醫(yī)師交接班記錄本記錄書寫要求

1、工程 總分考 核 內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分評(píng)分細(xì)那么1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項(xiàng)不符合要求扣1分準(zhǔn)備2.標(biāo)準(zhǔn)洗手3未做不得分F=p 曰. 質(zhì)量3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知5標(biāo)準(zhǔn)4.準(zhǔn)備物品：標(biāo)記筆和測(cè)量直尺535缺少一項(xiàng)扣2分20分5.患者取仰臥位，暴露前胸部2舉手示意計(jì)時(shí)開始操1.確定心尖搏動(dòng)位置，有心尖搏動(dòng)視診或觸診動(dòng)作5一項(xiàng)不符合要求扣2分作2.確定肋間包括確定左鎖骨中線和從胸骨角計(jì)數(shù)肋間5缺少一項(xiàng)扣2分的方法20一處不符合要求扣2分流程3自下而上，由外向內(nèi)逐肋間叩心左界，從心尖搏動(dòng)所 在肋間叩至第二肋間，叩診起始點(diǎn)不超過(guò)腋前線，每次 移動(dòng)不超過(guò)1cm，叩至變音處翻轉(zhuǎn)手

2、指， 用筆標(biāo)記部位5一項(xiàng)不符合要求扣2分4.沿右鎖骨中線叩診確定肝上界位置15一處不符合要求扣1分質(zhì)5自肝上界上一肋間自下而上，逐肋間叩心右界至第二 肋間，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm，叩至變音處翻轉(zhuǎn)手指， 用量筆標(biāo)記部位，最遠(yuǎn)處叩至胸骨右緣為止6.測(cè)量各標(biāo)記部位至前正中線距離，用直尺水平測(cè)量，10一項(xiàng)不符合要求扣3分標(biāo)誤差不超過(guò)0.5cm57.測(cè)量左鎖骨中線至前正中線距離，用直尺水平測(cè)量，準(zhǔn)誤差不超過(guò)0.5cm65分舉手示意操作結(jié)束，停止計(jì)時(shí)1.操作熟練，手法正確，以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，富有彈性5肘天節(jié)或肩天節(jié)活動(dòng)扣3終末2.幫助患者整理衣物，致謝2分質(zhì)量3.復(fù)測(cè)體檢結(jié)果8誤差超過(guò)2cm 一處扣4分標(biāo)準(zhǔn)

3、15分規(guī)定時(shí)間5分鐘完成提前完成不加分每超過(guò)10秒鐘扣1分總分100觸診肝臟評(píng)價(jià)參照標(biāo)準(zhǔn)工程 總分考 核 內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分評(píng)分細(xì)那么1儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項(xiàng)不符合要求扣1分準(zhǔn)備2.標(biāo)準(zhǔn)洗手3未做不得分F=p 曰. 質(zhì)量3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知，囑其腹5標(biāo)準(zhǔn)部放松20分4.患者取仰臥位，暴露腹部，兩下肢屈曲25.訓(xùn)練患者做腹式呼吸5腹式呼吸錯(cuò)誤扣5分舉手示意計(jì)時(shí)開始操1.自臍水平以下沿右腹直肌外緣向上觸診，腹式呼吸呼氣腹部下落時(shí)右手下壓前頂，腹式呼吸吸氣腹部上起時(shí)右手10一項(xiàng)不符合要求扣2分作被動(dòng)上抬2.用手指指腹或食指尺側(cè)， 感觸吸氣腹部上起過(guò)程中右手10一處不

4、符合要求扣2分流被動(dòng)上抬時(shí)，有無(wú)肝臟從指下滑過(guò)3.每次上移不超過(guò)2cm，檢查至肝臟邊緣或肋緣5程4.自臍水平以下沿正中線向上觸診，腹式呼吸呼氣腹部下落時(shí)右手下壓前頂，腹式呼吸吸氣腹部上起時(shí)右手被動(dòng)上10一項(xiàng)不符合要求扣2分質(zhì)抬10一處不符合要求扣2分5.用手指指腹或食指尺側(cè)， 感觸吸氣腹部上起過(guò)程中右手量被動(dòng)上抬時(shí)，有無(wú)肝臟從指下滑過(guò)56.每次上移不超過(guò)2cm，檢查至肝臟邊緣或肋緣10一項(xiàng)不符合要求扣2分標(biāo)7.觸及肝臟時(shí)測(cè)量肝臟下緣距肋緣或劍突的距離，用直尺水平測(cè)量，誤差不超過(guò)0.5cm，詢冋患者有無(wú)觸痛5未詢問(wèn)者扣4分準(zhǔn)8.叩診肝上界570分9.做肝頸靜脈回流征檢查舉手示意操作結(jié)束，停止計(jì)時(shí)

5、終末1.操作熟練，手法正確：用腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，富有彈性，5動(dòng)作僵硬扣3分與腹式呼吸合拍與腹式呼吸不合拍扣3分質(zhì)量2.幫助患者整理衣物，致謝2標(biāo)準(zhǔn)3.報(bào)告體檢結(jié)果310分規(guī)定時(shí)間5分鐘完成提前完成不加分每超過(guò)10秒鐘扣1分總分100工程 總分考 核內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分評(píng)分細(xì)那么準(zhǔn)備質(zhì)里標(biāo)準(zhǔn)15分1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項(xiàng)不符合要求扣1分2.標(biāo)準(zhǔn)洗手3未做不得分3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知，囑患者5腹部放松4.患者取仰臥位，暴露腹部，兩下肢屈曲2操舉手示意計(jì)時(shí)開始1自臍部沿臍水平向?qū)?cè)的側(cè)腹部進(jìn)行叩診，每次移動(dòng)距10一項(xiàng)不符合要求扣2分作離不超過(guò)2cm2.叩診部位呈濁音或

6、叩診至側(cè)腹部外緣時(shí)，囑患者向冋側(cè)10一處不符合要求扣2分流轉(zhuǎn)動(dòng)體位3.轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)左手不離開被叩部位，使被叩部位于最咼處5一項(xiàng)不符合要求扣2分程4.再次進(jìn)行叩診，分辨叩診音是否由濁音變?yōu)楣囊?0一處不符合要求扣2分5.由高處向冋側(cè)的側(cè)腹壁低處叩診或囑患者平臥，再次從10質(zhì)臍部沿臍水平向同側(cè)的側(cè)腹部進(jìn)行叩診，每次移動(dòng)距離不超過(guò)2cm量6.叩診部位呈濁音或叩診至側(cè)腹部外緣時(shí)囑患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)10一項(xiàng)不符合要求扣2分動(dòng)體位標(biāo)7.轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)左手不離開被叩部位，使被叩部位于最咼處5一項(xiàng)不符合要求扣2分8.再次進(jìn)行叩診，分辨叩診音是否由濁音變?yōu)楣囊?0準(zhǔn)9.囑患者平臥575分舉手示意操作結(jié)束，停止計(jì)時(shí)1.操作熟

7、練，手法正確：以腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，富有彈性5動(dòng)作僵硬扣3分,肘關(guān)終末節(jié)或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)扣3分質(zhì)量2.幫助患者整理衣物，致謝2標(biāo)準(zhǔn)3.報(bào)告體檢結(jié)果310分規(guī)定時(shí)間4分鐘內(nèi)完成提前完成不加分每超過(guò)10秒鐘扣1分總分100工程 總分考 核 內(nèi)容應(yīng)得分實(shí)得分評(píng)分細(xì)那么1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡5一項(xiàng)不符合要求扣1分準(zhǔn)備2.標(biāo)準(zhǔn)洗手5未做不得分質(zhì)量3.醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和考前須知，囑患者四5標(biāo)準(zhǔn)肢放松20分4.患者取去枕仰臥位，兩下肢平伸5舉手示意計(jì)時(shí)開始1.頸部抵抗感檢查： 左手托住患者枕部，右手置于患者胸18一項(xiàng)未作扣8分操前，囑患者放松，左手屈其頸部，感覺頸部阻力，觀察面部作表情2.布魯津斯基征檢查：再次用左手屈患者頸部，觀察雙下10一處不符合要求扣 5分流肢是否屈曲程3.左側(cè)克尼格征檢查：將患者對(duì)側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別20一項(xiàng)未作扣8分質(zhì)屈為90。，并將另側(cè)下肢肢體平伸，將小腿上抬至135 °，感覺上抬阻力，觀察面部表情，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)下肢是否屈曲量4右側(cè)克尼格征檢查：將患者冋側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)分別標(biāo)屈為90。，并將另側(cè)下肢肢體平伸，將小腿上抬至135 ° ,20一項(xiàng)不符合要求扣 8分準(zhǔn)感覺上抬阻力，觀察面部表情，同時(shí)觀察對(duì)側(cè)下肢是否