原發(fā)性肝癌培訓教材

1、原發(fā)性肝癌培訓教材 學習、培訓內(nèi)容：【定義】原發(fā)性肝癌指來源于肝細胞和膽管細胞的惡性腫瘤。我 國肝癌病理協(xié)作組大體分型分為： 彌漫型、 塊狀型、結節(jié)型、 小肝癌（直徑3.0cm）。鏡下分為肝細胞肝癌、膽管細胞癌、 混合型肝癌。【診斷】一、臨床表現(xiàn)（ 1）肝癌高發(fā)區(qū)，中年，男性多余女性，肝癌家族史。（ 2）肝炎或肝硬化背景。（ 3）肝區(qū)疼痛，上腹腫塊，消瘦、乏力、納差，發(fā)熱、腹瀉。（ 4 ）少數(shù)以癌破裂出血急腹癥，遠處轉移（肺、骨、腦、 淋巴結）為首發(fā)癥狀。5）晚期出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)。(6)門靜脈主干癌栓常有臍周痛、腹脹、腹水、腹瀉。(7)膽管癌栓表現(xiàn)為梗阻性黃疸。二、輔助檢查1、血清學及腫

2、瘤標志物檢查(1) AFP及其異質(zhì)體，AFP>400mg/l持續(xù)4周以上或 AFP> 200mg/l持續(xù)8周以上，并排除妊娠、活動性肝炎、生殖 腺腫瘤，可確診原發(fā)性肝癌。(2) 各種血清酶 GGT-H ,ALD-A,AFU,AAT,ALP- I ,5 '-NPD-V, 丙酮酸激酶同工酶( 3)異常凝血酶原( DCP)2、影像學檢查B 超：小肝癌呈低回聲， 大肝癌表現(xiàn)為高回聲或高低混合 回聲。超聲診斷可以顯示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管 內(nèi)有無癌栓。CT: CT平掃為低密度，增強掃描動脈期為高密度，門脈 期為低密度的“快進快出”表現(xiàn)，CT尚可明確病灶位置、數(shù)目、大小及與肝內(nèi)

3、管道關系，與臨近臟器及大血管關系。MRI、肝動脈造影、放射性核素掃描有助于定位診斷。MRT1加權為低信號，T2加權為不均的稍高信號，纖維包膜為 環(huán)狀的低信號帶。腹腔鏡、肝穿活檢可有病理診斷，但有創(chuàng)傷性。三、鑒別診斷AFP升高必須與妊娠、生殖腺胚胎性腫瘤、急（慢）性肝 炎、肝硬化、肝膽管結石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鑒別。肝臟發(fā)現(xiàn)占位性病變必須與繼發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝腺 瘤、肝肉瘤、肝局灶性結節(jié)性增生、肝硬化結節(jié)、腹膜后腫 瘤、肝結核等鑒別?！局委煛恐委熢瓌t：以手術治療為主的綜合治療。一、手術治療（一）手術適應癥：1 病人一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器 質(zhì)性病變。2肝功能較好， 或僅

4、有輕度損害， 按肝功能分級屬 A 級，或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后肝功能恢復到A級。3. 肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)：ICGR15 正常情況下 < 1 0，可耐受 23肝段切除 <30-50 肝臟； 肝硬化時 ICGR15>10%，ICGR15 10-20%只能耐受 1 個肝段切 除（ 1 5的肝臟）； I C G R 1 5>20只能做局限性切除，不宜做 肝段切除術。4無不可切除的肝外轉移性腫瘤。（二）術前準備1 、了解肝功能和肝功能儲備。包括標準肝功能、凝血功能、lcGR15。2、中度肝功能損害者術前應保肝治療。3、術前清潔灌腸。4、術前

5、血型鑒定及交叉配血，備血及新鮮血漿。（三）手術方式及術中注意點1 、以下情況可做根治性肝切除（ 1 ）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過CT或MRI測量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50以上；（2）多發(fā)性腫瘤，腫瘤結節(jié)少于 3 個，且局限在肝臟的 一段或一葉內(nèi)。2、下述病例僅可作姑息性肝切除（1） 35個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限 性切除：或腫瘤局限于相鄰 23個肝段或半肝內(nèi)，影像學 顯示，無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的50以上。（ 2）位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或 IV 、V、

6、VIII 段）肝癌， 無瘤肝臟組織明顯代償性增大，達全肝的 50以上。（ 3） 肝門部有淋巴結轉移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應作腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結清掃；（ 4）周圍臟器（結腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯， 如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除。遠處 臟器單發(fā)轉移性腫瘤（如單發(fā)肺轉移） ，可同時作原發(fā)肝癌 切除和轉移瘤切除術。3、原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓治療：癌栓充滿門靜脈主 支或和主干，進一步發(fā)展，很快將危及病人生命；估計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化門靜脈主干切開取癌栓 術，同時作姑息性肝切除。合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血 流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤。4、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓治療：可做膽總管切開取栓 同時做姑息性肝切除術，如癌栓位于二級以上小的肝管分支 內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該肝管分支一并切除，不必 經(jīng)切開膽總管取癌栓。如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開 膽總管取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷 凍治療或射頻治療等。5、肝癌合并肝硬變門靜