醫(yī)院病歷質量控制與評價

1、醫(yī)院病歷質量控制與評價為了進一步加強醫(yī)院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提 高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質 控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住 院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)師、護士 J（二）、病案質量評價小組、質控小組1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組2 、各?？瀑|控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。（三八實行“病案質量三級管理制度”一級管理：各臨床科室質控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份 出院病歷，對書寫格式、內容

2、進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡 病例、重大手術病例（甲類手術）應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī) 師審簽。經科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應 檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|控小組負責本科室病歷的質量監(jiān)控， 應認真記錄檢查內容。二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足 之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任，在規(guī)定的時間及范圍內予以完善。三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質量檢查，對現(xiàn)病歷 （包括門診病 歷）、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足， 提出改進措施，并監(jiān)督實施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字

3、跡清晰、表達準確、 語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質量要求1、病歷書寫應入院后 24 小時內完成。2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修 改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志） 。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應 審查修正并簽字。3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格 式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記 錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。5、病人入院后，必須于 24 小時內進行擬診分析，提出診療措施

4、，記 于病程記錄內。6、首次病程應入院 8 小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后 6 小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要 鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患 者入院 48 小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周 2 次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周 1-2 次。內容要有對病史和體 征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。8、日常病程記錄包括病情變化、 檢查所見 （包括體檢及相關輔助檢查 ） 、 鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效

5、果。凡施行 特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄 1 次， 一級護理病人一般每天 1 次、二級護理每三天 1 次、三級護理每 5-7 天一 次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫(yī)師負責記載， 主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師 會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總 結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。階段 小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。12、凡決

6、定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的 轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審 查簽字。13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變 化、有特殊治療 （ 包括手術、 ） 或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特 殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與 患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要 及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、 出院后處理方案和隨診計劃由經治醫(yī)師書寫，

7、科主任檢查簽字。死亡記錄 除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治 醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖 記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。（二）門診病歷質量要求1、一般項目： 門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、 性別、年齡（周歲）、 詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（ 1）主訴：主要癥狀 +癥狀（部位） +時間；（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史 和家族史） ;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（ 5）診斷：

8、有診斷或初步診斷。 “待診”者應有進一步檢查或建議；（6）處理：應正確及時。（7）對實施搶救的急診病人， 搶救結束后要立即將血壓、 脈搏、呼吸、 體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死 亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死 亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名 稱、方法、時間、術中、術后情況。3、復診病歷（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前” 字樣描述；（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（4）三次不

9、能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。三、病歷質量評審及獎懲細則（一）、評審標準1、嚴格執(zhí)行 2010 版安徽省病歷書寫規(guī)范及評分 標準。2、實施病歷質量單項否決， 一項不達標即為乙級病歷。 另視缺陷情況， 可定為丙級病歷。 （ 見附件一 ）。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質量評審小組負責抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科 室 10 元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師 2 元，每 5 處扣科主任 5 元。每月抽查 門診醫(yī)師病歷各 10 份，均書寫規(guī)范、及

10、時、字跡清晰、內容完整、無漏項、 涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師 2 元，每 50份達標，獎勵科主任 5 元。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定 輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全 無誤，漏填或錯填、每項扣報告者 2 元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自 簽名、不能代簽，違者扣相關者 10 元。對要求開申請單的輔助檢查、一律 開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使 用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定 醫(yī)務辦及醫(yī)療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷 10 份，將評審 結果反饋給科主任或各科室質控

11、小組。 13 項核心制度不落實的病歷，每項 扣科室 50 元。住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必 須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審規(guī)定每月抽查各?？平K末病歷比例為 20，終末病歷 40 份以下的科室抽 510份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī) 患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達 90%以上，不達標的科室，將考 核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室 100 元。對缺項、漏填、錯 填者，每處扣住院醫(yī)師 2 元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師 20 元；每 5 處扣科主任 5 元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師 5 元。核心制

12、度落實、每 缺一項扣住院醫(yī)師 5 元。對病歷 96 分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院 醫(yī)師 2 元、獎病歷書寫者 1 元。每 5 份獎勵科主任 5 元。入院記錄（小病 歷）、核心制度落實規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項 者，每份病歷獎勵 2 元。經醫(yī)療質量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份 扣相關科室 300 元，乙級病歷每份扣相關科室 100 元。當月病歷質量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前 5 名優(yōu)秀 病案，一年共累計 60 份，再經院病案管理委員會最終出 10 份，進行全院 展

13、覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二） 。3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷 10 份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內上交醫(yī)務辦或護理部。每份病歷 超過期限 1 日扣科室 2 元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。3、醫(yī)務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室?？?室應及時修改并于 3 日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案 管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質量評審的病歷，每 份扣病案管理人員 2

14、 元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案 員按大頁核對），否則每份扣科室 10 元、質檢護士 2 元。5、丟失病歷每份扣相關責任人 50 元，扣科室 300 元。病案室半年統(tǒng) 計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù) - 現(xiàn)住院人數(shù) =出院 人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能 代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫 明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要 畫“ - ”來表示。注：從

15、即日起病案質量管理按此規(guī)定執(zhí)行。附件一 病案質量單項否決內容 1、首頁醫(yī)療信息未填寫。2、缺入院記錄 （ 實習醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷 ）3、血型或 HBsAg、 HCV-Ab、 HIV-Ab 書寫錯誤。4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依 據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。5、缺三級查房記錄。6、缺手術記錄（為丙級病歷） 。7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記 錄）及科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。8、危重病例 24 小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。9、疑難或診斷未確定的病例72 小時內缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄

16、。10、缺死亡病例討論。11、缺危重、死亡前的搶救記錄。12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。13、缺麻醉記錄單。14、產科無新生兒記錄。15、缺出院記錄或死亡記錄。16、規(guī)定傳染病漏報的 （ 臨時醫(yī)囑內無記錄 ）。17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽名。20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。23、病歷中摹仿或代替他人簽字。24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的

17、內容書寫 病歷。25、缺手術協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。附件二 優(yōu)秀病案評審標準1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄(1) 主訴簡明完整可導致第一診斷。(2) 現(xiàn)病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷 資料，記錄重點突出、層次清楚。(3) 過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。(4) 體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，?？?檢查記錄完整。(5) 實驗室檢查、器械檢查齊全。(6) 入院 3 日內明確診斷，主要診斷

18、無遺漏。4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查 房必須提出對疾病的進一步治療方案。6、教學查房記錄規(guī)范、內容新穎，具有國內外新進展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定， 病程中要有輸血(血型、成分、輸血量)記錄及輸血后效果記錄。10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件三 住院病歷書寫特別說明1、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機構合 法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽 字。2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入 院記錄、護理記錄均應在 72 小時內完成。3、表格式病歷中沒有的項目用“”表示，不能空項。4、所有“知情同意書” 、“委托書”、 醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應及 時簽字。并應在治療或手術實施前完成。5、疾病