醫(yī)療機構校驗申請書(診所、村衛(wèi)生室)

1、醫(yī)療機構校驗申請書申請單位法定代表人主要負責人號登I己醫(yī)療機構代碼期請申日中華人民共和國衛(wèi)生部制14 -1 -1 附表 填表說明1.此表為醫(yī)療機構向校驗機關中清?醫(yī)療機構校驗?專用。2.醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā) 1991 第 6 號文件?衛(wèi)生單位名稱代碼及數據庫管 理方法暫 性?和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3附表 14-2 隸屬關系；在后面的括號中填寫應選工程的號碼，只能填一個。4. 附表 14-2 所有制形式：在后面的括號中填寫工程的號碼，只能填一個。5. 附表 14-2 效勞對象；填寫要求同 4.6. 附表 14-2 法定代理人：醫(yī)療機構擁有法人地位者； 只填寫其法定代理人的姓名； 醫(yī)療 機構

2、假設無法人地位， 那么填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本 醫(yī)療機構主要負責 人情況。7. 附表14-3在診療科目代碼前的日內用劃“V式填報。8. 附表 1 4-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科 專業(yè)組的，應填報到所列二級科目；末劃分二級學科專業(yè)組的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診效勞的，應在備注欄注明“門診字樣。9. 附表 14-3 只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如預椎病?？圃\療機構填寫“骨科并于備注欄注明“頸椎病?？啤?0. 附表 1 4-4 在每項空格中填寫相應工程的人數。11. 附表 14-4-1 職工總數；按

3、支付工資的職工固定工、合同工統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退體人員；也不包括獨立核算、 自負盈虧的效勞公司的職工。 “職工總數應為“衛(wèi)生技術人員數 ，“其 他技術人員數和“行政后勤人員數之 和。12. 附表 14-4-1 人員分類；醫(yī)療機構的人員按現任職務劃分通過考核及晉升， 技術職稱與職 務應一致，如有不一致的情況應以職務為準 ，不按所學的專業(yè)劃 分。醫(yī)療機構的負責人和主 要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入 “行政后勤人員 中。13. 附表 14-4-1 第一行衛(wèi)生技術人員數應為“中醫(yī)醫(yī)生 ，“西醫(yī)醫(yī)生、“中藥人 員、 “西藥人

4、員、“檢驗人員、“護理人員、“放射技術人員、“口腔技術人員 及“其他 衛(wèi)技人員之和。附表 14-4-1 第一行“其他技術人員與“行政后勤 人員之和應大于等于附 表 14-4-2 管理人員、“工程技術人員、“財會人員 及“其他人員之和。14附表 14-4-1 具有醫(yī)療、教學或利研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究 人員、“教 學人員中相應工程。 “其他中醫(yī)指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。 “其他初級衛(wèi)生技術人員 包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射 線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生 員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。1 5附表 14-4-2 管理人員：醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理

5、人員按職稱分類計入“管理人員的各項中，財會人員除外。16.附表 14-4 其他人員：指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)， 現從事管理工作的人員。 附表 14-1-217附表 14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18附表 14-5 普通設備按醫(yī)療機構根本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19附表 14-6 但凡在 1994 年 9月 1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項， 在 1994 年 9月 1 日以后申請新開業(yè)的 醫(yī)療機構可不填寫。20. 附表 14

6、-6 出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、 末治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常 出院等非病人數。21. 附表 1 4-6 平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數 365 天或 366 天 除所得的商數。22. 附表 14-6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚 1 2 點鐘實際占用病床數即每日夜晚 12 點鐘的住院人數的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12 點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為實際占用總床日數“一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計出元者占用總床日數“一天，入院及出院人 數各一人。時增設的病床。2

7、3. 附表 146 實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚 1 2點鐘開放病床數總 和，不管該床 是否被病人占用，都應計算在內。包括因故如消毒、小修理等 暫時停用的病床 ?不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨24. 附表 14-6 出院者占用總床日數； 指出院者包括正常分娩、 末產出院， 住 院檢查無病出院、 未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者 住院日數的總和。25. 附表 146 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數 .出院人數 14-6 床位周轉次數計算公式： 26?附表 出院人數 .平均開放病床數 附表 14-6 床位使 用率計算公式： 27.

8、實際占用總床日數 . 實際開放總床日數 平 均每一門診診療人次醫(yī)療費元 計算公式： 28.附表 14-6 上一年全年門診醫(yī)療 費用總數元 . 上一年全年門診診療人次總數門 診醫(yī)療費用包括：掛號費、 藥費、檢查治療費等門診收入。 平均每一出院者住院醫(yī)療費元 計算公式：附表 29.146 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數元 . 上一年全年出院總人 數 住院醫(yī)療費用 包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。14-630 . 附表出院者平均每天住院醫(yī)療費元計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費元 . 住院者平均住 院日醫(yī)療機構簡況 14-2 附表醫(yī)療機構名開業(yè)日登記號醫(yī)療機構代碼所有制形 中外合資合作其

9、他股份全民集體 私人合伙股份合作制 隸直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)盟省、自治區(qū)、直轄市中央 關鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬省轄市區(qū)、地轄市地轄市屬縣旗 街道辦事處村其 主管單位名 社社內境外人境外人效勞對 醫(yī)療機構地電傳郵政編姓性姓性出生年專出生年專職職職職最高學最高學占地面建筑面建筑面積中業(yè)務用房面 資金總萬固定資萬流動資萬 效勞方門急住家庭病巡其床位牙科診椅備注.請在代碼下劃“ V村衛(wèi)生室個體診所代碼診療科目01、預防保健科02、全科醫(yī)療科03、內科04、外科05、婦科06、婦女保健科07、兒科10、眼科11、耳鼻喉科12、口腔科30、醫(yī)學檢驗科32、醫(yī)學影像科32、01.X線診斷專業(yè)32、05.超聲診斷專業(yè)32、0

10、6.心電診斷專業(yè)50、中醫(yī)科50、01.內科專業(yè)50、02.外科專業(yè)50、10.骨傷科專業(yè)50、11.肛腸科專業(yè)50、13.針灸專業(yè)50、14.推拿專業(yè)52、中西結合科備注醫(yī)療機構診療科冃申報表備注：村衛(wèi)生室個體診所需同時提供所申報科目的執(zhí)業(yè)人員資格證書和執(zhí)業(yè)證書職其他技行政后總數數數技術人員數助理醫(yī)住院中醫(yī)副主任中醫(yī)主任中醫(yī)主治中醫(yī)中醫(yī)住院西醫(yī)副主任西醫(yī)主任西醫(yī)助理醫(yī)主治西醫(yī)西醫(yī)中藥劑主管中藥中藥劑主任中藥副主任中藥中人西藥劑副主任西藥主任西藥西藥劑主治西藥西人檢驗檢驗副主任檢驗主任檢驗主管檢驗 檢人 護護副主任護主管護護主任護 護人 放 技主管技主任技副主任技技 技人 口技主任技主管技副主

11、任技技技人 其中中西醫(yī)結合醫(yī)其他技其中：營養(yǎng)助產其他技營其衛(wèi)人 其中其他初級衛(wèi)技其他中一技之中醫(yī)學助理研究研究副研究實習研究 研人附表 14-4-2人員情況二主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師 數量名 住院中醫(yī)師助理醫(yī)師 名 教副教講助 教人12、腹腔鏡手術用1、伽馬刀稱數量大、碎石機、核磁共振成像儀 MRI 132主治西醫(yī)師助理醫(yī)師主任西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師143、全身CT、彩色多普勒成像儀型管主任中藥師中藥劑士中藥劑師副主任中藥師主管中藥師15、自動生化分析儀4、頭部CT 10萬元以上-605、鉆治療儀、血液透析機16儀17、環(huán)氧乙烷消毒設備 6、加速器理器 PET 18、500

12、mA X 7、光機主任西藥師西藥劑士副主任西藥師西藥劑師主治西藥師人19、刀光機、8800 mA X X 設、超高速 20 X1000 mA 9、以上 光機CTUFCT員主任護師護師主管護師副主任護師護士備照相機-、眼科準分子激光治療儀21、丫 1011、體外循環(huán)機工 程 技 術 人 員 普其他技術人員其中：咼級中級初級通無職稱人員高級工程師工程師助理工程師技術員設會計員高級會計師會計師助理會計師財會人員備中級職稱：高級職稱：其他人員工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：儀器注：普通上一設備情況附表14-5甬設備欄如不夠，請自行另附頁。.年度業(yè)務工作概況14-6附表門診診療人次急診診療入院人

13、次人次實際開放總床日數出院平均開放實際占用總床日數人次床位數效勞床位周轉出院者占 用出院者平均床位使用家庭病床量次總床日數數住院日率%出診人次張收入國家撥款經常性業(yè)務收入業(yè)務專項補助 補助集資捐貸款款其它來源萬 元?？顡芸钤\門 收入分 類萬元檢查費藥品費手術費掛號費診療費其他住 院收入 分類萬 元檢查費藥品費手術費床位費診療費其他支出人員開支藥品設備消耗品維修大型儀其它萬元根本獎金工資補貼購置離退休人員經費購置購置器折舊平均每 一門診 診療人 次醫(yī)療費元 平均每 一出院 者住院 醫(yī)療費元 出院者 平均每 天住院 醫(yī)療費元門診病人管理住院病人管理病案首頁管理醫(yī)療統(tǒng)計計算機 應用病房醫(yī)囑管理藥品管理營養(yǎng)膳食管 理科研工程管 理后勤管理.財務管理人事管理其它提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見14-7附表申請校 驗登記 提交文 件、證件1、?醫(yī)療機構校驗申 請書?()醫(yī)療機 構申請 校驗意 見上級 主管部 門簽署 意見2、?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許 可證?副本 3、 醫(yī)療 機構評審合格證明()4、財務審計報告 驗證證明()法定代理人年日月年日月審查調查核實人口 貝意、rn見日月年簽字：校驗結論登記事項附表14-8校驗日期： 校驗結 果劃V暫 緩原因：12345678年度校驗年月日:合格暫緩暫緩至年月日、不符合?醫(yī)療機構根本標準?、評審不合格、未參加評審、為內部職工