內(nèi)科護(hù)理學(xué)--呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)病癥體征的護(hù)理一 咳嗽與咳痰1 概述：咳嗽本質(zhì)上是一種保護(hù)性反射活動(dòng)，但過(guò)于頻繁且劇烈的咳嗽會(huì)引起其他并 發(fā)癥。咳嗽分為干性咳嗽和濕性咳嗽，前者為無(wú)痰或者痰量甚少的咳嗽，見(jiàn)于咽炎 及急性支氣管炎、早期肺癌等疾?。缓笳甙橛锌忍?，常見(jiàn)于慢性支氣管炎及支氣管 擴(kuò)張癥。2 護(hù)理評(píng)估：A 病史：誘因；咳痰，主要為痰液的量、顏色、及性狀；黃綠色膿痰提示鐵銹色 痰見(jiàn)于肺炎球菌肺炎，粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫，磚紅色膠凍樣痰或帶血 液者常見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎，痰有惡臭味是厭氧菌感染的特征。B 身體評(píng)估：主要看胸部：兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)的一致性，呼吸音是否異常，有無(wú)干、

2、濕啰音。C 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：痰液檢查，血?dú)夥治?，X 線胸片，纖支鏡檢查，肺功能檢查。3 護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效。4 護(hù)理措施：A 清理呼吸道無(wú)效： 病情觀察 觀察咳嗽、 咳痰情況，記錄痰液的顏色、 量、性質(zhì)。B 環(huán)境與休息：室溫 18-20 度，濕度 50%-60%。C 飲食： 適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素； 給予充分水分， 使每天飲水量到達(dá) 1.5L-2L 。D 促進(jìn)有效排痰： a. 有效咳嗽：適用于神志清醒的病人，方法：病人采取坐位， 腹式呼吸 5-6 次，屏氣 3-5 秒，繼而縮唇，緩慢呼氣，再深吸一口氣屏氣 3-5 秒，身體前傾，進(jìn)行 2-3 次短促有力的咳嗽。如胸部有傷口可用雙手或枕頭

3、輕 壓傷口兩側(cè)， 使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起， 防止?fàn)坷弁础?b. 胸 部叩擊：適用于久病體弱，長(zhǎng)期臥床，排痰無(wú)力者。 c. 胸部叩擊：適用于久病 體弱，長(zhǎng)期臥床，排痰無(wú)力者。 d. 體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥等 有大量痰液排出不暢時(shí)。 e. 機(jī)械吸痰： 適用于痰液黏稠無(wú)力咳出、 意識(shí)不清或 建立人工氣道者。二肺源性呼吸困難1 概述：呼吸困難是呼吸時(shí)有異常的不舒服感，病人主觀上感到空氣缺乏、呼吸費(fèi)力，客 觀上可能有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)等體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和或換氣功能障礙，造成機(jī)體 缺氧和或二氧化碳潴留所致。2 護(hù)理診斷：

4、氣體交換受損；活動(dòng)無(wú)耐力。3 護(hù)理措施：A 氣體交換受損：病情觀察，判斷呼吸困難程度類(lèi)型并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人呼吸困難嚴(yán)重程 度；環(huán)境與休息，哮喘病人室內(nèi)防止?jié)穸冗^(guò)高及存在過(guò)敏原；保持呼吸道暢通；氧 療和機(jī)械通氣的護(hù)理；用藥護(hù)理；心理護(hù)理。B 活動(dòng)無(wú)耐力：保證充分的休息，采取舒適體位，使用枕頭、靠背架或床邊桌支撐物增加病人舒適度；呼吸訓(xùn)練；逐步提高活動(dòng)耐力。三咯血1 概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺組織的的血管破裂導(dǎo)致的出血并導(dǎo)致的出血經(jīng)咳 嗽動(dòng)作從口腔排出。我國(guó)引起咯血的前三位病因是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥和支氣管肺 癌。咯出的血色多數(shù)鮮紅，混有泡沫或痰，呈堿性。根據(jù)咯血量，臨床將咯血分為痰中帶血、少量

5、咯血每天v100ml、中等量咯血每天100-500ml 和大量咯血每天 500ml或1次300ml。觀察要點(diǎn)：咯血量，窒息表現(xiàn)，咯血與嘔血的區(qū)別。2 窒息表現(xiàn)： 咯血突然減少或中止， 表情緊張或驚恐， 大汗淋漓， 兩手亂動(dòng)或指喉頭 示 意空氣吸不進(jìn)來(lái) ，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。 搶救措施見(jiàn)“支氣管擴(kuò)張癥的護(hù)理。第二節(jié) 肺部感染性疾病一肺炎概述：1 肺炎指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。 按病因分類(lèi)：細(xì)菌性肺炎，為最常見(jiàn)的肺炎，病原菌主要是肺炎球菌等；非典型病原體 所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原體所致肺炎；理化因素所致肺炎。按患病環(huán)境分類(lèi)：社區(qū)獲得性肺

6、炎CAP醫(yī)院獲得性肺炎 HAP簡(jiǎn)稱醫(yī)院內(nèi)感染，指患者在住院 48 小時(shí)后發(fā)生的感染，也包括出院 48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎。 按解剖分類(lèi)：大葉性肺炎 , 病變累及局部或整個(gè)肺段、肺葉，主要表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥， 通常不累及支氣管；小葉性肺炎 , 病變起于支氣管或細(xì)支氣管，繼而累及終末細(xì)支氣管 或肺泡；間質(zhì)性肺炎。2 護(hù)理評(píng)估：病史，身體評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。3 護(hù)理診斷：體溫過(guò)高；清理呼吸道無(wú)效；潛在并發(fā)癥，感染性休克。4 護(hù)理措施：A 體溫過(guò)高：病情觀察；休息與環(huán)境；飲食，補(bǔ)充足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的 流食或半流食，鼓勵(lì)病人多喝水；高熱護(hù)理，可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等 物理降溫，冰袋可置于大動(dòng)

7、脈血管流經(jīng)處；口腔護(hù)理；用藥護(hù)理，氨基糖苷類(lèi) 抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者應(yīng)特別注意有無(wú)耳鳴、頭暈、唇 舌發(fā)麻等不良反響。B 清理呼吸道無(wú)效：見(jiàn)咳嗽與咳痰的護(hù)理。C 潛在并發(fā)癥 - 感染性休克：a. 病情監(jiān)測(cè)，生命體征：有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、 體溫不升或高熱、呼吸困難等；精神和意識(shí)狀態(tài)；皮膚、黏膜；出入量， 有無(wú)尿量減少；輔助檢查。b. 感染性休克搶救配合：體位，病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高約20 度，下肢抬高約30度；吸氧：給予中、高流量吸氧，維持PaO2> 60mmHg改善缺氧；補(bǔ)充血容量：快速建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，晶體膠體分開(kāi)補(bǔ)；用藥護(hù)

8、理：遵醫(yī)囑給藥，維持收縮壓在 90-100mmHg有明顯酸中毒 時(shí)可應(yīng)用 5%碳酸氫鈉靜滴，聯(lián)合使用廣譜抗菌藥應(yīng)注意藥效及不良反響。二肺炎鏈球菌肺炎 1概述：肺炎鏈球菌肺炎又稱肺炎球菌肺炎，是肺炎鏈球菌引起的肺炎，據(jù)社區(qū)獲得性肺 炎的首位，約占半數(shù)以上，臨床起病急，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。肺炎鏈球菌為革蘭陽(yáng)性球菌， 是上呼吸道的正常菌群， 其致病力是由于莢膜對(duì)組織的侵襲 作用，典型的病理改變分為充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。2 臨床表現(xiàn)：A 病癥：臨床以起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛為特征，病人體溫可在數(shù)小時(shí)內(nèi) 打 39-40 度，呈稽留熱， 頂峰在下午或黃昏，

9、可伴患側(cè)胸痛， 深呼吸或咳嗽時(shí)加劇， 故病人常取患側(cè)臥位。痰少，可帶血絲， 24-48 小時(shí)后可成鐵銹色痰現(xiàn)少見(jiàn) 。B 體征：病人呈急性病容，鼻翼煽動(dòng)，面頰緋紅，口角和鼻周有單純皰疹，嚴(yán)重者可 有發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊。早期肺部無(wú)明顯體征，隨病情加重出現(xiàn)肺實(shí)變征， 患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， 叩診音稍濁， 聽(tīng)診可有呼吸音減弱及胸膜摩擦音， 消散期可聞 及濕啰音。C 并發(fā)癥：感染嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生感染性休克，多見(jiàn)于老年人。此外還可并發(fā)胸膜炎等。3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A. 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，多在1030 *109/L，中性粒細(xì)胞比例多 80%伴核 左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。B. 細(xì)菌學(xué)檢查：痰革蘭染色及

10、莢膜染色鏡檢，痰培養(yǎng) 24-28 小時(shí)可確定病原體。C. X 線檢查：可呈斑片狀或大片狀實(shí)變陰影。4. 診斷要點(diǎn)：根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等典型病癥和肺實(shí)變征，結(jié)合胸部 X 線檢查可初步確診，病原菌檢測(cè)是本病確診的主要依據(jù)。5. 治療要點(diǎn)：A. 抗感染治療：首選青霉素G,用藥劑量視情況而定。對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可用 紅霉素、林可霉素、頭孢菌素類(lèi)等藥物代替，多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素。 抗生素療程一般為 57天，或退熱后 3天停藥，或由靜脈改為口服，維持?jǐn)?shù)日。B. 對(duì)癥及支持治療C. 并發(fā)癥治療第三節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥1 . 概述：支氣管擴(kuò)張癥是支氣管壁組織結(jié)構(gòu)病理性破壞引起

11、支氣管腔不可逆的擴(kuò)張變形。 臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰和或反復(fù)咯血。多見(jiàn)于兒童和青年。2. 臨床表現(xiàn)：A. 病癥： a. 慢性咳嗽、 大量膿痰： 其嚴(yán)重程度可用痰量估計(jì)， 每天少于 10ml 為輕度，10-150ml 為中度，多于 150ml 為重度。痰液收集靜置后出現(xiàn)分層特征，即上層為泡 沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。b. 反復(fù)咯血：局部病人以反復(fù)咯血為唯一病癥，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張癥。 c. 反復(fù)肺部感染d. 慢性中毒感染病癥：可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等，兒童可影響 生長(zhǎng)發(fā)育。B. 體征：固定而持久的局限性粗濕啰音，長(zhǎng)期感染缺氧患者伴有杵狀

12、指趾。3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查A. 影像學(xué)檢查：胸部 X 線，胸部 CT。B. 纖維支氣管鏡檢查4. 治療要點(diǎn)：控制感染；改善氣流受限；去除氣道分泌物；外科治療。5. 護(hù)理診斷及措施：A. 清理呼吸道無(wú)效：a.休息與環(huán)境；b.飲食護(hù)理；c.用藥護(hù)理；d.體位引流：適用對(duì) 象：大量濃痰；引流方法：引流前準(zhǔn)備，應(yīng)向患者解釋，聽(tīng)診肺部明確病變部位，引流 前 15 分鐘遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑或使用霧化；引流體位：原那么上抬高病灶部位的位 置；引流時(shí)間：每天 1-3 次，每次 15-20 分鐘，一般于飯前進(jìn)行，早晨清醒后立即進(jìn)行 效果最好，如需在餐后進(jìn)行，應(yīng)在餐后 1-2 小時(shí)進(jìn)行；引流觀察：觀察病人表現(xiàn)

13、，評(píng)估 病人對(duì)體位引流的耐受程度； 引流配合： 鼓勵(lì)病人配合引流； 引流后護(hù)理： 引流結(jié)束后， 協(xié)助病人采取舒適體位，給予清水或漱口水漱口，觀察痰液性質(zhì)、量及顏色，聽(tīng)診肺部 呼吸音改變，評(píng)價(jià)引流效果并記錄。B. 潛在并發(fā)癥，大咯血、窒息：a. 休息與臥位：小量咯血者以休息靜臥為主，大量咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，盡量防止搬 動(dòng)病人。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部活動(dòng)度，有利于健側(cè)肺部通氣功能。b. 飲食護(hù)理：大量咯血者應(yīng)禁食；小量咯血者宜進(jìn)食少量溫、涼流質(zhì)飲食。多飲水，多 食富含纖維素食物，以保持排便通暢，防止排便時(shí)負(fù)壓增加而引起再度咯血。c. 對(duì)癥護(hù)理：安排專人護(hù)理并撫慰病人。保持口腔清潔，及時(shí)為病人

14、漱口，擦凈血跡， 防止因精神過(guò)度緊張而加重病情。對(duì)精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可建議給予小劑 量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑，老年人慎用。d. 保持呼吸道暢通：痰液黏稠無(wú)力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。重癥病人在吸痰前后應(yīng)適當(dāng) 提高吸氧濃度。e. 用藥護(hù)理：垂體后葉素，靜脈滴注是速度勿過(guò)快，以免引起不良反響冠心病、高血壓 病人及孕婦忌用。f. 窒息搶救： 病床旁應(yīng)準(zhǔn)備好急救器械， 一旦病人出現(xiàn)窒息征象， 應(yīng)立即取頭低腳高 45 度俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速派出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以 咳出血快，必要時(shí)用吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引。給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開(kāi) 的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸道阻

15、塞。g. 病情觀察：密切觀察病人咯血量、顏色、性質(zhì)及出血的速度，觀察生命體征及意識(shí)狀 態(tài)等。第四節(jié) 肺結(jié)核1概述：結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。 結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型 4 類(lèi)。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性有：抗酸性耐酸染色呈紅色，又稱抗酸桿菌；生長(zhǎng)緩慢一般需培養(yǎng) 4周才能形成1mm左右的菌落；抵抗力強(qiáng)對(duì)枯燥、酸、堿、冷有較強(qiáng)抵抗力，但對(duì)熱、光照和紫外線照射非常敏 感， 70%酒精接觸 2 分鐘即可殺菌，將痰液吐在紙上直接燃燒是最簡(jiǎn)易的滅菌方法。肺結(jié)核的傳播最重要的傳播途徑是飛沫傳播。結(jié)核分枝桿菌感染：分為原發(fā)感染與繼發(fā)感染；原發(fā)感染是指機(jī)體首次感染結(jié)核分枝桿 菌；

16、繼發(fā)感染是指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，分內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染。Koch 現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反響的現(xiàn)象。 結(jié)核的根本病理改變：炎癥滲出、增生、干酪樣壞死。2 臨床表現(xiàn)：A 病癥：全身病癥：發(fā)熱最常見(jiàn)，多為長(zhǎng)期午后低熱，局部病人有乏力、納差、食欲 減退、盜汗和體重減輕等；呼吸系統(tǒng)病癥：咳嗽、咳痰肺結(jié)核最常見(jiàn)病癥，多為 干咳或咳少量白色粘液痰 ，咯血，胸痛，呼吸困難病變廣泛和或患結(jié)核性胸膜 炎大量胸腔積液時(shí)可出現(xiàn) 。B 體征C 并發(fā)癥3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)2-6 周，培養(yǎng)至 8 周仍未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)

17、那么報(bào)告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。B 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：金標(biāo)準(zhǔn)，是確診肺結(jié)核最特異的方法，一般需培養(yǎng)2-6 周，培養(yǎng)至 8 周仍未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)那么報(bào)告為陰性；菌陰肺結(jié)核患者痰液中找不到結(jié)核分枝桿菌。C. 影像學(xué)檢查：X線檢查為早期 診斷的重要方法，但不能作為確診依據(jù)；胸部 CT檢查能 發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變。了解病變范圍及進(jìn)行肺部病變鑒別。D. 結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD式驗(yàn)：在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射48-72小時(shí)后測(cè)量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑，硬結(jié)直徑w4mm為陰性，5-9m m為弱陽(yáng)性，10-19m m為陽(yáng)性，?20mm或雖w 20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管

18、炎為強(qiáng)陽(yáng)性。其陽(yáng)性結(jié)果提僅 表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病，也是卡介苗接種后效果的驗(yàn)證指標(biāo)； 陰性結(jié)果除提示沒(méi)有結(jié)核菌感染外還見(jiàn)于初染結(jié)核菌 4-8 周內(nèi)和機(jī)體免疫功能低下或受 到抑制時(shí)。E. 纖維支氣管鏡檢查4. 肺結(jié)核分類(lèi)及診斷要點(diǎn)：A. 原發(fā)型肺結(jié)核：也稱初染肺結(jié)核，病癥輕微而短暫，類(lèi)似感冒，X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，形成典型的原發(fā)綜合征即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。B. 血行播散型肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性三種，多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，成人也可 發(fā)生，是由病變中結(jié)核桿菌侵入血管所致。C. 繼發(fā)性肺結(jié)核：至少是第二次感染，常見(jiàn)以下幾種：a. 浸潤(rùn)型肺結(jié)核：最常見(jiàn)

19、，多發(fā)生于肺尖和鎖骨下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞。b. 空洞型肺結(jié)核c. 結(jié)核球d. 干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下、體質(zhì)衰弱或結(jié)核分枝桿菌毒力異常增強(qiáng)時(shí)。e. 纖維空洞型肺結(jié)核：肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，使空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚 和廣泛纖維增生，又稱毀損肺，病程長(zhǎng)，晚期類(lèi)型，重要傳染源。D. 結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿性胸膜炎，以 滲出性胸膜炎最常見(jiàn)。E. 其他肺外結(jié)核，如腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核。F. 菌陰肺結(jié)核5. 治療要點(diǎn)：A. 化學(xué)治療：原那么為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療；常用藥分為殺菌劑與抑制劑， 異煙肼和利福平為全殺

20、菌劑，吡嗪酰胺和鏈霉素為半殺菌劑，乙胺丁醇、對(duì)氨基丁醇為 抑菌劑；化療方案分為強(qiáng)化期和穩(wěn)固期，強(qiáng)化期旨在有效殺滅繁殖菌，迅速控制病情， 穩(wěn)固期目的是殺滅生長(zhǎng)緩慢的結(jié)核菌，以提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。B. 對(duì)癥治療：毒性病癥即全身病癥，可在應(yīng)用有效抗結(jié)核藥的根底上短期加用糖皮質(zhì)激素 不用抗結(jié)核藥就不能用糖皮質(zhì)激素 ；咯血，少量咯血用一般止血藥，如氨基乙酸，中 等量或大量咯血可用垂體后葉素 高血壓、心絞痛、 心肌梗死患者和孕婦禁用 ，大量咯 血不止者可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血。6. 常用護(hù)理診斷及措施：A. 知識(shí)缺乏： 指導(dǎo)病人堅(jiān)持用藥； 正確留取痰標(biāo)本， 肺結(jié)核病人有間斷且不均勻

21、排菌 特點(diǎn)，初診病人應(yīng)留 3 份痰標(biāo)本即時(shí)痰、清晨痰和夜間痰 ，夜間無(wú)痰者應(yīng)在留 取清晨痰后 2-3 小時(shí)再留一份， 復(fù)診病人應(yīng)每次送檢 2份痰標(biāo)本夜間痰和清晨痰 ； 合理休息。B. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：制定膳食方案，宜給予高熱量、高蛋白富、含維生素的易消化飲食，忌 煙酒及辛辣刺激物；增進(jìn)食欲；監(jiān)測(cè)體重。C. 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息，護(hù)理措施參見(jiàn)“支氣管擴(kuò)張癥 。第五節(jié) 支氣管哮喘 1概述：支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是由多種細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、 氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 其本質(zhì)是氣道炎癥， 重要特征是氣道高反響性AHR,通常出現(xiàn)廣泛的可逆性的氣

22、流受限，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常于夜間和或清晨發(fā)作、加重，多數(shù)病人可自行 或治療后緩解。哮喘的病因多與遺傳基因有關(guān)， 環(huán)境因素主要為哮喘的激發(fā)因素 包括吸入性變應(yīng)原、 感 染、食物、藥物及其他2 臨床表現(xiàn)：A 病癥：前兆表現(xiàn)為干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏和流淚等；典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣 性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽， 伴哮鳴音， 嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸； 非典 型表現(xiàn)為咳嗽變異性哮喘， 有些青少年還有運(yùn)動(dòng)性哮喘； 哮喘病癥在夜間及凌晨發(fā) 作和加重常為哮喘的特征之一。B 體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長(zhǎng)，但在 輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘

23、發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，非發(fā)作期體檢可無(wú)異常。C 并發(fā)癥3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A 痰液檢查B 呼吸功能檢查：a. 通氣功能檢測(cè)：發(fā)作時(shí)，呼氣流速指標(biāo)顯著下降，F(xiàn)EV1、 FEV1/FVC 和呼氣流量峰值PEF均減少。b. 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測(cè)定氣道反響性，只適用于FEV1 占正常預(yù)計(jì)值 70%以上的病人，如FEV下降?20%為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。c. 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用以測(cè)定氣道的可逆性，常用吸入藥有沙丁胺醇、特布他林等，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV較用藥前增加?12%且絕對(duì)值增加?200ml; PEF較治療前增加 60L/min或?12%d. PEF及其變異率測(cè)定：哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降，晝夜PE

24、F變異率?20%那么符合氣道可逆性改變的特點(diǎn)。C 動(dòng)脈血?dú)夥治鯠 胸部 X 線檢查E 特異性變應(yīng)原的檢測(cè)4 治療要點(diǎn)：A 脫離變應(yīng)原B 藥物治療： 治療哮喘藥物分為控制藥物和緩解藥物， 控制藥物指需長(zhǎng)期每天使用的 藥物，到達(dá)減少發(fā)作的目的， 緩解藥物指按需使用的藥物， 能迅速緩解支氣管痙攣、 緩解哮喘病癥。a. 糖皮質(zhì)激素：治本，控制氣道炎癥最為有效，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈 應(yīng)用等。吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需規(guī)律吸入一周以上方 能生效；口服給藥有潑尼松、潑尼松龍等；靜脈用藥有琥珀酸氫化可的松、甲基強(qiáng) 的松龍等；b. 3 2腎上腺素受體沖動(dòng)劑：治標(biāo)，為控制哮喘急性發(fā)作的

25、首選藥物，用藥方法有 定量氣霧劑MD吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可口服或靜注，首選定 量吸入法。包括短效劑作用時(shí)間 4-6 小時(shí)沙丁胺醇、特布他林；長(zhǎng)效劑作用 時(shí)間 10-12 小時(shí)沙美特羅、 福莫特羅； 緩釋型及控釋型 作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 24 小時(shí)；注射用藥沙丁胺醇等；c. 白三烯調(diào)節(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用，?？诜缭斔咎?、孟魯司特；d. 茶堿類(lèi)：具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用；e. 抗膽堿藥C. 急性發(fā)作期的治療：輕度同治療5. 護(hù)理措施：A. 氣體交換受損：環(huán)境與體位，側(cè)臥、端坐，病室不易擺放花草等；飲食護(hù)理，假

26、設(shè)能 找出與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物，應(yīng)防止食用；口腔與皮膚護(hù)理，病人常會(huì)大量出汗， 應(yīng)每天進(jìn)行溫水擦浴，勤換衣物和床單，保持皮膚的清潔、枯燥和舒適，保持口腔清潔；緩解緊張情緒；用藥護(hù)理，觀察藥效和不良反響糖皮質(zhì)激素、B2腎上腺素受體沖動(dòng)劑、茶堿類(lèi)不良反響？ ；氧療護(hù)理，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧， 流量為每分鐘 1-3L ，濃度一般不超過(guò) 40%，吸入的氧氣應(yīng)溫暖濕潤(rùn)；病情觀察。B. 清理呼吸道無(wú)效：促進(jìn)排痰；補(bǔ)充水分；病情觀察。C. 知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關(guān)知識(shí)P70。第六節(jié) 慢性阻塞性肺疾病1. 概述：慢性阻塞性肺疾病 COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病

27、，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性開(kāi)展。COPD 與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎是指除慢性咳嗽的其他各種原因后，病人每年慢性咳嗽、咳痰達(dá)3 個(gè)月以上，并連續(xù) 2 年以上，不一定伴有氣流受限；肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯肺纖維化；當(dāng)慢性支氣管炎和或肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆是，那么診斷 為COPD如病人只有慢性支氣管炎和或肺氣腫，而無(wú)氣流受限，那么不能診斷為COPD支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限 具有可逆性，故不屬于 COPD。病因：吸煙；職業(yè)；空氣污染

28、；感染COPD發(fā)生開(kāi)展重要原因之一；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；炎癥；自主神經(jīng)功能紊亂。2. 臨床表現(xiàn)：A. 病癥：慢性咳嗽，晨間明顯；咳痰，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶帶血絲；氣短或呼吸困難，COPD的標(biāo)志性病癥；喘息和胸悶，急性期加重；晚期有體重下降，食欲減退等。B. 體征：早期可無(wú)異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下表現(xiàn)：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率 增快，嚴(yán)重者有縮唇呼吸；觸診語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界 和肝濁音界下降；聽(tīng)診同慢支，兩肺呼吸音減弱、呼氣延長(zhǎng)，局部病人聞及濕啰音 和或干啰音。C. COPD病程分期：急性加重期，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重； 穩(wěn)

29、定期， 咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或較輕。D. 并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A. 肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，F(xiàn)EV/FVC V 70%及 FEVV 80癥計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；肺總量TLC功能殘氣量FRC和殘氣量RV增高，肺活量VC減低，說(shuō)明肺充氣過(guò)度，有參考價(jià)值。B 胸部 X 線檢查：早期可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也 可出現(xiàn)肺氣腫改變。C 血?dú)鈾z查4 治療要點(diǎn)：A 穩(wěn)定期治療：教育與管理，勸導(dǎo)吸煙病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施；支氣管舒張藥，短期按需服用，長(zhǎng)期規(guī)律服用，3 2腎上

30、腺素受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類(lèi)；祛痰藥，鹽酸氨溴索、羧甲司坦；糖皮質(zhì)激素；長(zhǎng)期家庭氧療，一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為 1-2L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間15小時(shí)/天，目的是使病人在海平 面水平，靜息狀態(tài)下，到達(dá)PaQ>60mmH和或SaQ升高至90%夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。B 急性加重期治療：支氣管舒張藥；低流量吸氧；控制感染；糖皮質(zhì)激素；祛痰劑。5 護(hù)理措施：A 氣體交換受損：休息與活動(dòng)；病情觀察；氧療護(hù)理，氧療有效的指標(biāo)：病人呼吸困 難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動(dòng)耐力增加；用藥護(hù)理，注意觀 察藥效及不良反響，參見(jiàn)支氣管哮喘；呼吸功能鍛煉，縮唇呼吸，腹式呼吸。B 清理呼吸道無(wú)效

31、：保持呼吸道暢通；用藥護(hù)理；病情觀察。C 焦慮：去除產(chǎn)生焦慮的原因；幫助病人樹(shù)立信心；指導(dǎo)病人放松技巧。 6其他護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。第七節(jié) 慢性肺源性心臟病1 概述：慢性肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變 引起肺組織結(jié)構(gòu)和或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張 和或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。 病因：按原發(fā)病的部位不同分為三類(lèi)：支氣管、肺疾病，最多見(jiàn)為慢性阻塞性肺疾??； 胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，較少見(jiàn)；肺血管疾病，如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。2 臨床表現(xiàn)：A 肺、心功能代償期：病癥即原發(fā)表現(xiàn)缺氧

32、表現(xiàn)。B 肺、心功能失代償期：呼吸衰竭，病癥為呼吸困難加重，頭痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡， 神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)， 提示呼吸衰竭嚴(yán)重 ,體征為明顯發(fā)紺、 球結(jié) 膜充血、 水腫， 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)， 皮膚潮紅、 多汗； 病癥為右心衰竭， 明顯氣促、 心悸、 食欲不振、 腹脹等， 體征為頸靜脈怒張， 舒張期雜音、 有奔馬律， 肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，提示經(jīng)脈系統(tǒng)淤血。3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A X 線檢查：根底疾病征象，肺動(dòng)脈高壓。B 電圖檢查和超聲心動(dòng)圖檢查。C. 血?dú)夥治觯菏Т鷥斊诳沙霈F(xiàn)低氧血癥，當(dāng)PaQv 60mmHg或者PaC(2> 50mmHg寸，提示呼吸衰

33、竭，PaQv 30mmH有生命危險(xiǎn)。D 血液檢查4 治療要點(diǎn)：A 急性加重期：以呼吸衰竭為主，心力衰竭為輔；控制感染，參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 試驗(yàn)選擇抗生素；氧療；控制心力衰竭。B 緩解期5 護(hù)理診斷及措施：A 氣體交換受損：參見(jiàn)肺源性呼吸困難。B 清理呼吸道無(wú)效：參見(jiàn)咳嗽與咳痰。C 活動(dòng)無(wú)耐力：心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位 或坐位；代償期以量力而行、循序漸進(jìn)為原那么鼓勵(lì)病人適量運(yùn)動(dòng)，注意病情觀察， 警惕肺性腦病。D 體液過(guò)多E 潛在并發(fā)癥：肺性腦?。盒菹⒑推桨?；吸氧護(hù)理，持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量 1-2L/min ，濃度在 25%-29%；用藥護(hù)理；病情觀

34、察。第八節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌1 概述：原發(fā)性支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或者腺體的惡性腫瘤。常有 區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散。病因：吸煙，為首要原因，開(kāi)始吸煙年齡越小、吸煙時(shí)間越長(zhǎng)、吸煙量越大，肺癌發(fā)病 率越高，被動(dòng)吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一；職業(yè)致癌因子；空氣污染；電離輻射； 飲食與營(yíng)養(yǎng)，多補(bǔ)充維生素 A分類(lèi)：按解剖學(xué)部位分類(lèi)：中央型肺癌，發(fā)生在段及段以上支氣管，約占 3/4 ，以鱗狀 上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見(jiàn)；周?chē)头伟?，發(fā)生在段以下支氣管，以腺癌較多見(jiàn)，約占 1/4按組織病理學(xué)分類(lèi)： 非小細(xì)胞癌： 鱗癌，可導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎， 最常見(jiàn)， 40%-50%， 多中央型

35、，常見(jiàn)于老年人、男性，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)時(shí)機(jī)較多；腺癌，占25%，多為周?chē)?，女性多?jiàn)，青中年多見(jiàn)，與吸煙無(wú)關(guān)，局部浸潤(rùn)及血行轉(zhuǎn)移早； 小細(xì)胞癌：肺 癌中惡性程度最高。肺癌TNMI分期：T,原發(fā)腫瘤；N,區(qū)域性淋巴結(jié)；M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2 臨床表現(xiàn)：A 原發(fā)腫瘤引起的病癥和體征：咳嗽，為最常見(jiàn)的早期病癥，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈 高調(diào)金屬音性咳嗽；血痰或咯血，多見(jiàn)于中央型肺癌，間斷或持續(xù)性痰中帶血，部 分病人以咯血為首發(fā)病癥；氣短或喘鳴，腫瘤引起局部氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、 氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺 炎等；體重下降，消瘦，惡病質(zhì)。B 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起

36、的病癥和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困 難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫；Horner 綜合征，肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔 縮小、眼球內(nèi)陷等。3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A 。4 治療要點(diǎn)：A 非小細(xì)胞癌：原那么早期以手術(shù)治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療手 術(shù)±放療；不可切除的局部晚期采用化療放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人以姑息治療 為主。B 小細(xì)胞癌：以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)病人生存期。C 生物反響調(diào)節(jié)劑D 中醫(yī)中藥治療5 護(hù)理診斷及措施：A 恐懼B 疼痛：觀察： 0 代表無(wú)痛， 1-4 級(jí)為輕微

37、疼痛， 5-6 級(jí)為中度疼痛， 7-9 級(jí)為嚴(yán)重疼 痛， 10 級(jí)為劇烈疼痛。a. 防止加重疼痛因素：預(yù)防感染，盡量防止咳嗽；小心搬動(dòng)病人；指導(dǎo)和協(xié)助胸痛 病人有效呼吸，用手或枕頭護(hù)住胸部。b. 用藥護(hù)理：三階梯療法，晚期病人應(yīng)及時(shí)使用麻醉性止痛劑、切忌使用撫慰劑； 按時(shí)給藥，即在 24 小時(shí)內(nèi)定時(shí)給藥；個(gè)體化原那么；首選口服；觀察用藥效果以及藥 物副作用。c. 病人自控鎮(zhèn)痛C 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6 其他護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性 食管炎、放射性肺炎等。2臨床表現(xiàn)：A 原發(fā)腫瘤引起的病癥和體征：咳嗽，為最常見(jiàn)的早期病癥，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈 高調(diào)金屬音性咳嗽

38、；血痰或咯血，多見(jiàn)于中央型肺癌，間斷或持續(xù)性痰中帶血，部 分病人以咯血為首發(fā)病癥；氣短或喘鳴，腫瘤引起局部氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、 氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺 炎等；體重下降，消瘦，惡病質(zhì)。B 肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的病癥和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困 難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫； Horner 綜合 征，肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔 縮小、眼球內(nèi)陷等。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：A4治療要點(diǎn)A 非小細(xì)胞癌：原那么早期以手術(shù)治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療手 術(shù)&

39、#177;放療；不可切除的局部晚期采用化療放療；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人以姑息治療 為主。B 小細(xì)胞癌：以化療為主的綜合治療以延長(zhǎng)病人生存期C 生物反響調(diào)節(jié)劑D 中醫(yī)中藥治療A 恐懼B 疼痛：觀察： 0 代表無(wú)痛， 1-4 級(jí)為輕微疼痛， 5-6 級(jí)為中度疼痛， 7-9 級(jí)為嚴(yán)重疼 痛， 10 級(jí)為劇烈疼痛。a. 防止加重疼痛因素：預(yù)防感染，盡量防止咳嗽；小心搬動(dòng)病人；指導(dǎo)和協(xié)助胸痛 病人有效呼吸，用手或枕頭護(hù)住胸部。b. 用藥護(hù)理：三階梯療法，晚期病人應(yīng)及時(shí)使用麻醉性止痛劑、切忌使用撫慰劑； 按時(shí)給藥，即在 24 小時(shí)內(nèi)定時(shí)給藥；個(gè)體化原那么；首選口服；觀察用藥效果以及 藥物副作用。c. 病人自控鎮(zhèn)痛C 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6. 其他護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食 管炎、放射性肺炎等。第九節(jié) 胸腔積液 1概述：胸膜腔是指在肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸膜腔內(nèi)液體，簡(jiǎn)稱胸液