青少年特發(fā)性胸椎側(cè)凸患者的脊髓偏移及臨床意義

1、青少年特發(fā)性胸椎側(cè)凸患者的脊髓偏移及臨床意義         08-06-25 15:02:00     作者：孫旭    編輯：studa20【摘要】  揭示青少年胸椎特發(fā)性側(cè)凸患者椎管內(nèi)脊髓的偏移，明確其變化趨勢(shì)，并探討其可能的發(fā)生機(jī)制和臨床意義。方法本研究包括39名以右胸彎為主彎的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）患者。測(cè)量主胸彎節(jié)段內(nèi)（T512）椎管內(nèi)脊髓與凸

2、凹側(cè)椎弓根之間的距離，計(jì)算脊髓的偏移，揭示其變化趨勢(shì)，并分析頂椎區(qū)脊髓偏移與主胸彎Cobbs角和頂椎相對(duì)偏移之間的相關(guān)性。結(jié)果在T512節(jié)段椎管內(nèi)，脊髓與凸側(cè)椎弓根之間的距離顯著大于與凹側(cè)椎弓根之間的距離（P0.05），即脊髓向凹側(cè)椎弓根偏移，且以頂椎區(qū)最為顯著，而逐漸向兩側(cè)端椎區(qū)遞減。頂椎區(qū)脊髓偏移與主胸彎Cobbs【關(guān)鍵詞】  脊髓 偏移 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 胸椎 椎弓根螺釘    Abstract：ObjectiveTo demonstrate the shift of the spinal cord to the concave side of

3、 the spinal canal in adolescent patients with idiopathic thoracic scoliosis,to investigate possible cause of the shift of the spinal cord and to explore its clinical relevance.MethodThirtynine adolescents with idiopathic thoracic scoliosis were recruited in this study.Cobbs angle,relative apical tra

4、nslation and relative trunk shift of the major thoracic curves were recorded from standing posteroanterior roentgenography of the whole spine.The shift of the spinal cord was determined through the measurements of distance between the spinal cord and the medial walls of the pedicles on the convex an

5、d concave sides,which were performed in transverse magnetic resonance images of the spinal canal in the major thoracic curves（T512）.The variations of the shift of the spinal cord were determined,and the relationships between the shift of the spinal cord at the apical region and Cobbs angle,and betwe

6、en that and the relative apical vertebral translation were analyzed.ResultIn the region of the major thoracic curves,the distance from the spinal cord to the pedicle on the convex side was significantly less than the distance to the pedicle on the concave side（P0.05）.The shift of the spinal cord to

7、the concavity was much more evident at the apical region,and then was gradually decreased to the region of the end vertebrae.Strong correlations were found between the shift of the spinal cord at the apical region and Cobbs angle（r= 0.631,P0.001）,and between the spinal cord shift and the relative ap

8、ical vertebral translation（r=0.546,P=0.003）.ConclusionIt is revealed that the spinal cord is shifted to concavity,and that the shift is most substantial at the apical region.The result of this study suggests that the dural shift might be related with the involvement of the tension of nerves on the c

9、oncave side,and that screw placement might be at a much higher risk of spinal cord injury on the concavity than that on the convexity.    Key words:spinal cord;  shift;  adolescent idiopathic scoliosi;  thoracic spine;  pedicle screw    正常脊髓位于椎管內(nèi)中央，與

10、兩側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁基本等距。在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）患者中，由于畸形的三維特征1、2，脊髓的位置也發(fā)生改變。有學(xué)者報(bào)道脊柱側(cè)凸患者脊髓在椎管內(nèi)緊鄰著凹側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁，與凸凹側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁之間的距離呈明顯的不對(duì)稱性，即存在相對(duì)偏移3、4。近年來(lái)，胸椎椎弓根螺釘置入在AIS矯形中的應(yīng)用日趨廣泛，隨之而來(lái)的置釘風(fēng)險(xiǎn)不容忽視5、6。為了進(jìn)一步明確AIS患者脊髓在胸椎管內(nèi)的偏移，研究其可能的發(fā)生機(jī)制，并探討其在術(shù)前評(píng)估置釘風(fēng)險(xiǎn)中的意義，本研究對(duì)39名青少年胸椎特發(fā)性側(cè)凸患者的脊髓與凸凹側(cè)椎弓根的間距進(jìn)行測(cè)量，分析脊髓偏移的變化趨勢(shì)，報(bào)

11、道如下。    1  資料與方法    1.1  研究對(duì)象    研究對(duì)象為在2005年1月2005年12月間于本院手術(shù)有完整胸椎MRI資料的AIS患者。所有AIS患者均經(jīng)詳細(xì)的體檢和全脊柱站立位正側(cè)位X線片檢查而診斷7。并符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡1218歲；側(cè)凸主彎均為右胸彎，且Cobbs角大于40°；有完整的術(shù)前全脊髓MRI掃描圖像，排除可能存在的大腦、中腦、小腦和脊髓病變和先天性脊椎結(jié)構(gòu)性改變；MRI掃描圖像包括T512節(jié)段內(nèi)椎體和脊髓的橫截面薄層掃描圖像。 &

12、#160;  共有39名AIS患者符合上述入選條件。其中，男5例，女34例；平均年齡（14.5±2.0）歲，主胸彎Cobbs角范圍為40°130°，平均為69.0°±25.3°：側(cè)凸類型包括單胸彎19例，雙胸彎2例，胸腰雙彎18例。按照Lenke分型8，有37例為L(zhǎng)enke 1型（1A、1B、1C型各為19、12和6例），2例為L(zhǎng)enke 2A型；按照PUMC分型9，PUMC a型有19例，a型2例，b型13例（b 1和b2 型分別為11和2例），c型5例（c1和c2型分別為3和2例）。   

13、1.2  X線片測(cè)量    測(cè)量指標(biāo)包括側(cè)凸Cobbs角、頂椎位置和主胸彎的頂椎偏移10、11?？紤]到不同患者所攝全脊柱站立位正位X線片的放大系數(shù)可能不同，故本研究以頂椎相對(duì)偏移（relative value of apical vertebral translation，rAVT）代替頂椎偏移（AVT），前者為后者除以經(jīng)頂椎的胸廓橫徑（thoracic horizontal diameter,ThD）后的相對(duì)值（圖1a）。    為便于對(duì)MRI平掃片的定位分析，本研究設(shè)定：側(cè)凸的頂椎水平線如位于胸椎者則以該椎體作為頂椎位置

14、（圖1a），如位于胸椎間盤者則以正位片上該椎間盤上下鄰近椎體中較為水平的椎體作為頂椎位置所在（圖1b）。本組病例側(cè)凸頂椎分布如下：頂椎位于T7者2例，位于T8者18例（包括3例位于T7、8椎間盤者和2例位于T8、9椎間盤者），位于T9者19例（包括6例位于T8、9椎間盤者和3例位于T9、10椎間盤者）。    1.3  MRI測(cè)量    通過PACS系統(tǒng)（First Tech公司）在AIS患者平臥位橫截面MRI薄層掃描圖像（圖2）上測(cè)量脊髓和凸凹側(cè)椎弓根之間的距離（與凸側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁的間距記為Dv，凹側(cè)記為Dc）。脊髓偏移為

15、脊髓相對(duì)凸凹側(cè)間距之差值（Ds=Dv-Dc）。    1.4  結(jié)果處理    對(duì)全部AIS患者的側(cè)凸節(jié)段內(nèi)（T512）橫截面脊髓與凸凹側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁的間距（Dv和Dc）進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)和配對(duì)t檢驗(yàn)，并運(yùn)用相關(guān)分析法分析主胸彎頂椎區(qū)脊髓的偏移值（Ds）與主胸彎Cobbs角和頂椎相對(duì)偏移之間的關(guān)系。所使用軟件為SPSS 12.0，所有統(tǒng)計(jì)處理在P0.05時(shí)認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著性差異。    圖1AIS患者的正位片測(cè)量示意：測(cè)量指標(biāo)包括Cobbs角、頂椎位置、頂椎偏移（AVT）和經(jīng)頂椎的胸廓橫徑（

16、ThD）。AVT為頂椎所在椎體或椎間盤中心到C7PL線的距離。頂椎位置：（A）中位于T8椎體，而（B）中則位于T9、10椎間盤（以較水平的T9計(jì)）  圖2脊髓偏移的測(cè)量示意：圖為一AIS患者（女，15歲，胸右彎，Cobbs角56°，Lenke1B型，PUMC b1型，頂椎T9）的T7椎體橫截面圖。Pv和Pc分別表示凸凹側(cè)椎弓根的方向，a、b和c、d為分別與Pv和Pc平行、且與對(duì)應(yīng)側(cè)椎管壁和脊髓相切的切線，a、b之間距（Dv)和c、d之間距Dc分別為脊髓和凸、凹側(cè)椎弓根之間的距離2  結(jié)  果    2.1  AIS

17、患者T512節(jié)段椎管內(nèi)脊髓的偏移和變化趨勢(shì)    MRI圖像顯示，在側(cè)凸節(jié)段內(nèi)，AIS患者椎管內(nèi)脊髓的位置向側(cè)凸的凹側(cè)發(fā)生偏移。經(jīng)過測(cè)量，脊髓與雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁不等距，表現(xiàn)為DvDc（P0.05），經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，頂椎處脊髓與凸凹側(cè)椎弓根平均間距（Dv和Dc）分別為（7.2±2.5）mm和（0.2±0.6）mm，二者差異非常顯著（P0.001）。脊髓與雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)壁間距的變化趨勢(shì)見圖3所示，而脊髓的偏移值（Ds）（圖4）可以看出，脊髓與凸側(cè)椎弓根間距（Dv）從T5逐漸增加，到T8、T9附近達(dá)最大值（平均為7.2 mm），此后又逐漸減小直到T11、

18、T12水平；脊髓與凹側(cè)椎弓根間距（Dc）則恰好相反，越靠近兩端（T5和T12）值越大，而在T8、T9附近達(dá)最小值（平均為0.2 mm）;脊髓的偏移值（Ds）在T9處達(dá)最大值（平均為7.1 mm），并向兩端（T5和T12）遞減。    2.2  主胸彎頂椎脊髓的偏移值與主胸彎Cobbs角及其他影像學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性    本組AIS患者的頂椎相對(duì)偏移均值為（0.22±0.12）cm，頂椎處脊髓的偏移值則為（7.1±1.2）mm。經(jīng)過相關(guān)分析，AIS患者主胸彎頂椎區(qū)脊髓的偏移值與主胸彎Cobbs角和頂椎相對(duì)偏移均存在非常顯著的正相關(guān)（Cobbs角，r=0.631，P0.001;頂椎相對(duì)偏移，r=0.546，P=0.003）（表1）。 表1頂椎處脊髓的偏移值與主胸彎Cobbs角和頂椎相對(duì)偏移的相關(guān)性    3  討  論    胸椎特發(fā)性側(cè)凸的特征性三維畸形特征表現(xiàn)為：冠狀面上呈側(cè)凸、矢狀面上呈胸椎后凸減少、而在水平面（橫截面）脊柱呈旋