老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)    隨著社會(huì)中人口結(jié)構(gòu)的不斷老齡化，老年人的健康問(wèn)題已日益突出，成為全社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題。由于機(jī)體衰老導(dǎo)致老年人出現(xiàn)了各種健康方面的問(wèn)題，需要進(jìn)行藥物治療，機(jī)體衰老及多種慢性疾病的存在使藥物的體內(nèi)過(guò)程復(fù)雜化。另外，多種疾病的并存往往需要同時(shí)使用多種藥物治療，由此產(chǎn)生的藥物相互作用也是影響老年人藥物治療的不利因素。藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐中的一項(xiàng)全新、也是極為重要的內(nèi)容，它是解決傳統(tǒng)藥物治療中所存在缺陷、使患者延年益壽和提高生活質(zhì)量的必要措施。老年人作為一個(gè)特殊人群，藥物消費(fèi)品種及數(shù)量多，用藥復(fù)雜，應(yīng)受到更多的關(guān)心和照顧。1 老年人的藥動(dòng)

2、學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)11藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)1. 11吸收隨著機(jī)體的衰老，腸粘膜表面積減少，胃腸道血流量也減少，胃酸性降低均影響到藥物的吸收，通常一些營(yíng)養(yǎng)素(如鐵、鈣及維生素B-等)的吸收因機(jī)體衰老而減少，而藥物吸收在臨床上有比較重要意義的則主要受疾病及藥物有關(guān)因素的影響，如抗膽堿藥物抑制胃腸道蠕動(dòng)，可能影響藥物的吸收速度，對(duì)藥物吸收的程度并不產(chǎn)生影響。11. 2分布衰老導(dǎo)致身體組成的改變，從而影響藥物的分布。在老年人中，肥胖者增多，脂溶性藥物的分布容積趨于增加，導(dǎo)致諸如影響精神的藥物，如苯二氮革類(lèi)藥物的半衰期延長(zhǎng)。另外，老年人機(jī)體所含水分降低達(dá)1 5，水溶性藥物的分布容積因此減少，導(dǎo)致鋰、西咪替丁及許多抗生

3、素等極性藥物的血漿濃度升高，使用利尿劑會(huì)進(jìn)一步加重這一情況。老年人中血漿蛋白濃度降低，使得苯妥因、地高辛、華法林等與血漿蛋自結(jié)合程度提高的藥物的游離濃度升高，最終導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)。1. 13代謝隨著年齡增長(zhǎng)，肝臟重量減輕，肝血流量減少，機(jī)體對(duì)藥物的代謝能力下降。I期代謝途徑如肝臟微粒體的氧化和還原比期的結(jié)合途徑受衰老影響更大。一些首過(guò)作用強(qiáng)的藥物如普奈洛爾在老年人中會(huì)因首過(guò)代謝減少而具有較高的生物利用度。但是，年齡對(duì)肝臟藥物處置影響的臨床意義難以判斷，特別是在有疾病存在的情況下，肝臟功能隨年齡的改變更是不可預(yù)測(cè)。1. 14腎消除衰老對(duì)腎消除的影響比較容易預(yù)測(cè)。腎小球?yàn)V過(guò)率正常值為100140m

4、lmin，從40歲開(kāi)始，每年下降1。肝臟疾病的存在對(duì)腎消除會(huì)產(chǎn)生進(jìn)一步的影響。肌酐清除率是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的重要指標(biāo)，通常根據(jù)血清肌酐濃度來(lái)估算，而不是從尿量中測(cè)算。在老年人中，肌肉重量減輕，在正常范圍內(nèi)，血清肌酐濃度與腎功能損害的程度是一致的。老年人在使用一些依賴于腎消除的藥物時(shí)，需要調(diào)整用藥劑量。12藥效學(xué)特點(diǎn)衰老會(huì)引起藥效學(xué)發(fā)生改變，相同給藥劑量所產(chǎn)生的藥效較年輕人增加或降低，原因可能是由于在老年人中藥物與受體結(jié)合情況改變或受體數(shù)量減少。如在老年人中苯二氮革類(lèi)藥物的鎮(zhèn)靜作用加強(qiáng)，p-阻滯劑類(lèi)抗高血壓作用降低就是比較典型的因受體反應(yīng)改變導(dǎo)致藥效改變的例子。老年人在使用新藥時(shí)尤其需要慎重，因

5、為新藥在上市后才能觀察發(fā)現(xiàn)。2 老年人藥物治療中的潛在問(wèn)題21老年人的藥物不良反應(yīng) 一般不認(rèn)為在老年人中存在較大非劑量性不良反應(yīng)危險(xiǎn)，但對(duì)于老年人用藥還是需要特別注意。由于與衰老有關(guān)的藥物處置改變，使得機(jī)體對(duì)藥物的敏感性增強(qiáng)，與劑量有關(guān)的ADR增多。另外，老年病人往往因患多種疾病而使用了過(guò)多的藥物，這不僅增加了ADR發(fā)生的危險(xiǎn)，也使得ADR檢測(cè)變得更加復(fù)雜。在老年人中并發(fā)疾病有時(shí)會(huì)掩蓋藥物本來(lái)的臨床效應(yīng)，加之合并用藥的情況使ADR檢測(cè)更加困難。22老年人藥物治療中的有關(guān)問(wèn)題 加強(qiáng)對(duì)老年人藥物治療中一些潛在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)能力，有助于采取響應(yīng)措施，改善藥物治療。這些問(wèn)題通常包括：(1)由于對(duì)病人臨床情

6、況評(píng)估不夠，導(dǎo)致診斷上就存在失誤；(2)沒(méi)能準(zhǔn)確記錄治療當(dāng)時(shí)使用的所有藥物，包括OTC藥物；(3)沒(méi)有檢測(cè)病人對(duì)治療的反應(yīng)；(4)對(duì)用藥過(guò)程中所產(chǎn)生的ADR沒(méi)有書(shū)面記錄；(5)處方中用藥品種過(guò)多；(6)處方用藥存在不合理的情況；(7)在不同地方就診，有時(shí)導(dǎo)致重復(fù)處方和重復(fù)用藥；(8)用藥時(shí)沒(méi)有考慮到老年人的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變；(9)其它，如不遵醫(yī)囑等。3 藥師在老年人藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用在老年人治療中實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目的在于識(shí)別所有與藥物治療有關(guān)的問(wèn)題，保證病人服用的所有藥物都是必需的，而且所有必需的藥物均已被正確地使用。對(duì)于高齡的老年人，要特別重視依靠病人周?chē)纳鐣?huì)環(huán)境，利用其家庭的支持。老年人的

7、視力、聽(tīng)力、記憶、理解和交流方面往往存在不同程度的缺陷，可能導(dǎo)致他們?cè)谑褂盟幬飼r(shí)出現(xiàn)失誤，應(yīng)引起注意。用藥史對(duì)維持監(jiān)護(hù)工作持續(xù)性，避免治療上的重復(fù)，防止過(guò)去的用藥問(wèn)題再次發(fā)生是很重要的。在老年病人長(zhǎng)期用藥治療過(guò)程中，藥師需要經(jīng)常與病人接觸以對(duì)其用藥進(jìn)行經(jīng)常性再檢查，再次過(guò)程中，藥師可以向病人提供用藥教育，并向處方醫(yī)生提出建議以保證用藥合理。4 老年人治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容老年人治療中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的具體內(nèi)容概括起來(lái)主要是要識(shí)別和檢查：(1)治療中所用每種藥物的用藥目的；(2)用藥史，包括用過(guò)的所有OTC藥物；(3)無(wú)明確適應(yīng)證的藥物；(4)藥物-疾病禁忌證預(yù)防措施；(5)藥物- 藥物相互作用；(6

8、)病人對(duì)藥物理解和信任的程度；(7)病人對(duì)每種治療方案的配合情況；(8)盡量減少給藥次數(shù)，以提高病人對(duì)治療的順從性；(9)要考慮飲食習(xí)慣及生活方式對(duì)藥物治療的影響；0o)評(píng)估給藥劑量時(shí)，要考慮與劑量有關(guān)的毒性因素；(1 1)確定與治療進(jìn)展有關(guān)的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；(12)安全性的證據(jù)無(wú)藥物不良反應(yīng)；(13)可疑的藥物毒性及不良反應(yīng)記錄；(14)11床治療結(jié)果，特別是在臨床未得到最佳控制的情況下，提示需要對(duì)治療進(jìn)行重新評(píng)估。在老年病人用藥治療中，要特別注意那些可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題的藥物。通常應(yīng)盡可能避免使用以下藥物，如苯二氮革類(lèi)藥物、長(zhǎng)效的降糖藥物、腦血管擴(kuò)張藥物、抑制食欲的藥物、抗膽堿藥物等，使用抗菌

9、藥物應(yīng)避免療程過(guò)長(zhǎng)。需要慎用如下藥物，如地高辛、華法林、ACE抑制劑、三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、13-阻滯劑、抗精神藥物和所有經(jīng)腎臟消除的藥物。在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程中，要求病人主動(dòng)參與藥物治療決策并配合治療是非常重要的。在老年病人中，多種慢性疾病的存在使用藥決策過(guò)程復(fù)雜化，必須幫助病人理解藥物治療的方案和可能的結(jié)果，要求他們重視治療對(duì)其自身康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。疾病的復(fù)雜性和合并用藥產(chǎn)生的一些特殊癥狀，有時(shí)會(huì)被混淆為另外一種疾病，要求對(duì)藥物治療進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)。在老年病人的治療過(guò)程中還要重視非藥物治療措施，通過(guò)一些有效的非藥物療法，可以減少用藥，簡(jiǎn)化用藥方案。另外，需要注意的是，對(duì)于老年病人而言，一些疾病的最佳藥物選擇可能不是通常處方集上的一線藥物，而是二線藥物，如消除對(duì)腎臟依賴性不大的藥物，半衰期較長(zhǎng)的藥物可以