鼻及鼻咽部病變的解除對(duì)反復(fù)發(fā)作分泌性中耳炎的治療作用

1、鼻及鼻咽部病變的解除對(duì)反復(fù)發(fā)作分泌性中耳炎的治療作用        【摘要】     目的探討鼻及鼻咽部病變的解除對(duì)反復(fù)發(fā)作分泌性中耳炎的治療效果。方法總結(jié)分析1998年1月 2007年5月經(jīng)治的反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患者38例。其中男20例，女18例；左耳16例，右耳13例，雙耳9例，共47耳。26例兒童腺樣體肥大和1例成人腺樣體肥大行腺樣體刮除術(shù)；2例后鼻孔息肉行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除；6例鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)；3例下鼻甲肥大行下鼻甲部

2、分切除術(shù)。結(jié)果 26例（33耳）兒童腺樣體肥大者術(shù)后隨訪3 6個(gè)月，聽(tīng)力正常，鼓室曲線為A型。成人12例（14耳）各種病變手術(shù)后隨訪6 12個(gè)月，聽(tīng)力恢復(fù)正?；蛎黠@改善，聲導(dǎo)抗檢查A 型曲線10耳，C型曲線4耳。結(jié)論反復(fù)發(fā)作分泌性中耳炎伴有鼻及鼻咽部病變?nèi)缦贅芋w肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、后鼻孔息肉等，應(yīng)先對(duì)這些疾病進(jìn)行手術(shù)治療，可獲得良好的效果。     【關(guān)鍵詞】  中耳炎，分泌性；鼻和鼻咽部，疾病    valuation of effect of eliminating disease in t

3、he nasal cavity and nasopharynx on refractory otitis media with effusionYIN Zhao-fu, ZHANG MinDepartment of Otolaryngology, Zibo Central Hospital, Shandong 255036, China 【Abstract】 ObjectiveTo evaluate efficacy of removing diseases in the nasal cavity and nasopharynx for treatment of otitis media wi

4、th effusion. MethodsThe clinical data of 38 cases(47 ears) with refractory otitis media with effusion were analysed retrospectively. All the 38 cases received operations including adenoidectomy, choanal polyps excision, submucous septectomy and partial inferior turbinectomy. ResultsTwenty-six childr

5、en with adenoid hypertrophy were cured over a follow-up period of 3 - 6 months after adenoidectomy. Twelve adult cases were cured over a follow-up period of 6-12 months after adenoidectomy or nasal surgery. ConclusionThe patients with refractory otitis media with effusion associated with nasal or na

6、sopharyngeal diseases should firstly eliminate the diseases in the nasal cavity and nasopharynx.【Key words】Otitis media with effusion;Nasal and nasopharyngeal disease 分泌性中耳炎（otitis media with sffusion，OME）是以中耳積液及聽(tīng)力下降為特征的中耳非化膿性疾病。反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎可能與鼻及鼻咽部病變?nèi)缦贅芋w肥大、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等有關(guān)，這些病變長(zhǎng)期壓迫或堵塞咽鼓管咽口導(dǎo)致咽鼓管和中耳腔引流障

7、礙。解除這些病變對(duì)咽鼓管咽口的壓迫或堵塞，改善咽鼓管的通氣功能，對(duì)反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎是一種積極有效的治療。我們對(duì)38例診斷有咽鼓管咽口阻塞的反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎病人，給予解除鼻及鼻咽部病變，獲得了滿意的效果，總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料病例選擇1998年1月 2007年5月經(jīng)治的反復(fù)發(fā)作或經(jīng)保守治療（藥物、咽鼓管通氣、鼓膜穿刺等）無(wú)效的分泌性中耳炎患者，經(jīng)過(guò)CT、纖維鼻咽鏡等檢查，診斷為鼻及鼻咽部病變者38例，排除可以導(dǎo)致分泌性中耳炎的其他疾病如免疫性疾病、腫瘤放療后等情況。38例中男20例，女18例；左耳16例，右耳13例，雙耳9例，共47耳；年齡4 65歲，平均9歲；病程1個(gè)

8、月至7個(gè)月。所有病例應(yīng)用Medsen Orbiter 922 聽(tīng)力計(jì)檢測(cè)聽(tīng)力，AZ 26 聲導(dǎo)抗儀檢查鼓室曲線。1.2鼻及鼻咽部病變（表1）兒童腺樣體肥大26例33耳，年齡4 12歲，主要表現(xiàn)為夜間睡眠障礙、鼻阻塞、打鼾、聽(tīng)力減退、耳鳴（氣過(guò)水聲）、注意力不集中等。經(jīng)CT或鼻咽側(cè)位片、電子鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腔被阻塞2/3以上，診斷為腺樣體肥大，純音聽(tīng)力檢測(cè)為低、中頻傳導(dǎo)性耳聾，平均語(yǔ)言頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾26 40 dB 20耳，41 50 dB 13耳，聲導(dǎo)抗均為B型曲線。成人腺樣體肥大1例2耳，后鼻孔息肉2例、鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大6例、下鼻甲肥大3例4耳；純音測(cè)聽(tīng)為傳導(dǎo)性耳聾11耳，平均語(yǔ)言頻率

9、氣導(dǎo)聽(tīng)閾26 40 dB 20耳，41 55 dB 13耳，混合性耳聾3耳，聲導(dǎo)抗為B型曲線。1.3治療方法26例兒童腺樣體肥大者，均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行腺樣體刮除術(shù)，22例按常規(guī)手術(shù)，4例在鼻內(nèi)鏡指導(dǎo)下切除，19例合并扁桃體肥大或慢性扁桃體炎者同時(shí)切除扁桃體。1例成人腺樣體肥大經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉在鼻內(nèi)鏡指導(dǎo)下行腺樣體刮除術(shù)；2例后鼻孔息肉行鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除，6例鼻中隔偏曲伴下鼻甲肥大行鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)，3例下鼻甲肥大行下鼻甲部分切除術(shù)。2結(jié)果 26例兒童腺樣體肥大者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，夜間睡眠障礙、鼻阻塞、打鼾癥狀緩解，聽(tīng)力恢復(fù)，純音測(cè)聽(tīng)示平均語(yǔ)言頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾2

10、5 dB以內(nèi)23耳，26 40 dB 10耳，聲導(dǎo)抗檢查示轉(zhuǎn)為A型曲線21耳，C型曲線12耳；隨訪3 6個(gè)月，聽(tīng)閾正常（25 dB以內(nèi)），鼓室導(dǎo)抗圖為A型。成人12例（14耳）各種病變手術(shù)后隨訪6 12個(gè)月，聽(tīng)閾達(dá)到25 dB以內(nèi)者9耳，改善20 dB以上者5耳，聲導(dǎo)抗檢查示轉(zhuǎn)為A 型曲線10耳，C型曲線4耳。其中2例曾行鼓膜置管術(shù)，治愈后復(fù)發(fā)，遂再對(duì)1例行鼻中隔矯正術(shù)加下鼻甲部分切除術(shù)、1例行下鼻甲部分切除術(shù)而獲治愈。術(shù)后有4例因鼓室積液粘稠給予鼓膜穿刺地塞米松液沖洗而愈。3討論小兒分泌性中耳炎發(fā)病率較高，是引起小兒聽(tīng)力下降的最常見(jiàn)原因之一。分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機(jī)制有幾種學(xué)說(shuō)1：中耳負(fù)壓

11、學(xué)說(shuō)，感染學(xué)說(shuō)，免疫學(xué)說(shuō)，神經(jīng)能性炎癥機(jī)制學(xué)說(shuō)，以及易患分泌性中耳炎的危險(xiǎn)因素等。一般認(rèn)為，咽鼓管功能不良會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，是分泌性中耳炎的基本病因。引起咽鼓管功能不良的常見(jiàn)原因有：（1）疾病和損傷：頭頸部腫瘤及放療、腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉或淋巴組織增生等均可繼發(fā)咽鼓管功能不良，腺樣體刮除術(shù)等手術(shù)損傷及術(shù)后瘢痕粘連等；  （2） 小兒則與咽鼓管形態(tài)結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān)；  （3） 咽鼓管表面活性物質(zhì)的缺乏1。腺樣體肥大被認(rèn)為是引起分泌性中耳炎的重要原因，其致病機(jī)制有：（1）咽鼓管機(jī)械阻塞或功能障礙：Takahashi等2認(rèn)為增生肥大的腺樣體直接壓

12、迫阻塞咽鼓管口而造成鼓室負(fù)壓致黏膜滲液。 （2）咽鼓管返流：增大的腺樣體可阻塞后鼻孔，導(dǎo)致吞咽時(shí)鼻咽部壓力增高，致使咽部分泌物向咽鼓管返流進(jìn)入中耳。 （3） 腺樣體表面可儲(chǔ)存微生物：Suzuki等3證實(shí)腺樣體是鼻咽部致病微生物的“儲(chǔ)藏室”。（4） 炎性免疫反應(yīng)：腺樣體可以釋放炎性介質(zhì)如前列腺素、組胺等，從而增加血管的通透性，引起咽鼓管和中耳粘膜水腫，這是治療分泌性中耳炎需要首先處理肥大腺樣體的依據(jù)4。尹桂茹等5的研究也證實(shí)反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患兒腺樣體中淋巴細(xì)胞活性增高，處于增殖期細(xì)胞增多，致腺樣體增生、肥大，同時(shí)局部免疫增強(qiáng)，加重了分泌性中耳炎。大多數(shù)兒童分泌性中耳炎是由上呼吸道感染導(dǎo)致的

13、鼻阻塞、腺樣體炎癥、扁桃體炎癥等所致，經(jīng)過(guò)抗炎、消腫、改善鼻腔通氣等處理而愈，只有少數(shù)病例反復(fù)發(fā)作形成頑固性而難于治愈，這些病例就需要尋找其難治的原因。本組26例兒童反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎伴有明顯腺樣體肥大的癥狀，經(jīng)CT、纖維鼻咽鏡等檢查證實(shí)為腺樣體肥大，行腺樣體刮除術(shù)，術(shù)后隨著鼻通氣的改善，聽(tīng)力也逐漸恢復(fù)，聽(tīng)力學(xué)檢查也恢復(fù)正常。成人腺樣體肥大比較少見(jiàn)，本組中有1例30歲女性患者，肥胖體型，因分泌性中耳炎長(zhǎng)期不愈，經(jīng)檢查診斷為腺樣體肥大而行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)正常。上述結(jié)果說(shuō)明，兒童和成人腺樣體肥大伴有反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎患者，可能是由腺樣體肥大長(zhǎng)期壓迫或堵塞咽鼓管口導(dǎo)致咽鼓管和中耳腔引流障礙

14、，經(jīng)手術(shù)解除阻塞后咽鼓管通氣恢復(fù)、中耳引流通暢，分泌性中耳炎自然恢復(fù)正常。分泌性中耳炎的臨床診斷比較容易，但因其病因及發(fā)病機(jī)理不明確，治療方法較多，如抗生素、激素、鼻減充劑等。自從1954年Armstrong首次介紹鼓室置入通氣管治療慢性分泌性中耳炎以來(lái)，它已成為分泌性中耳炎最有效的手術(shù)方法之一，也是兒童最常見(jiàn)的耳科手術(shù)，在美國(guó)估計(jì)每年有50萬(wàn)至200萬(wàn)兒童接受雙側(cè)置管術(shù)轉(zhuǎn)引自參考文獻(xiàn)。我們?cè)鴮?duì)42例成人長(zhǎng)期不愈者采用鼓膜置管術(shù)7，經(jīng)隨訪4 8年，效果滿意，1例因下鼻甲肥大復(fù)發(fā)，經(jīng)下鼻甲手術(shù)后治愈，未再?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)以后遇到的伴有鼻及鼻咽部病變的患者，遂先對(duì)這些疾病進(jìn)行手術(shù)治療，均獲得良好的效果。隨

15、著各種通氣管的廣泛應(yīng)用，置管術(shù)所致的各種并發(fā)癥也備受關(guān)注和爭(zhēng)議，例如耳漏、聽(tīng)力下降、持久性穿孔、鼓室硬化癥、鼓膜萎縮、膨脹不全、膽脂瘤形成等8。而且，鼓膜置管只是一種中耳引流及平衡氣壓的方法，去除影響咽鼓管功能的原因、使咽鼓管功能恢復(fù)，對(duì)防止病變復(fù)發(fā)、避免再次置管才是最重要的。故在施行鼓膜置管術(shù)時(shí)一定要選擇好手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)伴有腺樣體肥大、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻息肉等鼻及鼻咽部阻塞性病變，應(yīng)首先處理這些病變，才會(huì)獲得滿意的治療效果。    【參考文獻(xiàn)】  1陳亮, 黃以樂(lè). 分泌性中耳炎病因及發(fā)病機(jī)制概述. 國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科分冊(cè), 2001

16、, 25(3): 135-138.2Takahashi H, Honjo I, Fujita A. Endoscopic findings at the pharyngeal orifice of the eustachian tube in otitis media with effusion. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1996, 253(): 42-44.3Suzuki M, Watanabe T, Mogi G. Clinical, bacteriological, and histological study of adenoids in children. Am J Otolaryngol, 1999, 20(2): 85-90.4Berger G, Ophir D. 腺樣體肥大細(xì)胞在分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)理中的作用. 柴江忠， 沈懿， 譯. 國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻喉科學(xué)分冊(cè)， , （3）: 171-172.5尹桂茹, 岳卓立, 胡建功, 等.腺樣體免疫狀況與分泌性中耳炎的相關(guān)性研究. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2005, 19(): 588-589.6Gross RD, Burgess LP, Holtel MR, et al.