醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施

1、護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄, 是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程, 是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程, 也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載, 它是病歷的重要組成部分, 為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量, 提高整體醫(yī)療水平。于 2007 年 3 月 , 參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析, 并提出相應(yīng)的整改措施。1 材料與方法從 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入檔的病歷

2、中隨機(jī)抽查800 份 , 運(yùn)行病歷200份 , 針對護(hù)理方面的內(nèi)容, 即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等, 按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查, 對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果3 . 1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在 1000 份病歷中, 發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175 份 (17. 5 %) 。其中 : (1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份 (33. 71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、 不及時、不連續(xù)分別為31 份 (17. 71 %)、 24 份 (13. 71 %)、 19份 (10. 86 %) 、 16 份 (9. 14 %) ; (

3、3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份 (8. 57 %) 與 11 份 (6. 29 %)。2. 2 體溫單存在的問題在 1000 份病歷中, 發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份 (34. 86 %)。 其中 : (1) 體溫與病程記錄不符 23 份 (37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份 (34. 43 %) ; (3) 格式書寫錯誤 17 份 (27. 87 %)。3 討論3. 1 問題分析從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度, 對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。3. 1. 1 真實(shí)性缺陷民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施護(hù)理病情記錄, 是記錄和反應(yīng)患者

4、在住院期間護(hù)理的全過程, 是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程, 也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載, 它是病歷的重要組成部分, 為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量, 提高整體醫(yī)療水平。于 2007 年 3 月 , 參照病歷書寫基本規(guī)范對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析, 并提出相應(yīng)的整改措施。1 材料與方法從 2005 年 1 月至 2006 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查800 份 , 運(yùn)行病歷200份 , 針對護(hù)理方面的內(nèi)容

5、, 即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等, 按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查, 對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果3 . 1 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題在 1000 份病歷中, 發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題175 份 (17. 5 %) 。其中 : (1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護(hù)士簽名等情況59 份 (33. 71 %) ; (2) 護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、 不及時、不連續(xù)分別為31 份 (17. 71 %)、 24 份 (13. 71 %)、 19份 (10. 86 %) 、 16 份 (9. 14 %) ; (3) 過敏試驗(yàn)結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15 份 (

6、8. 57 %) 與 11 份 (6. 29 %)。2. 2 體溫單存在的問題在 1000 份病歷中, 發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61 份 (34. 86 %)。 其中 : (1) 體溫與病程記錄不符 23 份 (37. 71 %) ; (2) 蓋章不清、記錄不規(guī)范21 份 (34. 43 %) ; (3) 格式書寫錯誤 17 份 (27. 87 %)。3 討論3. 1 問題分析從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度, 對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。3. 1. 1 真實(shí)性缺陷護(hù)理文書是護(hù)士對護(hù)理對象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動的真實(shí)體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄, 有些重寫出于一個人的筆跡

7、, 導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象, 在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大, 達(dá) 22. 4 % 。 (1) 為了保持頁面清潔, 刮去原來的字跡或重新整頁抄寫, 尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改, 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛, 其可信度低; (2) 同一個人的字跡完成不同班次的記錄, 并代簽姓名及時間等,反映了護(hù)士法律意識淡薄, 缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。3. 1. 2 客觀性缺陷護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆, 對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施, 內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外, 護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容

8、。類似不客觀的記錄 , 占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的14. 5 % 。3. 1. 3 準(zhǔn)確性缺陷護(hù)理記錄中, 應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估, 使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀, 如一份在院病人是外院帶入壓瘡的, 護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察, 但其記錄為 “骶尾部有壓瘡 , 已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄, 相應(yīng)的護(hù)理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細(xì)記錄 , 一旦因病人不滿意而投訴時, 醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3. 1. 4 及時性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15. 4 % 。 如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 , 報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時等。3. 1. 5 連續(xù)性缺

9、陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題, 如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題, 護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細(xì)記錄, 其護(hù)理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄 , 占醫(yī)囑存在問題的6 、 7 % , 也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時, 往往只注重完成具體操作, 忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3. 2 影響因素3. 2. 1 與護(hù)士知識不全面有關(guān)護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識面窄, 影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量, 另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛, 使護(hù)士缺乏全面觀察, 分析判斷問題的能力。3. 2. 2 與護(hù)士責(zé)任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護(hù)士對護(hù)理文書的

10、重要性認(rèn)識不足, 表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。3. 2. 3 法律意識淡薄護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例實(shí)施后 , 明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中, 護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題, 而忽視潛在的法律問題, 對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足, 護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。3. 3 管理對策影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人, 是護(hù)士本身, 從這一點(diǎn)出發(fā), 我們重點(diǎn)采取下列措施。3. 3. 1 強(qiáng)化法律意識, 明確護(hù)理記錄的作用3. 3. 1. 1 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)

11、理記錄重要性的認(rèn)識, 從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。3. 3. 1. 2 有計(jì)劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練 , 結(jié)合醫(yī)院的需求, 派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí), 提高護(hù)士綜合素質(zhì)。3. 3. 1. 3 舉辦法律知識講座, 對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。3. 3. 2 加強(qiáng)責(zé)任心、培養(yǎng)敬業(yè)精神對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士, 在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時, 幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性; 對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎勵。3. 3. 3 充分發(fā)揮護(hù)理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用3. 3. 3. 1 要求護(hù)士長每天檢查護(hù)理病歷的書寫情況, 每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 , 檢查動態(tài)書寫情況, 發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護(hù)