進(jìn)氣流速及呼氣末正壓對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響.docx

1、sueattachmentsoftheulnarcoronoidprocess.AnanatomicstudywithradiographiccorrelHtionJ.CIinOrthop,1995,32(2)：154-158.11 DeutchSR,JensenSL,TynlalS,etal.ElbowjointstabilityfollowingexperimentalosteoligamentousinjuryandreconstructionJ.JShoulderElbowSurg,2003,12(5>466-471.12 JensenSL,DeulchSR,OlsenBS,et

2、al.Laxityoftheelbowafterexperimentalexcisionoftheradialheadanddivisionofthemedialcollateralligament.EfficacyofligamentrepairandradialheadprostheticreplacementacadaverstudyJ.JBoneJointSurgBr,2003,85(7>1006-1010.13 ConwayJE,SingletonSB.Posterolateralrotatoryinsla-hilityoftheelbowfJ.SportsMedArthros

3、c,2003,11(I*71-78.14 SotereanosDC,DarlisNA.WrightTW.etal.Unstablefracture-dislcxationaoftheelbowJ.InstrCourseLeet,2007.56(2)：369-376.|15PughDMWildLM,SchemitschEH,etal.Stan-dardsurgicalprotocoltotreatelbowdislocationswithradialheadandcoronoidfracturesJ.JBoneJointSurg(Am),2004,86-A(6>1122-1130.16 P

4、ughDM.MckeeMD.The"terribletriadoftheelbowJJ.TechHandUpExtremSurg,2002,6(1、21-29.17 劉萬(wàn)軍，王維光，劉云鵬,等.MasonHI型粉碎性恍骨小頭骨折不同手術(shù)方法療效分析J.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(2*127-130.(收稿日期：2009-04-23)(本文校對(duì)：劉淑婷)進(jìn)氣流速及呼氣末正壓對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響盧柏春文昌思張春花【摘要】目的觀察進(jìn)氣流速及呼氣末正壓(PEEP)對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)影響。方法II例無(wú)明顯心肺疾病的機(jī)械通氣患者隨機(jī)交替變換20.40.60L/min3種進(jìn)氣流速及

5、0,5,lOcmlhOPEEP,測(cè)定呼吸力學(xué)、循環(huán)及動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果并進(jìn)行分析。結(jié)果進(jìn)氣流速及PEEP增高可致進(jìn)氣峰田增高并有旺加效應(yīng)(P<0.01>PEEP增高，呼氣平臺(tái)及平均氣道壓隨之增高(P<0.05).進(jìn)氣流速對(duì)后者有間接影響；在一定范圍內(nèi).進(jìn)氣流速及PEEP會(huì)影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，而呼吸阻力主要受進(jìn)氣流速影響(P<0.05)；各實(shí)驗(yàn)組間循環(huán)及動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^.差異無(wú)顯著性.未發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣流速和PEEP對(duì)各觀察值有交互作用。結(jié)論進(jìn)氣流速及PEEP改變對(duì)機(jī)械通氣患者的呼吸力學(xué)、造成不同的程度影響，但兩者無(wú)交互作用。【關(guān)健詞】進(jìn)氣流速；呼氣末正壓；機(jī)械通氣;機(jī)械通氣是急診科和

6、ICU一種重要的救治手段，要使呼吸功能充分發(fā)揮作用，其參數(shù)調(diào)節(jié)尤為重要。進(jìn)氣流速調(diào)節(jié)是能改變呼吸比，并使患者呼吸肌得到充分休息的一個(gè)重要因素,無(wú)論通y為容故控制、壓力控制或壓力支持，進(jìn)氣流速都會(huì)對(duì)患者呼吸肌造成影響。急性肺損傷患者行機(jī)械通氣時(shí)，進(jìn)氣流速及波型的選擇對(duì)改善氣體交換DOI：10.3760/cma.j.ism1007-1245.2009.19.007作者單位：523633東莞市植木頭醫(yī)院急診科呼吸動(dòng)力學(xué)和調(diào)節(jié)PEEP同樣重要。機(jī)械通氣時(shí)干擾氣體流動(dòng)的主要因素是氣體流經(jīng)氣道時(shí)產(chǎn)生的阻力及胸壁和肺組織的彈性阻力°理論上呼氣末正壓能增加呼氣肺容量，防止肺泡呼氣時(shí)萎陷叫增加功能殘氣

7、量(FRC),提高肺順應(yīng)性叫而其機(jī)械性擴(kuò)張氣道作用會(huì)減少肺彈性阻力。但在不同進(jìn)氣流速下,改變PEEP對(duì)患者呼吸動(dòng)力學(xué)影響如何，尚無(wú)明確報(bào)道。為此我們就無(wú)明顯肺功能改變而需機(jī)械通氣的患者，觀察不同進(jìn)氣流速及PEEP水平時(shí)機(jī)械通氣患者呼吸動(dòng)力學(xué)的影響。1資料與方法1.1一般資料2008年1月-12月收住我院需機(jī)械通氣的患者中，按下述條件選擇患者：無(wú)明顯心、肺、氣道病變及手術(shù)史無(wú)腹脹或膈肌損傷;循環(huán)穩(wěn)定C入選患者II例，其中男8例，女3例，年齡2161歲，平均年齡34.7歲。顱內(nèi)血腫清除術(shù)后6例，腦復(fù)蘇3例，頸椎骨折、腦梗死各1例。1.2實(shí)驗(yàn)方法采用自身對(duì)照方式?；颊呔?.5號(hào)氣管導(dǎo)管經(jīng)口插管。呼

8、吸機(jī)使用德國(guó)Drager,接機(jī)后給予鎮(zhèn)靜，采用容址控制模式，基礎(chǔ)通氣參數(shù)：潮氣量(VT)=8ml/kg(按本次患病前最近一次或入院時(shí)所測(cè)體重計(jì)算進(jìn)氣流速401/min,波型為方波；吸入氧濃度(FiO2)=0.40.6；PEEP=O(ZEEP呼吸頻率(f)=6次/min。平靜通氣40min后，隨機(jī)先后給予20,40,60Umin3種進(jìn)氣流速作為實(shí)驗(yàn)分組(A、B、C組)，每組再隨機(jī)采用0,5,10cmH20(lcmH20=0.098kPa)3種PEEP水平進(jìn)行通氣，具體分組情況，見(jiàn)表1。通氣20min后，檢測(cè)裝置測(cè)定呼吸系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，同時(shí)記錄心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)。每次PEEP改變前均回至基

9、礎(chǔ)通氣模式通氣10-20min。3種PEEP水平實(shí)驗(yàn)結(jié)束，回基礎(chǔ)通氣模式通氣0.5lh后，更換進(jìn)氣流速，重復(fù)PEEP水平實(shí)羚觀察。3組實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，按最后一次觀察模式持續(xù)通氣0.5lh后抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治鯿病情穩(wěn)定者在824h后再重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)過(guò)程一次。13數(shù)據(jù)收集包括呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：進(jìn)氣峰壓(P1P)、進(jìn)氣平臺(tái)壓(Ppi)、呼吸系統(tǒng)阻力(Rrs)、平均氣道壓(Pmean)、呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)、呼吸比(I：E)及呼出VT(VTe>其他：MAP、心率；動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｉ鲜鰯?shù)據(jù)除動(dòng)脈血?dú)夥治鐾?，每次?shí)驗(yàn)同時(shí)收集3次，間隔不超過(guò)5min,測(cè)定呼吸指標(biāo)時(shí)，如呼吸機(jī)提示有氣流未結(jié)束，則以手動(dòng)

10、延長(zhǎng)持平時(shí)間重測(cè)定。1.4統(tǒng)討孝方法應(yīng)用SPSSII.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)，檢驗(yàn)、相關(guān)分析及方差分析。2結(jié)果2.1呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)從表2可看出，保持PEEP水平不變，流速越大，PIP值越大，而流速不變，增加PEEP,PIP亦隨之E升，3組組內(nèi)、組間PIP值差異有非常顯著性(<0.01)oPIP值在Al組最小，C3組最大。當(dāng)PEEP加至10cmH2。時(shí)，A3組合B3組PIP值幾乎等于和超過(guò)C1組值(P>0.05和0.01)。說(shuō)明進(jìn)氣流速及PEEP對(duì)PIP有疊加作用，但方差分析無(wú)交互作用(F=0.567,P>0.05)o同水平PEEP時(shí)，Ppi隨PEEP增加而增加(P<0.01

11、),基本不受進(jìn)氣流速干擾，同PEEP水平下，各組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)oPmean值在同PEEP時(shí),A組數(shù)值與其他兩組比較差異有顯著性(P<0.05),而B,C組數(shù)值均非常接近，差異無(wú)顯著性(>0.05)。而各組Pmean值均隨PEEP增高而增高，組內(nèi)差異有非常顯著性(P<0.01)。雖進(jìn)氣流速和PEEP改變都會(huì)影響Pmean,但兩者無(wú)交互作用(F=0.296,P>0.05)oCst在Al組最低，當(dāng)PEEP值由0升至5cmH20時(shí)，各流速組Cst均有所上升，與PEEP時(shí)比較，差異有顯著性(戶<0.05),其中以C2組最高，其值與其他各蛆比較差異有非常

12、顯著性(P<0.01)o而升至10cmH20時(shí)，各組值與5cmH20PEEP水平接近，差異無(wú)顯著性。進(jìn)氣流速改變影響主要在A組，其值與B、C組差異有顯著性(P<0.05)o雖進(jìn)氣流速及PEEP對(duì)Cst均有影響，但無(wú)交互作用(F=1.8O8,P>0.05)o同PEEP水平時(shí)，進(jìn)氣流速越大，R值越大,3組值差異有顯著性(P<0.05)o而同一流速下，PEEP值改變對(duì)R的影響較小，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者在呼吸頻率不變條件下隨進(jìn)氣流速增加，吸氣時(shí)間縮短，呼氣比值增加，但VTe無(wú)明顯變化，差異無(wú)顯著性。2.2其他指標(biāo)表3中分別列出各實(shí)驗(yàn)組MBP及心率均值，差異無(wú)顯著性。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)

13、果中，pH、PaO2、PaC(h、均在正常范圍內(nèi)，由于樣本數(shù)較少，未能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但從實(shí)際值看各組無(wú)明顯差異。3討論哀1實(shí)驗(yàn)分組情況AlA2A3BlB2B3ClC2C3進(jìn)氣流速tff(Umin)202020404040606060PEEP(cmHjO)051005100510當(dāng)氣流進(jìn)入氣道時(shí)須克服氣道口徑變化及氣體湍流形成等動(dòng)態(tài)阻力，同時(shí)還要克服呼吸系統(tǒng)的彈性阻力。且流速越快阻力越大，降低流速可減少阻力向。而PEEP能在整個(gè)呼吸周期中擴(kuò)張小氣道并保存呼氣末肺泡開(kāi)放、增加FRC,提高順應(yīng)性64.71,可減少其他進(jìn)入呼吸系統(tǒng)彈性阻力。PIP反映氣體流經(jīng)氣道時(shí)所受到的動(dòng)態(tài)及靜態(tài)阻力。按上述觀點(diǎn)，

14、兩者變化會(huì)改變PIP。Halter等將肺復(fù)張后動(dòng)物行機(jī)械通氣,在加用5cm田0和10cm田0的PEEP時(shí).PIP無(wú)明顯變化。Rylander等將急性肺損傷動(dòng)物在0.5,lOcmHzO水平的PEEP上進(jìn)行通氣.其PIP值也無(wú)明顯變化。本資料中進(jìn)氣流速及PEEP增加對(duì)PIP均有增高作用，且兩者有登加效應(yīng)，而相關(guān)分析并未發(fā)現(xiàn)交瓦作用。我們分析認(rèn)為.上述的實(shí)驗(yàn)對(duì)象均有非彈性阻力增高問(wèn)題，而本實(shí)驗(yàn)對(duì)象為無(wú)明顯肺疾患，順應(yīng)性較好，這可能是造成PIP結(jié)果不同的主要原因，也可說(shuō)明PEEP對(duì)減少?gòu)椥宰枇ψ饔幂^好。加用PEEP時(shí)，即使保持VT恒定，也會(huì)使吸氣末肺容量增加，Ppi增高。但在肺泡萎陷、彈性阻力增高的病

15、理狀況下，PEEP則還體現(xiàn)夏張肺泡作用。HAI.TER等8動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，由于PEEP使萎陷肺泡復(fù)張后繼續(xù)保持開(kāi)張狀態(tài).Ppi較復(fù)張前有所下降。急性肺損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，手法復(fù)張肺后，加用PEEP通氣的動(dòng)物.其Ppi較復(fù)張前下降，而夏張后未用PEEP,Ppi則較復(fù)張前升高物。而GATHN0N1等卜）對(duì)ARDS患者觀察結(jié)果顯示，Ppi升高與否取決于PEEP可使肺復(fù)張的程度°本資料Ppi明顯受PEEP影響，隨其增高而增高，考慮因患者無(wú)較大肺復(fù)張問(wèn)題，加用PEEP僅使吸氣末肺泡容量增加，Ppi隨之增高。PEEP所致肺組織重啟和復(fù)張可使FRC增加。表2改變進(jìn)氣流速及PEEP時(shí)患者呼吸動(dòng)力學(xué)變

16、化（±±s）PEEPPIP(rm11:0)Ppl(cmH2O)ABCABC0(cn>H,O)14.75±2.1717.75±2.1523.30±3.291*11.22±0.7710.82±1.4310.96土1.205(cmH2O)8.91±2.3621.47±3.6426.86±2.7lb14.55±1.7314.5511.0514.50±t.15IO(cmH,O)23.86±2.2327.51±2.8&1.61±2.07*20.

17、35±1.23-20.20±1.44*319.75±1.77*PEEPPmran(cmHiO)C»t(cmH:O)ABCABC0(cmIhO)5.53±0.894.82±0.794.46t0.5938.50±3.6946.95±9.9343.25±11.845(cmH'O)9.23土0"8.63±0.718.69土0.4842.75±6.3547.95±8.0651.45土7.46。IO(cmH?O)14.30±0.98d13.60±0.

18、82*13.70±0.57*43.50t7.9444.15±8.1144.70±9.170.01；與各組所有值比較：0.05；IcmH:0=0.098kPa.1mmHg=0.133kPa。PEEPRn(rmH:0)1:Ev>DABCABcABC(XcmHK)8.70t2.3010.65£2.5111.95±2.3?1:1.5(13-1.7)l:2.l(2.0-3.0)1:3.5(2.8-19)445±45.6440±27.1445243.8StemHQ)9.61t2.521037t2.92U.76tI.%-121(2.

19、0-3.0)1:15(2.8-5.9)430t37.9440上41.8440t56.4l(XcmHiO)9.48i2.0910.6522.5011.34tl：2.1(2.O-3.O)1:3.5(18-3.9)428t19.4435t29.3435243.2注：E值為平均值（最小值最大值）;組內(nèi)比校：叩<0.01(*<0.05)：組間比較:<0.05,<表3改變進(jìn)氣流速及PEEP時(shí)患者血?dú)夥旨把h(huán)變化（£±s）PEEP(cmH2O)PHPaO2(mniHg)ABCABC07.446±0.0717.453±0.0357.451

20、7;0.04391.7t5.1388.9±3.3489.4±6.4757.454±0.0467.454±0.0237.454±0.04589.8±4.7691.6±4.7589.7±4.55107.447±0.0457.451±0.0347.457±0.03191.5±3.8989.2±3.5592.7±3.81PEEPPaCO2(mmHg)MAP(mmHg)HR(次/min)(cmHzO)ABCABCABC037.7±4.732.7±

21、3.334.5±4.580.7±12.282.3±10.780.5±11.5101.0±5.7103.0±7.196.0t7.5535.5±5.635.1±5.535.0±6.781.8±14.282.8t11.377.5±99.097.0±4.3105.0±6.4103.0±10.01034.1±6.234.0±5.733.7±5.577.7±8.979.7±13.376.8±13.7105.0

22、±3.499.0±5.0103.0±8.8我們發(fā)現(xiàn)，每次加用PEEP后呼出VT都會(huì)出現(xiàn)下降，一般約數(shù)十毫升，經(jīng)68次通氣后才接近吸人VT水平。這可能與PEEP增加FRC效應(yīng)有關(guān)。但由于收集數(shù)據(jù)時(shí)間限制，未能就此進(jìn)一步探索。Pmean的改變主要影響機(jī)體循環(huán)，其主要受吸氣氣道壓、吸氣時(shí)間及PEEP三個(gè)因素影響，因而也是監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。本資料中Pmean主要受PEEP影響。而進(jìn)氣流速影響主要體現(xiàn)在A蛆，B,C組間差異不明顯。說(shuō)明進(jìn)氣流速改變呼吸比而影響Pmean的作用可能有一定范圍。本資料中3組Cst實(shí)際值均在加用5cmH20PEEP時(shí)較為理想，尤其在C組，其Cst值與

23、其他組比較差異有顯著性。而流速改變則是以B組結(jié)果較好。此反應(yīng)在對(duì)無(wú)明顯肺損害患者行機(jī)械通氣時(shí)在一定程度內(nèi)放變進(jìn)氣流速和PEEP對(duì)改善肺順應(yīng)性有協(xié)同作用。但統(tǒng)計(jì)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩者有交互作用。Rrs包括氣道阻力及呼吸系統(tǒng)阻力。Guerin等叩對(duì)COPD患者機(jī)械通氣的觀察，提示隨PEEP增加，呼吸阻力不增高，且有輕微下降趨勢(shì)。認(rèn)為與因肺泡容量增加而加大對(duì)小氣道的牽引，使氣道口徑增加，以及對(duì)抗自發(fā)性PEEP作用有關(guān)。本資料Rrs值主要受進(jìn)氣流速影響，流速越低Rrs越低。提示其阻力主要為氣道阻力所致。但A組實(shí)際值顯示有隨PEEP增高而增高趨勢(shì)，而C組有隨PEEP增高而輕微下降趨勢(shì)c其意義還需進(jìn)一步研究O通常

24、測(cè)定順應(yīng)性及吸氣末壓需要專門設(shè)備,常采用低進(jìn)氣流速、大VT及低呼吸頻率，以求出較精確的呼系統(tǒng)靜吸態(tài)值(67)。但此并不完全適合臨床使用，第一,對(duì)患者呼吸干擾大，特別在需要多次測(cè)定時(shí)；第二，機(jī)械通氣本來(lái)就是動(dòng)、靜態(tài)交替一起的過(guò)程。鑒此，我們采用呼吸機(jī)自身配備的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以求對(duì)臨床工作的實(shí)際指導(dǎo)意義。綜上所述，我們通過(guò)對(duì)無(wú)明顯肺損傷、需機(jī)械通氣的患者，在常用范圍內(nèi)改變進(jìn)氣流速及PEEP,應(yīng)用呼吸機(jī)自身監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)定呼吸力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣流速和PEEPi高均可使PIP增高，且兩者有疊加效應(yīng)；Pp】則主要受PEEP影響；Pmean也主要爰PEEP影響，但由于進(jìn)氣流速所致呼吸比的改變對(duì)其仍有一定影響；PE

25、EP對(duì)增加Cst有一定作用，且不同進(jìn)氣流速時(shí)，其發(fā)揮作用的所需值不一樣。R主要體現(xiàn)進(jìn)氣流速影響，而增加PEEP僅有輕微影響o在本實(shí)驗(yàn)條件下，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣流速和PEEP對(duì)呼吸系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)變化有交互作用。參考文獻(xiàn)1LaghiF,KaramchandahiK,TobinmJ.Influenceofventilatorsettingsindeterminingrespiratoryfrequencyduringmechanicalventilation（J.AmJRespirCritCareMed,1999,160：1766-1700.2 DembinskiR,HenzlerD,BcnsbergR,eta

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