)生率仍然可達(dá)4.5%5.5%.3、 哺乳期的ATD治療：首選MMI，監(jiān)測(cè)方法同妊娠期。4、 妊娠期禁忌RAI治療。5、 新生兒甲亢：母體的TRAb可通過(guò)胎盤引起胎兒或新生兒甲亢，輕癥病例呈自限性，不需治療，妊娠2024周監(jiān)測(cè)母體TRAb尤為重要，如果陽(yáng)性，需要對(duì)胎兒和新生兒施行甲亢監(jiān)測(cè)。病例分析他是患了男性更年期還是退休前綜合癥？第一幕人高馬大的楊老師今年59歲，還有幾個(gè)月就要退休了。他是天津市某少年宮教授二胡的資深老師，從事了一輩子少兒音樂(lè)教育，可謂桃李滿天下！他輔導(dǎo)過(guò)的孩子有的成了著名二胡演員，有的也在從事音樂(lè)教育，帶著孩子慕名前來(lái)拜師的家長(zhǎng)絡(luò)繹不絕?？墒墙鼉赡陙?lái)，伴隨著馬不停蹄的工作，吃的越來(lái)越多，體重卻越來(lái)越減輕，比2年前降了15KG。但是精力還不錯(cuò)。由于勞累，