再生障礙性貧血臨床路徑

1、再生障礙性貧血 （AA） 臨床路徑（ 2016 年版）一、再生障礙性貧血 （AA） 臨床路徑住院流程（一）再生障礙性貧血（AA）診斷I 目的： 確立再生障礙性貧血一般診療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī) 程，確保病人診療的正確性和規(guī)范性H范圍：適用再生障礙性貧血病人的診療。III 診斷依據(jù)。根 據(jù) British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.（ 2009 ）及血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn) （ 第三版，科學(xué)出版社）IV 診斷規(guī)程采集病歷現(xiàn)病史應(yīng)包

2、括患者癥狀 （貧血、出血、感染等相關(guān)癥狀） , 初始時(shí)間、嚴(yán)重程度以及相關(guān)治療情況。既往史個(gè)人史應(yīng)詳細(xì)詢問有無家族史；詢問其他重要臟 器疾病史。體檢應(yīng)包括：貧血、出血相關(guān)體征，有無軀體畸形，有無感染病灶等入院檢查初診時(shí)常規(guī)：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血 、血型輸血前相關(guān)檢查：HlV、梅毒、病毒性肝炎標(biāo)志物骨髓骨髓分類（要觀察三系的形態(tài)，是否有病態(tài)造血；非 造血細(xì)胞比例增高，須注意淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞形態(tài)有無異 常，必要時(shí)行胸骨檢查）骨髓活檢病理 +嗜銀染色GPl 錨連蛋白流氏檢測(cè)（ CD55、 CD59）N-ALP、PAS鐵染色、巨核細(xì)胞酶標(biāo)染色體核型（必要時(shí)行熒光原位免疫雜交如5、7、8、2

3、0、 21、 Y 染色體）流式細(xì)胞儀免疫表型分析造血干祖細(xì)胞培養(yǎng) 電鏡形態(tài)及免疫組織化學(xué)（ MPO,PP）O彗星實(shí)驗(yàn)、MMC實(shí)驗(yàn)（年齡V 50歲需要篩查，我院不能做，可送標(biāo)本至放射所）生化肝腎功能、空腹血糖防癌五項(xiàng) 電解質(zhì)六項(xiàng)乳酸脫氫酶及同工酶心肌酶譜鐵代謝四項(xiàng)指標(biāo)（血清鐵，未飽和鐵結(jié)合力，總鐵結(jié) 合力，鐵飽和度）可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白及其受體免疫學(xué)免疫球蛋白定量淋巴細(xì)胞亞群、 T/NK 大顆粒淋巴細(xì)胞比例、 V 流 式檢測(cè)甲狀腺功能全項(xiàng)檢測(cè)鐵蛋白葉酸、 Vit B 12 水平檢測(cè)促紅素（EPO水平檢測(cè)免疫學(xué)全套檢查（抗核抗體、ENA抗體譜、循環(huán)免疫復(fù)和物、抗鏈 O類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、IgG、Ig

4、A、IgM、 C3、 C4）細(xì)胞因子（TNF TGF' SEPO INF- 丫、IL1 等） 溶血初篩檢查FHB HPCOOMB 實(shí)驗(yàn)（直接、間接）及其亞型HAMS 實(shí)驗(yàn)?zāi)騌oUS實(shí)驗(yàn)?zāi)隧?xiàng)其他 心電圖、胸片/肺CT（如患者合并感染，建議行肺部CT檢查）、腹部消化系統(tǒng)及其泌尿系統(tǒng)B超（如患者為長(zhǎng)期貧血，建議進(jìn)行心臟彩色超聲心動(dòng)檢查，評(píng)價(jià)心臟功 能）眼底、口腔、耳鼻喉檢查細(xì)菌、霉菌培養(yǎng) +藥敏如果懷疑重再，入院時(shí)常規(guī)送鼻、口、咽、皮膚、會(huì) 陰、肛周、痰培養(yǎng)及感染部位分泌物培養(yǎng)。住院中體溫大于C ,持續(xù)2天以上，非感染原因難以 解釋送可疑部位分泌物培養(yǎng)如疑診為真菌感染，送檢 G實(shí)驗(yàn)及GM

5、實(shí)驗(yàn)（如果有 條件）治療后復(fù)查常規(guī)檢查（血、尿、大便）外周血生化全項(xiàng)可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白及其受體 鐵代謝指標(biāo)（鐵四項(xiàng)、鐵蛋白） 葉酸、 Vit B 12 水平溶血初篩檢查： FHB HP CooMBHAMS實(shí)驗(yàn) 外周血淋巴細(xì)胞免疫分型T/NK 大顆粒淋巴細(xì)胞比例（如初診時(shí)比例有異常， 須復(fù)查此項(xiàng)，并加做 V 流式檢測(cè)）骨髓檢查骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查骨髓或組織病理檢查N-ALP、PAS鐵染色、巨核細(xì)胞酶標(biāo)GPI 錨連蛋白流氏檢測(cè)（ CD55 CD59）染色體核型（必要時(shí)行熒光原位免疫雜交） 造血干祖細(xì)胞培養(yǎng)彗星實(shí)驗(yàn)、MM（實(shí)驗(yàn)如患者在服用環(huán)保菌素 A，檢測(cè)其濃度C0及C2（二） 治療1 判斷患者病情并進(jìn)行

6、分型 患者確診為獲得性再障，需根據(jù)血象分為重型再生障礙 性貧血（SAA）及非重型再生障礙性貧血（ NSAA，如果外周 血細(xì)胞符合一下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)，則可確診為SAA： 1）中性粒 細(xì)胞 < X 109/L ；2）血小板 < 20 X 109/L ； 3）網(wǎng)織紅細(xì) 胞絕對(duì)值 < 20 X 109/L 。如果中性粒細(xì)胞 < X 109/L ， 則診斷極重型再生障礙性貧血 （VSAA）。 如不符合以上各項(xiàng)， 則診斷為NSAA診斷分型與患者發(fā)病時(shí)間無關(guān)。2 本病治療NSAA治療 此類患者如果需要定期頻繁進(jìn)行血制品輸注，即輸血依 賴，治療建議參考 SAA患者選擇的治療方案（流程圖

7、1）。如患者非輸血依賴，首選治療口服環(huán)保菌素A（ CSA），初始治療劑量 3-5mg/kg ，根據(jù)環(huán)胞濃度調(diào)整用藥劑量，使 Co維持在成人 200-400 ng/ml ，兒童 150-250 ng/ml 范圍。 應(yīng)用過程中監(jiān)測(cè)肝腎功能，必要時(shí)同時(shí)服用保肝藥物預(yù)防肝 細(xì)胞損傷。雄激素對(duì)于初診患者，尤其是兒童及年輕女性， 不常規(guī)作為首選治療，對(duì)于CSA效果不明顯或者無效患者可以加用，年輕女性因血小板減低月經(jīng)量明顯增多患者可短期 應(yīng)用以減輕出血?？蛇x擇的藥物為司坦唑醇（康力龍）、十一酸睪酮（安雄） 、丹那唑等藥物。雄激素對(duì)肝功能影響較 大，須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。NSAA患者也可適當(dāng)加用中成藥治療，如再 造生血

8、片、血寶等，具體用量參考說明書。非重再治療流程I.瞧外先天造血衰竭1如杲Sft展次£直止治療#SS SAA3.咸分輸血依賴"W*4比個(gè)月評(píng)價(jià)治療反應(yīng)匸W'S50 可考慮造血 干細(xì)胞移植'- IST治療J維持Cg蟲治療, 庚則同SA'4-e個(gè)戸評(píng)價(jià)無治療反應(yīng)心同SAA治療規(guī)則*圖1. NSAA治療流程SAAjffl.W40歲>4Q圖2. SAA治療流程圖SAA 治療根據(jù) BCSH 2009年再障診斷治療指南，對(duì)于年齡 <40 歲 有同胞供者患者，首選同胞供者造血干細(xì)胞移植。移植后治 療及處理同其他移植患者（流程圖2）。對(duì)于年齡 >40

9、 歲或者無同胞供者或者治療經(jīng)費(fèi)不足以承 擔(dān)干細(xì)胞移植患者，選擇強(qiáng)烈免疫抑制治療（IST ），即抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG序貫口服CSA治療。我院有兔抗人rATG （法國(guó)）及豬抗人pATG（中國(guó)武漢）兩種，用量分別為rATG mg/kg ， pATG 20-30 mg/kg ，應(yīng)用前需進(jìn)行靜脈實(shí)驗(yàn)或者皮 試（詳細(xì)參考藥物說明書） ，緩慢滴注每日不低于 10 小時(shí)， 連續(xù)應(yīng)用 5 天。同時(shí)應(yīng)用 1 mg/kg 糖皮質(zhì)激素（潑尼松）換 算成靜脈氫化考地松及地塞米松與ATG同步輸注。應(yīng)用時(shí)密切注意患者有無過敏反應(yīng)，進(jìn)行心電血壓血氧監(jiān)測(cè)。治療同 時(shí)或者序貫口服 CSA （具體用法同NSAA oATG治療過

10、程中藥物應(yīng)用步驟：通道一：ATG （兔）天，或 ATG（豬）20- 30mg×5 天通道二：按強(qiáng)的松 1mg/ 換算成氫化考的松 50-100mg， 余換算成等量的地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍。對(duì)于SAA患者經(jīng)濟(jì)能力無法承擔(dān) ATG治療或ATG無法耐 受，推薦患者應(yīng)用大劑量環(huán)磷酰胺（HD-CTX治療，劑量為30mg/ ，溶于 250ml 生理鹽水，正常速度連續(xù)應(yīng)用 4 天，于應(yīng)用CTX的第0, 3, 6, 9小時(shí)給予美司那解救，同時(shí)堿化 利尿，監(jiān)測(cè)尿PH值使之維持以上，進(jìn)行心電血壓血氧檢測(cè)。 治療前須停用 CSA 一周以上，治療后 1月可再次加用口服 CSA。CTX治療過程中藥物應(yīng)用步驟：

11、通道一：CTX 30 mg×4 天,通道二：美司鈉 靜脈輸注用藥第036,9小時(shí)×4天, 同時(shí)靜脈堿化利尿補(bǔ)液。根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力及其意愿,部分患者選擇只口服CSA治療，具體方法同 NSAACSA 的換藥、減量及停用再障患者治療過程中需要定期返院復(fù)查,一般定于開始治療的第 2、3、6、9、12、15、18、24、30、36 個(gè)月進(jìn)行 復(fù)查,以評(píng)判療效及調(diào)整治療方案及藥物劑量。口服 CSA 4-6 月患者血象及骨髓增生程度無改善甚至進(jìn) 一步減低患者,判斷為治療無效,建議換用二線免疫抑制藥 物,如曉悉、西羅莫斯、雷帕霉素、丹那唑等,但經(jīng)驗(yàn)不足, 療效不肯定。也可試用中藥或者參

12、加臨床實(shí)驗(yàn)。對(duì)于療效確切患者,如血象恢復(fù)正?；蚓S持穩(wěn)定水平超 過程中患者血象有下降趨勢(shì)，可調(diào)整回此次減量前上次水 平。如患者減量過程中復(fù)發(fā)，建議返院進(jìn)行二次治療。過3個(gè)月，CSA可緩慢減量，速度大約速度為如果在減量3 支持對(duì)癥治療保護(hù)性隔離對(duì)于中性粒細(xì)胞減低的患者建議盡早進(jìn)行保護(hù)性隔離， 以減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。造血因子對(duì)于中性粒細(xì)胞（ ANC）< X 109/L 患者，應(yīng)用粒細(xì)胞 刺激因子（ G-CSF） 200- 400 g/ ，持續(xù)至 ANC> X 109/L ， 以減少患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。血制品輸注貧血患者建議輸注濃縮紅細(xì)胞以維持HB > 80 g/dl ，尤其年齡 &

13、gt;60 患者，以保證心臟功能足以承受進(jìn)一步強(qiáng)免疫 治療。血小板減低患者其水平 < 10 X 109/L ，或者 < 20 X 109/L 同時(shí)患者有活動(dòng)性出血、年齡偏大、伴發(fā)感染發(fā)熱，需要輸 注單采血小板，以減少患者發(fā)生致命出血的風(fēng)險(xiǎn)?？股貞?yīng)用一旦患者合并感染，如果 ANC< X 109/L ，在明確病原 菌之前建議盡早應(yīng)用超廣譜抗生素，以盡快控制感染，爭(zhēng)取 應(yīng)用有效治療機(jī)會(huì)。如果患者 ANC正常，可根據(jù)感染部位選 擇適當(dāng)抗生素。心理支持患者的角色轉(zhuǎn)換需要一定時(shí)間，并且每位患者反應(yīng)不 同，根據(jù)不同情況給予患者心理支持。4 祛鐵治療 患者因紅細(xì)胞生產(chǎn)不足，鐵利用障礙，并需

14、要長(zhǎng)期輸注 紅細(xì)胞，大部分會(huì)出現(xiàn)鐵過載。定期監(jiān)測(cè)鐵蛋白，并對(duì)于水 平 > 1000 ng/ml 的患者進(jìn)行祛鐵治療，以減少心臟、胰腺、 肝臟等臟器功能的損傷。一般劑量為 2025 mg，持續(xù)緩慢 滴注 >10 小時(shí)每日或者應(yīng)用祛鐵泵持續(xù)滴注，每療程兩周， 可根據(jù)鐵蛋白適當(dāng)增減。5 出院標(biāo)準(zhǔn)： 般情況良好，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 或合并癥三、初治AA臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為再生障礙性貧血患者患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：_年_月_日出院日期：年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日 NSAA 21 天內(nèi) SAA 72天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天向家屬告病重

15、或病危并簽署病重或病危上級(jí)醫(yī)師查房主通知書完成入院檢查要 患者家屬簽署骨穿冋意書、輸血知情冋 骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)、診意書、靜脈插管冋意書（條件允許時(shí)）組織化學(xué)、干細(xì)胞培養(yǎng)和GPI、彗星實(shí)驗(yàn)療詢問病史及體格檢查及MM（實(shí)驗(yàn)工完成病歷書寫根據(jù)骨髓、血象及凝血像決定是否成分作開化驗(yàn)單輸血上級(jí)醫(yī)師查房初步分析病情完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)血象及凝血像決定是否成分輸血住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：重血液病一級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥飲食：普食糖尿病飲食其它抗生素（必要時(shí)）要抗生素（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（必要時(shí)）其它醫(yī)囑醫(yī)其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：囑臨時(shí)醫(yī)

16、囑：骨穿 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解骨髓形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)、組織化學(xué)、質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查干細(xì)胞培養(yǎng)和GPI胸片、心電圖、腹部 B超血常規(guī)超聲心動(dòng)（視患者情況而定）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-7天主要診療工作根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案患者家屬簽署治療知情冋意書重要臟器保護(hù)住院醫(yī)師完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房重要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：免疫抑制治療抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑補(bǔ)液治療（必要時(shí)）重

17、要臟器功能保護(hù)：保肝等其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）每周復(fù)查血生化、電解質(zhì)每日或隔日復(fù)查血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）及靜脈插管維護(hù)、換藥其它醫(yī)囑主要隨時(shí)觀察患者病情變化護(hù)理心理與生活護(hù)理工作治療期間囑患者多飲水病情 無 有，原因：變異1、記錄2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8-20天住院第21-71天出院日(NSAA 21;SAA 72)主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫每日復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重 等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）加用環(huán)保菌素，注意監(jiān)測(cè)環(huán) 保菌素濃度 HLA配型（符合造血干細(xì)胞移 植

18、條件者）進(jìn)入層流室進(jìn)行強(qiáng)烈免疫抑 制治療（符合行強(qiáng)烈免疫抑制 治療患者）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況對(duì)癥支持治療注意監(jiān)測(cè)環(huán)保菌素濃度直至達(dá)到理想濃度范圍上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行治療有 效性評(píng)估，確定有無并發(fā)癥 情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)，女口：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處 理等重要 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時(shí)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：免疫抑制治療醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)血生化、電解質(zhì)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）-1-1 、 G-CSF5 g? Kg ? d （必要時(shí)） 影像學(xué)檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）靜脈插管維護(hù)、換藥 其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食停抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、微小殘留病檢測(cè)血、尿、便常規(guī)監(jiān)測(cè)環(huán)保菌素濃度1 1 G-CSF5 g? Kg ? d （必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)主要護(hù)理工作隨時(shí)觀察患者情況心理與生活護(hù)理治療期間注意