針灸科疑難病例討論之腰腿痛

1、疑難病例討論記錄科室：針灸科 床號(hào)：53時(shí)間：2016年07月19日地點(diǎn)：針灸科醫(yī)師辦公室參加人員：王鵬主任醫(yī)師、劉照璽副主任醫(yī)師、姚婷婷主治醫(yī)師、胥夢(mèng)霞住院醫(yī)師、石 靈璇住院醫(yī)師、李詠梅住院醫(yī)師、王曉妃住院醫(yī)師、王凱住院醫(yī)師、葉振忠住院醫(yī)師及 全體實(shí)習(xí)醫(yī)師 病例報(bào)告人： 葉振忠住院醫(yī)師 主持人：王鵬主任醫(yī)師討論內(nèi)容：關(guān)于“趙春琴”的病情初步診斷及治療方案。葉振忠住院醫(yī)師匯報(bào)病史：患者趙春琴，女， 46歲，患者于2016年07月18日因 “雙側(cè)腰腿部疼痛5年，加重2天”入院。病史：患者5年前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙側(cè) 腰部疼痛不適，并放射至雙下肢大小腿后外側(cè)，不能自行站立行走，腰部活動(dòng)受限，彎 腰

2、、伸膝起坐時(shí)感疼痛較劇，久行、久坐、久立后疼痛加重，平臥后疼痛稍減輕。查體： 腰35棚1棘突、棘旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，跟臀試驗(yàn)陽(yáng)性。輔查：腰椎 CT示：腰 4/5椎間盤(pán)膨出，黃韌帶肥厚并椎管狹窄；腰椎骨質(zhì)增生。目前初步診斷：中醫(yī)：腰退痛（血瘀證）。西醫(yī)：1、腰椎間盤(pán)膨出癥；2、腰椎椎管狹窄癥。姚婷婷主治醫(yī)師：椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核及透明軟骨板組成：纖維環(huán)。由纖維軟 組織組成，纖維排列成同心的環(huán)層，環(huán)的纖維在椎體間斜行，每一環(huán)層的纖維與其鄰層 纖維的斜行方向相反，交叉成角，這樣有利于脊柱能在各方向都有較大范圍的活動(dòng)，但 同時(shí)又限制了脊柱的過(guò)度旋轉(zhuǎn)。接近中央的纖維環(huán)板層，由軟骨板起始向外斜行，繞

3、過(guò) 髓損又向中心而止于對(duì)側(cè)的軟骨板，使髓核呈橢圓形。最外層的纖維與前、后縱韌帶相 融合。纖維環(huán)的周邊部纖維，越過(guò)軟骨板的邊緣進(jìn)入椎體的骨質(zhì)內(nèi)稱(chēng)為S har p e y纖維。深部纖維止于椎間盤(pán)兩端的軟骨板。因此椎間盤(pán)與椎體連結(jié)堅(jiān)固，在正常情況下不 可能有滑動(dòng)，纖維環(huán)前厚后薄，前方還有堅(jiān)強(qiáng)寬闊的前縱韌帶加強(qiáng)，但后縱韌帶較薄弱。髓核。為膠樣物質(zhì)，含水量可達(dá)8 0%。但隨年齡而減少。新生兒占8 8%,成年人 期為7 0 %而逐步為纖維組織所代替，故成年人髓核與纖維環(huán)無(wú)明確的分界。髓核不在 椎間盤(pán)的中央而偏于椎間盤(pán)的后方。透明軟骨板，與椎體高度的增長(zhǎng)有關(guān)，它有防止 髓核突入椎體松質(zhì)骨的作用，椎間盤(pán)除了上

4、述的連結(jié)作用外更重要的是有吸收震蕩作用 以及使脊柱有彈性。但髓核因含有大量水分而不能被壓縮，在脊柱活動(dòng)時(shí)髓核在纖維環(huán) 內(nèi)變形及有極少許移動(dòng)。椎間盤(pán)即使在不負(fù)重的情況下也是承受壓力的，這是由于椎間 韌帶和纖維環(huán)所施與的，在平臥時(shí)腰部髓核大約受到1 3.5 kg壓力，直立時(shí)則為13.5kg加上其平面上軀干重量的總和。在身體活動(dòng)或負(fù)重時(shí)，壓力可達(dá)數(shù)百公斤。髓核 還具有一定的滲透能力，在白天由于勞動(dòng)或體重壓力使髓核內(nèi)液體外滲，夜間平臥后液體又滲入髓核，所以人在清晨起床時(shí)要比睡前高1.25 cm左右。椎間盤(pán)在胎兒期有血供，但營(yíng)養(yǎng)血管在8個(gè)月時(shí)就開(kāi)始閉塞，至U2 0歲時(shí)已完全閉塞，椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)主要依賴(lài)椎

5、體血管和組織液滲透，這也可能是椎間盤(pán)易發(fā)生退行性變的原因。石靈璇住院醫(yī)師：？椎間盤(pán)在出生后繼續(xù)發(fā)育，大約至2 0歲達(dá)頂峰，以后逐漸開(kāi)始 退行性變，髓核逐漸為纖維組織和軟骨細(xì)胞所代替，液體含量逐漸減少。開(kāi)始變性的年 齡各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要負(fù)重部位改變明顯，進(jìn)展也快，最后髓核可完全為纖維組織和軟骨細(xì)胞所替代，椎間盤(pán)高度減少。纖維環(huán)發(fā)育到2 0歲左右也終 止了，開(kāi)始變性的時(shí)間可能較髓核更早一些。纖維環(huán)雖甚堅(jiān)固，但在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起 鄰層纖維在交叉處的互相摩擦，以致有纖維變性和透明變性，最后可致纖維環(huán)破裂，并 可在纖維層間發(fā)生向心性的裂縫，此種裂縫一般多在纖維環(huán)的后外側(cè)，髓核即可由裂

6、縫 突出，到4 0歲以上，纖維環(huán)的變性更為明顯。在軟骨板上有殘留的從椎體進(jìn)入椎間盤(pán) 的血管管道，為一薄弱部，椎間盤(pán)物質(zhì)亦可通過(guò)此管道疝入椎體內(nèi)，這是Sc hmorl結(jié)節(jié)的由來(lái)。？王凱住院醫(yī)師：左側(cè)比右側(cè)多，可能因大多數(shù)人均喜歡右側(cè)用力，這樣右側(cè)腰背肌 較發(fā)達(dá)，緊張、椎間盤(pán)受到的壓力向左側(cè)傳而在左側(cè)突出之故。下腰椎是最常見(jiàn)的突出 部位，有人統(tǒng)計(jì)可達(dá)9 8 %,而腰4、5占6 0 %。李詠梅住院醫(yī)師：直腿高舉試驗(yàn)（L a segue氏征）等。這是診斷本病的重要試驗(yàn)。 令患者仰臥，使膝伸直，將下肢徐徐抬起，正常可達(dá)9 0左右，一般先抬健側(cè)使患者 有所準(zhǔn)備，然后再抬患側(cè)，往往達(dá)不到9 0 ,這由突出物

7、對(duì)神經(jīng)根壓迫的嚴(yán)重程度而 定，嚴(yán)重者抬不到3 0。即痛。再在下肢抬高到疼痛發(fā)生前檢查者用手使足背屈，這樣 會(huì)出現(xiàn)疼痛，這稱(chēng)為B ragard征或加強(qiáng)試驗(yàn)，過(guò)去認(rèn)為直腿高舉試驗(yàn)陰性者可除外腰椎 間盤(pán)突出，現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)在極少數(shù)病例，直腿高舉試驗(yàn)可為陽(yáng)性。有時(shí)抬健側(cè)時(shí)患側(cè)會(huì)痛， 這稱(chēng)之為L(zhǎng) e we n征陽(yáng)性。另一種檢查方法稱(chēng)坐位神經(jīng)根試驗(yàn)， 即病人坐位，將膝伸直, 逐漸抬起，觀察其抬高的度數(shù)，這也是牽拉了坐骨神經(jīng)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，亦稱(chēng)跟臀試 驗(yàn)，病人俯臥將足跟推向臀部，如股神經(jīng)受壓，病人會(huì)感疼痛。另外，還可做屈頸試驗(yàn)， 病人仰臥，檢查者一手按住胸部，另一手將頭抬起，陽(yáng)性者出現(xiàn)下肢痛，這也是使神經(jīng) 根

8、受牽拉之故。壓迫頸靜脈，使硬膜內(nèi)壓力增高，加重突出物對(duì)神經(jīng)根之壓迫亦可使疼 痛加重，稱(chēng)Naffziger征。胥夢(mèng)霞住院醫(yī)師：椎間盤(pán)髓核突出后，可以逐漸萎縮及吸收，纖維環(huán)的破損部亦可 由纖維組織修復(fù)代替，這樣，神經(jīng)根所受的壓力也就減輕，癥狀逐漸緩解，因而初次發(fā) 作者往往經(jīng)非手術(shù)治療可以治愈。但由于纖維環(huán)上的缺損雖被修補(bǔ)，總是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)， 一旦再受到損傷，盤(pán)內(nèi)壓力增高，就可以再發(fā)生突出，因此癥狀反復(fù)，而且越來(lái)越重， 周期越來(lái)越短，有些初次突出嚴(yán)重者，對(duì)神經(jīng)根壓力大，癥狀可以嚴(yán)重到患者難以忍受 的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔與神經(jīng)根的粘連，使癥狀始終不能完 全消失，凡此種種的變化，使對(duì)椎間盤(pán)突出癥的治療方法多樣，療效也不一致，意見(jiàn)分 歧。劉照璽副主任醫(yī)師：絕對(duì)臥床休息是最簡(jiǎn)單、有效的療法，強(qiáng)調(diào)絕對(duì)兩字，即進(jìn)食 及排便均不應(yīng)離開(kāi)病床，牌和膝關(guān)節(jié)可略屈曲以減少椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，也同時(shí)減少對(duì)神 經(jīng)根的壓力。大部分初次發(fā)作的病人可以在3周內(nèi)得到癥狀緩解。 ？王鵬主任醫(yī)師：手術(shù)的適應(yīng)證是經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效者；非手術(shù)治療雖有效 但發(fā)作頻繁影響生活及工作者；癥狀嚴(yán)重，患者難以忍受，止痛劑亦不能緩解者； 出