瘢痕子宮妊娠

1、瘢痕子宮妊娠Scarred Uterus Pregnancy浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院田永紅瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠o 瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用瘢痕：物理、生物、化學(xué)等因素的損害作用于人體皮膚于人體皮膚（粘膜）（粘膜）軟組織，導(dǎo)致皮膚軟組織，導(dǎo)致皮膚（粘（粘膜）膜）軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。外觀又影響功能的局部癥狀。o 瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子瘢痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)宮畸

2、形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見。術(shù)最為常見。o 瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠概述概述瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常妊娠正常妊娠子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠名稱的困惑名稱的困惑o 子宮瘢子宮瘢(疤疤)痕妊娠；痕妊娠；子宮切口瘢子宮切口瘢(疤疤)痕妊痕妊娠娠；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠，瘢；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠，瘢(疤疤)痕子宮痕子宮o caesarean scar pregn

3、ancy; caesarean scar complications; caesarean scar implantations; caesarean scar ectopic pregnancy概述概述o 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（痕妊娠（CSPCSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。），為胚胎種植于子宮瘢痕處。o 是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠期并是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病發(fā)癥，醫(yī)源性疾病 o 隨著剖宮產(chǎn)率上升，隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSPCSP呈增多趨勢，發(fā)生呈增多趨勢，發(fā)生率：率：1:18001:18001

4、11:22161:221622，占所有異位妊娠的占所有異位妊娠的 6.1%, 6.1%, 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率已超過宮頸妊娠的發(fā)生率33。1. 1. Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227.2. 2. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253.3.3. Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）o術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細胞、術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細胞、肥大及巨噬細胞成分

5、的纖維蛋白束構(gòu)成。肥大及巨噬細胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。o術(shù)后術(shù)后3天：平滑肌細胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。天：平滑肌細胞再生，修補缺損，新生血管及淋巴管形成。o術(shù)后術(shù)后5天：纖維母細胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)天：纖維母細胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。了子宮內(nèi)膜腺體。o術(shù)后術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。天，疤痕肌肉化。但永遠不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。o另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。疤痕

6、肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。o剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細胞、淋巴細胞?？?，平滑肌細胞間廣泛的結(jié)締組織，其間眾多纖維母細胞、淋巴細胞。o術(shù)后術(shù)后23年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。o超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況：超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況：、級。級。病

7、因病因及發(fā)病機制及發(fā)病機制o 病因不明病因不明 可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。o 發(fā)病機制：發(fā)病機制：o由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層。o由于此處缺乏肌纖維，加之有手術(shù)瘢痕則不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血分型與結(jié)局分型與結(jié)局o 內(nèi)生型1：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進展為活產(chǎn)2, 但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維

8、，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.o 外生型1 ：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.B B超聲像圖診斷標準及觀測內(nèi)容超聲像圖診斷標準及觀測內(nèi)容o 1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標準： (1)宮腔內(nèi)無妊娠囊； (2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊； (3)子宮峽部前壁（瘢痕）見孕囊生長發(fā)育； (4)孕囊與膀胱壁問的子宮肌層組織有缺陷

9、。o 觀測:妊娠囊與瘢痕的關(guān)系；妊娠囊血流灌流；妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性治療目的治療目的o 保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保保守治療：殺死胚胎組織、減少出血、保留生育能力為目的。留生育能力為目的。o 手術(shù)治療：清除病灶、控制出血手術(shù)治療：清除病灶、控制出血, 盡量避盡量避免直接行清宮術(shù)免直接行清宮術(shù), 盡量保留生育功能。盡量保留生育功能。o 觀察：觀察：HCG水平；妊娠組織大??；血流灌水平；妊娠組織大??；血流灌注；陰道出血及腹痛情況注；陰道出血及腹痛情況具體措施具體措施o MTX治療治療o 天花粉天花粉o 孕囊穿刺（孕囊穿刺（MTX，氯化鉀，高糖），氯化鉀，高糖）o 刮宮術(shù)刮宮術(shù)o

10、子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞o 宮腔鏡宮腔鏡o 腹腔鏡腹腔鏡o 經(jīng)腹手術(shù)經(jīng)腹手術(shù)中國婦產(chǎn)科網(wǎng)概述概述瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常妊娠正常妊娠子宮瘢痕妊娠子宮瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠（普通瘢痕妊娠（GSP）o 定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。瘢痕影響的妊娠。o 常見原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分常見原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等娩等o 子

11、宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程產(chǎn)生影響的一系列疾病過程產(chǎn)生影響的一系列疾病相關(guān)疾?。ǎ┫嚓P(guān)疾病（）o 流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡o 胎兒生長受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長受限、死胎o 前置胎盤：瘢痕形成，在受孕時蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤面積增大 妨礙遷移：子宮疤痕處對特異性伸長不利，而致原來位置較低的胎盤不易向上遷移相關(guān)疾?。ǎ┫嚓P(guān)疾?。ǎ﹐ 胎盤粘連、植入o 胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱為胎盤粘連o 胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱為胎盤淺層植入o 胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入o 胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達腹膜或者穿透腹膜，甚至有時會到達臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱為胎盤漿膜層植入 總結(jié)總結(jié)內(nèi)生型：內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險高瘢痕子宮妊娠瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠正常妊娠外生型：外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能問題問題o診