高血壓腦出血的內(nèi)科治療進(jìn)展

1、682PJCCPVDApril2011,Vol,19No14前沿進(jìn)展高血壓腦出血的內(nèi)科治療進(jìn)展沈慶余【關(guān)鍵詞】高血壓;腦出血;內(nèi)科治療【中圖分類號】R74313【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1008-5971(2011)04-0682-02腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)是一種常見的腦1血管疾病,每年發(fā)病率為(6080)/10萬。其致殘率和病死率均很高,嚴(yán)重影響人類健康和患者生存質(zhì)量。高血壓性腦出血是其最常見的病理類型,約占所有腦出血患者的70%280%。腦出血后引起機(jī)體和腦組織局部一系列病理性反應(yīng),其中最重要的是血腫本身、血腫再擴(kuò)大及其周圍繼發(fā)性損害-腦缺血、腦

2、水腫和神經(jīng)損傷,目前內(nèi)科治療多針對此開展。1一般處理和護(hù)理高血壓腦出血除的非手術(shù)治療適應(yīng)證包括:(1)清醒、血腫量少(直徑<3cm或血腫量<20ml),無需手術(shù)可緩解的患者。(2)出血量少(<10ml)或神經(jīng)功能缺損較輕的患者。(3)患者處于深昏迷、瀕死狀態(tài)、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大者,禁忌手術(shù)。其一般治療為絕對臥床休息,保持水、電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)營養(yǎng)和對癥支持治療,用鎮(zhèn)靜藥。重視消化道出血的預(yù)防和治療,時吸痰,保持呼吸道通暢;。進(jìn)行。卒中單元是2080年代末人類提出了關(guān)于卒中的治療模式,被臨床研究所充分證實(shí)是集臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、物理治療和作業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師、心理治療師為一

3、體的綜合治療體系?！白渲袉卧被蛏窠?jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室對腦出血治療的3有效性是肯定的。2血壓控制腦出血血腫擴(kuò)大發(fā)生的時間,不同研究的結(jié)果較為一致,4-5高發(fā)時間是發(fā)病后6h內(nèi)。腦出血血腫擴(kuò)大與高血壓有關(guān),在諸多影響腦出血腫擴(kuò)大的因素中,血壓是臨床可以調(diào)控的因素,對病初急劇升高的血壓調(diào)控應(yīng)該成為臨床干預(yù)的重點(diǎn),降6-7低血壓對防止血腫擴(kuò)大有重要作用已為一些學(xué)者認(rèn)同。關(guān)于腦出血后血壓治療的目標(biāo)和抗高血壓藥物的選擇,至今尚無充分臨床證據(jù)支持的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),可參照美國心臟學(xué)會和8-9歐洲卒中學(xué)會的腦出血患者血壓處理指南。急性腦出血患者高血壓的治療原則:(1)緩慢、平穩(wěn)降低血壓,但不宜過低,且須慎重施行。(2)選

4、用起效快、t1/2短的降血壓藥物,若血壓下降引起神經(jīng)癥狀和體征惡化時,藥物的降壓作用可快速消失。(3)在可能的情況下推薦口服藥物,重新服用發(fā)生卒中前所用的有效降壓藥物。(4)避免舌下含服硝苯地平。(5)選擇使用對腦循環(huán)影響小的降壓藥物,如受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類降壓10藥。作者單位:300000天津市海河醫(yī)院3超早期止血治療近年來,人們開始重視對腦出血的研究。目前臨床研究的熱點(diǎn)之一是超早期止血治療。止血藥的應(yīng)用可有效控制血腫擴(kuò)大,理想的止血藥應(yīng)具備以下條件:(1)能增強(qiáng)凝血功能正常患者的止血功能;(2)在內(nèi)皮細(xì)胞破裂或血管損害的局部起作用;(3)具有抗纖溶作用;(4)起

5、效快;(5)t1/2短,無全身性不良反應(yīng)。候選藥物包括6-氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶和重組活化因子(rFa)等。6-氨基己酸和止血芳酸具有抗纖溶作用,但不能激活凝血、凝血酶的產(chǎn)生和血液的凝固,因此僅起到穩(wěn)定血凝塊的作用。抑肽酶是纖溶酶抑制劑,因子的形成,能減少外,(F),主要在,起效快,t1/2短(215h),其引起高凝狀態(tài)和血栓形成的風(fēng)險較小,能增強(qiáng)凝血機(jī)制正常者的止血功能。因此,是腦出血超早11-12期止血治療的理想藥物。4控制腦水腫和降低顱內(nèi)壓腦水腫產(chǎn)生原因主要有以下幾個原因:(1)腦水腫主要為血腫回縮后血漿蛋白被擠入潛在的白質(zhì)中產(chǎn)生。(2)腦出血后,血腫壓迫微循環(huán),引起周圍組織缺血、缺

6、氧在腦水腫產(chǎn)生中起重要作用(細(xì)胞毒性腦水腫)。(3)血腫與周圍組織之間流體靜力壓的梯度與血腫周圍水腫形成有關(guān)。繼發(fā)性腦水腫對急性腦出血后顱內(nèi)壓增高至關(guān)重要,是預(yù)后不良的重要因素。腦出血發(fā)病6h即可出現(xiàn)腦水腫,24h5d達(dá)高峰期,完全消失則需要46周的時間。腦出血早期出現(xiàn)的病情惡化是13血腫增大的結(jié)果,而48h后則主要由腦水腫所致。美國AHA處理指南建議,20%甘露醇0125015g/kg,1次/4h,可加呋塞米1020mg/次,甘露醇使用不應(yīng)超過5d,即甘露醇實(shí)用量不宜過大,時間不宜過長。同時國外研究利用單光子發(fā)射體層掃描(SPECT)未發(fā)現(xiàn)腦出血患者注射甘露醇60min后對血腫周圍腦血流的影

7、響,因此認(rèn)為甘露醇不存在造成繼發(fā)性14腦缺血的弊端。降顱壓藥物治療各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國指南推薦:首選20%甘露醇(125250ml快速靜滴,1次/68h,連用57d),亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、15高滲鹽水等。不建議使用類固醇。降顱壓治療需同步監(jiān)測16顱內(nèi)壓和血壓,以維持腦灌注壓>70mmHg。應(yīng)用脫水藥時應(yīng)注意監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及心腎功能。5血糖水平控制腦出血合并SHG是全身應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn),血糖增高的機(jī)制可能為腦出血病情重、出血量大、腦水腫等情況直接或間接實(shí)用心腦肺血管病雜志2011年4月第19卷第4期損傷丘腦-垂體-靶腺軸的結(jié)構(gòu)及其功能,使體內(nèi)胰高血糖素和胰島

8、素水平的平衡遭到破壞,且以胰高血糖素升高最為明17顯,從而導(dǎo)致血糖升高。觀察性資料提示,即使給予目前最好的治療,非糖尿病患者或糖尿病患者的血糖在最初72h內(nèi)都會出現(xiàn)波動。目前的共識是對高血糖患者進(jìn)行治療,但需更多的研究資料來確定最佳的治療策略。推薦應(yīng)對高血糖患者的血糖水平進(jìn)行監(jiān)測并給予適當(dāng)治療以維持血糖穩(wěn)定,尤其是有糖尿病史者。應(yīng)避免低血糖。目前不建議早期進(jìn)行強(qiáng)化的降血18糖治療。6亞低溫治療亞低溫對腦出血的保護(hù)和治療機(jī)制主要在以下幾個方面:(1)抑制代謝率,維持腦血流量;(2)保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓;(3)減少鈣離子內(nèi)流,阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用;(4)減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞

9、,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù);(5)促進(jìn)細(xì)胞間信號傳遞的恢復(fù),刺激再生即早基因的形成;(6)抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子19的生成、釋放和攝取。亞低溫一直被人認(rèn)為是減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓有效的措施,國內(nèi)外亞低溫治療時間窗:開始時間越早越好,最好在12h內(nèi)開始實(shí)施;持續(xù)時間應(yīng)在腦出血后,出現(xiàn)顱內(nèi)高壓降至正常后再維持24h,如無顱內(nèi)高壓,亞低溫持續(xù)24h,即可復(fù)溫。病情危重者可相應(yīng)延長治療時間,但一般不應(yīng)超過1周,因?yàn)殚L時間低溫將降低機(jī)體抵抗力,導(dǎo)致繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。但亞低溫治療不良反應(yīng)較大,其治療存在較多爭議,相關(guān)研究仍需要大量開展。7基因治療腦出血后損傷機(jī)制復(fù)雜,是不爭的事實(shí)。,目。進(jìn)展深入,可

10、為防治腦出20血開創(chuàng)新途徑。8康復(fù)治療和預(yù)防各指南均推薦對臨床病情穩(wěn)定的腦出血患者早期開始活動和進(jìn)行肢體功能、言語障礙及心理的康復(fù)治療。住院期間康復(fù)包括肢體功能位置、運(yùn)動、吞咽治療為主;語言障礙、營養(yǎng)、進(jìn)食、排尿和排便。腦出血常見原因是高血壓合并動脈硬化。降低血壓是預(yù)防腦動脈硬化的有效方法,可顯著降低腦出血的發(fā)病率和病死率,而且長期有效的控制高血壓有利于預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)?？刂企w質(zhì)量、戒煙戒酒、低鹽、低脂、低膽固醇飲食的生活方式在預(yù)防高血壓腦出血方面有重要意義。此外,生物-心理-社會治療模式也應(yīng)成為在預(yù)防高血壓腦出血的健康教育內(nèi)容。目前對腦出血的基礎(chǔ)和臨床研究仍不完善,對腦出血的病理生理損傷機(jī)制還

11、不明確,各種治療方案尚有一定的局限性,相關(guān)研究仍需開展,為腦出血的不同治療方法及療效研究,提供一個具有共識性的結(jié)論,并針對不同的病情和病程制定規(guī)范化和程序化的治療模式。腦出血的手術(shù)治療效果至今仍然存在爭議。理論上盡早清除血腫不僅可緩解占位效應(yīng),而且還可解除血腫神經(jīng)毒性物質(zhì)引起的腦組織繼發(fā)性損害。然而,近期的臨床研究還沒有足夠的證據(jù)證明手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科治療。因此,更應(yīng)重視內(nèi)科治療的優(yōu)點(diǎn),提高患者預(yù)后。近年來,隨著對腦出血的病理生理學(xué)認(rèn)識的加深及臨床研究的發(fā)展,腦出血的治療觀念將逐漸改變,我們應(yīng)在這些觀念的基礎(chǔ)上規(guī)范臨床醫(yī)療行為。參考文獻(xiàn)6831中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局1中國腦

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