患者壓瘡不良事件分析魚骨圖

1、患者住院發(fā)生壓瘡不良事件分析病、陪人因索疾病因素不清巡視不及時(shí)、病 情觀察不到位壓力.摩擦力、m評(píng)估不準(zhǔn)確持續(xù)潮濕、持續(xù)承受免疫抑制劑、激素感知能力盲救工I不佳骨折、癱瘓、高熱、 代謝性疾病、W：激手術(shù)14h低溫體外循壞、血氧飽和低度患者自身疼痛等:原因拒絕翻身未支用氣墊、贛 身墊等保護(hù)具護(hù)理人員因素照顧者重視不足其它因素措施不褥當(dāng)人力不足患者壓瘡PDCA循環(huán)分析目標(biāo)P:計(jì)劃D :實(shí)施C:檢查A :處理S:標(biāo)準(zhǔn)化|院內(nèi)壓瘡發(fā)生率01 .護(hù)理部修訂壓瘡風(fēng)險(xiǎn) 管理工作流程。2 .高危病人入院時(shí)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估率100%。3.護(hù)士及病人及家屬壓 瘡知識(shí)知曉率100%。4?正確使用體位墊5總理使用氣墊床。6

2、裾證足夠人力7 .建立皮膚會(huì)診制度8 .ET對(duì)全院監(jiān)控員定 期培訓(xùn)1 .護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)弁考核防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)工作流程。2 .病人入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士止確評(píng)估病人壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素。3 .做好宣教工作 1 ）實(shí)施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告 知的健康宣教，如：入院評(píng) 估、家屬簽字、交接班指導(dǎo)等。2）懸掛防壓瘡警示 牌。3）正確使用保護(hù)具。4 .加強(qiáng)巡視、定時(shí)翻身、高?；颊呓⒎砜?。5 .增加高危時(shí)間段護(hù)理人力，加強(qiáng)對(duì)高危病人的監(jiān)控。6 .培訓(xùn)到位。7 ET對(duì)全院壓瘡傷口造口失禁患者進(jìn)行會(huì)診1 .護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控小組檢 查 病區(qū)護(hù)士預(yù)防壓瘡工作流 程的執(zhí)行情況。2 .護(hù)士長(zhǎng)檢查病區(qū)護(hù)士 壓 瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的準(zhǔn)確性。3 .調(diào)查病人及家屬防壓 瘡 知識(shí)的掌握情況。4 .考核護(hù)士防壓瘡措施的 落實(shí)情況。5 . 護(hù)理部、總護(hù)士長(zhǎng)不 定 期抽查防壓瘡執(zhí)行情 況。6 .護(hù)理部危重病護(hù)理學(xué)組 適時(shí)網(wǎng)上監(jiān)控。1 .護(hù)士長(zhǎng)定期組織科室壓 瘡病例分析討論會(huì)，查找 壓瘡發(fā)生原因。提高護(hù)理 工作質(zhì)量，杜絕壓瘡的發(fā) 生。2 .總護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)改進(jìn)護(hù)理 措施和傷口護(hù)理方法。3 .進(jìn)行院級(jí)、科級(jí)壓瘡風(fēng) 險(xiǎn)管理規(guī)范化培訓(xùn)，4 .危重病護(hù)理學(xué)組定期對(duì) 難免性壓瘡進(jìn)行判1 .流程標(biāo)準(zhǔn)化