外科學(xué)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

1、.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核.第一節(jié)概 論1.是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核.2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時(shí)-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。6.好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等.病 理最初為單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核，后者多見破向關(guān)節(jié)腔，可破壞關(guān)節(jié)軟骨，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核向外破潰，產(chǎn)生瘺管或竇道.臨床表現(xiàn)，起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦，食欲不振及貧血等癥狀。兒童可起病急驟病變大多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，極少對稱病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，膿液突然破向關(guān)節(jié)可產(chǎn)生急性劇烈疼痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液過多，壓力過大時(shí)，疼痛也很劇

2、烈，淺表關(guān)節(jié)可有腫脹與積液并有壓痛，肌肉萎縮后，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.臨床表現(xiàn)，全關(guān)節(jié)結(jié)核繼續(xù)發(fā)展，在病灶部位積聚多量膿液、結(jié)核性肉芽腫、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因無紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱為寒性膿腫?？上蚱つw破潰形成竇道破潰后常合并有混合感染壓迫脊髓而產(chǎn)生截癱有各種后遺癥：關(guān)節(jié)功能障礙；屈曲攣縮畸形與脊柱后突畸形，兒童影響生長，使肢體不等長.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常血沉在結(jié)核活動(dòng)期可增高，是一項(xiàng)重要的指標(biāo)單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結(jié)核菌培養(yǎng)線片檢查：發(fā)病兩個(gè)月后有陽性發(fā)現(xiàn)，可發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫，在細(xì)菌浸潤階段即有異常信號，并可觀察脊髓的情況。超可探查膿腫的位置與大小。關(guān)節(jié)鏡檢和滑膜活檢對

3、診斷有價(jià)值.治療（一）全身治療，支持療法：休息、營養(yǎng)，抗結(jié)核藥物療法常用的藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇和丁胺卡那。用藥時(shí)間為兩年。治愈標(biāo)準(zhǔn)為：全身情況良好，體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；線表現(xiàn)膿腫消失，病灶鈣化；次血沉正常；起床活動(dòng)一年無復(fù)發(fā).治療（二）局部治療，局部制動(dòng)：石膏和牽引?？山獬∪獐d攣，減輕疼痛，防止病理性骨折、脫位，局部注射：最適用于早期滑膜結(jié)核病例，具有用量小，局部濃度高，全身反應(yīng)低的特點(diǎn)，手術(shù)治療：切開排膿，可緩解癥狀，但有形成竇道的可能；病灶清除術(shù)，將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽組織與干酪樣物質(zhì)徹底清除；其他手術(shù)，如關(guān)節(jié)融合等.第

4、二節(jié)脊柱結(jié)核一脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，以腰椎最多見，胸椎次之，主要侵犯椎體脊柱結(jié)核.病理中心性椎體結(jié)核：多見于歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，一般只侵犯一個(gè)錐體.病理邊緣性椎體結(jié)核：多見于成人，椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄.病理寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：椎旁膿腫；流注膿腫.臨床表現(xiàn)全身癥狀局部疼痛、神經(jīng)刺激癥狀，局部畸形、寒性膿腫肌肉痙攣、腰部僵直、拾物試驗(yàn)陽性.X-線征象 1.椎體破壞、壓縮、楔變中央型 2.椎間隙變窄邊緣型 3.椎旁膿腫可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱.影像學(xué)檢查檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，對腰大肌膿腫有獨(dú)特的價(jià)值.影像學(xué)檢查具有

5、早期診斷價(jià)值，主要用于觀察脊髓有無受壓和變形.診斷和鑒別診斷根據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)診斷不難，需與下列疾病鑒別：，強(qiáng)直性脊柱炎：無全身中毒癥狀、無骨破壞與死骨，化膿性脊柱炎：起病急、癥狀重、進(jìn)展快，線表現(xiàn)不同，腰椎間盤突出：無全身中毒癥狀、無骨質(zhì)破壞、血沉不快，可確診.診斷與鑒別診斷，脊柱腫瘤：多見于老人，骨破壞可累及椎弓根，椎間隙不窄，無椎旁膿腫，嗜酸性肉芽腫：通常年齡小于歲，整個(gè)椎體均勻性壓扁，呈線條狀，椎間隙正常，退行性脊椎關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊?，椎體上下緣硬化發(fā)白，骨橋形成，無骨質(zhì)破壞醫(yī)學(xué)下載園 .治 療 非手術(shù)治療,手術(shù)治療同總論.醫(yī)學(xué)下載園 .二脊柱結(jié)核并發(fā)截癱.概 論1.發(fā)生率：

6、10%左右，胸椎最多，頸椎次之, 再由上往下頸胸段、胸腰段、腰椎. 2.原因: 早期骨病變活動(dòng)型截癱，病變組織進(jìn)入椎管內(nèi)壓迫脊髓 晚期骨病變靜止型截癱，瘢痕組織對脊髓的環(huán)形壓迫；陳舊性畸形或脫位，椎管前方形成的骨嵴，或脊髓血管的栓塞.早期癱瘓.遲發(fā)性癱瘓.臨 床 表 現(xiàn)和診斷除全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓壓迫的表現(xiàn)1.背痛、束帶感.2.運(yùn)動(dòng)功能障礙早：痙攣性癱瘓剪刀步. 馳緩性癱瘓蹣跚步.3.感覺功能障礙晚：平面重要.4.大小便功能障礙最遲出現(xiàn).5.植物神經(jīng)功能障礙.治 療確有脊髓壓迫者原則上都應(yīng)接受手術(shù)治療，不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療，待情況好轉(zhuǎn)時(shí)再爭取手術(shù)。通常作前路手術(shù)，不主張后路椎

7、板減壓。遲發(fā)性截癱，因脊髓受壓過久，手術(shù)效果往往不佳.第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核.病理早期為單純滑模或骨結(jié)核，以前者多見。單純骨結(jié)核的好發(fā)部位在股骨頭的邊緣部分或髖臼的髂骨部分，后期產(chǎn)生寒性膿腫與病理性脫位醫(yī)學(xué)下載園 .臨 床 表 現(xiàn)1.在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中占第三位.2.病人多為兒童,單側(cè)多見.3.起病緩慢，有全身癥狀4.早期癥狀為疼痛，休息后可好轉(zhuǎn)5.兒童常訴同側(cè)膝骨而不說髖骨,夜啼.疼痛加劇可出現(xiàn)跛行.臨床表現(xiàn)，至后期，會出現(xiàn)腹股溝內(nèi)側(cè)與臀部寒性膿腫，破潰后形成竇道8. 股骨頭破壞明顯時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位9.可遺留髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直和下肢不等長等畸形.輔助檢查，“”字試驗(yàn)：本試驗(yàn)包含有髖關(guān)節(jié)

8、屈曲、外展和外旋種運(yùn)動(dòng)，髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：正?？捎?0度過伸，托馬斯（）征陽性：用于檢查髖關(guān)節(jié)有無屈曲畸形.影像學(xué)檢查線片早期病變只有骨質(zhì)疏松，進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞病灶，逐漸出現(xiàn)空洞和死骨，嚴(yán)重者股骨頭幾乎消失與檢查可顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液及微小骨破壞病灶。還能顯示骨內(nèi)炎性浸潤醫(yī)學(xué)下載園 .診 斷1.根據(jù)病史、癥狀、體征和X線檢查，一般不難診斷.2.早期反復(fù)檢查，仔細(xì)觀察、骨盆片雙髖對比.鑒 別 診 斷1.化膿性髖關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急驟，有高熱，可檢出致病菌2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為多發(fā)性和對稱性3. 暫時(shí)性滑膜炎：多為一過性，臥床兩周即愈，無后遺癥4.兒童股骨頭骨軟骨?。罕静【€表現(xiàn)特殊，早期關(guān)節(jié)間

9、隙增寬，隨即骨化中心變扁和破碎及囊性變.治 療1.全身支持療法及抗結(jié)核藥物的應(yīng)用,局部牽引.2.單純滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)內(nèi)注射抗結(jié)核藥物.療效不佳滑膜切除術(shù)，術(shù)后皮牽引3周.3.單純骨結(jié)核及早病灶清除，腔大填松質(zhì)骨.4.早期全關(guān)節(jié)結(jié)核徹底清除病灶，術(shù)后皮牽引3周.病情已靜止，有纖維強(qiáng)直的情況可作關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)置換 .第四節(jié)膝關(guān)節(jié)結(jié)核.病理起病時(shí)以滑膜結(jié)核多見，早期以炎性浸潤和滲出為主，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹和積液?？山?jīng)滑膜附著處侵襲至骨胳，骨質(zhì)破壞晚期使大塊關(guān)節(jié)軟骨剝落而形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。可形成膿腫及竇道最后形成纖維強(qiáng)直.臨 床 表 現(xiàn)1.在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中居第二位.2.兒童、青少年多見.發(fā)病緩慢，常為單側(cè).3.起病緩慢，全身癥狀 ，血沉快4.早期癥狀:單純滑膜結(jié)核關(guān)節(jié)腫脹及積液明顯 單純性骨結(jié)核局部壓痛.5.全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期腫脹、疼痛、功能障礙 晚期肌萎縮、梭形關(guān)節(jié)，屈曲畸形.6.骨生長受抑制，造成兩下肢不等長.影像學(xué)檢查線片早期僅能發(fā)現(xiàn)髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松后期可間關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐蝕與能顯示小的病灶，具有早期診斷價(jià)值關(guān)節(jié)鏡檢可作鏡檢和滑膜切