高血壓與老年高血壓的特點(diǎn)和治療

1、高血壓與老年高血壓的特點(diǎn)和治療程惠明高血壓是中老年人最常見的慢性病，是一種全身性進(jìn)展性疾病，是誘發(fā)心、腦、腎功能等重要臟器和器官疾病的“罪魁禍?zhǔn)住?，是危害中老年人健康的“頭號(hào)殺手”。據(jù)報(bào)道全世界大約有54%的腦卒中，47的缺血性心臟病，75的高血壓病都?xì)w因于高血壓。我國(guó)是腦卒中高發(fā)國(guó)家，現(xiàn)有腦卒中患者300萬，年發(fā)病率達(dá)185/10萬219/10萬，每年約有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病約有150萬人。在世界上，我國(guó)被公認(rèn)為是高血壓大國(guó)、腦卒中大國(guó)。目前我國(guó)現(xiàn)有13億人口，18歲以上成年人患高血壓的有1?郾6億多人，也就是說平均每8個(gè)人中就有1個(gè)高血壓患者，而且高血壓患者以每年新增35

2、0萬人的速度增長(zhǎng)著。因高血壓引發(fā)腦卒中致殘、偏癱、癡呆、植物人的人數(shù)高達(dá)600萬人，每年因高血壓并發(fā)癥致死的有322?郾3萬人，占我國(guó)總死亡人數(shù)的41（首位），而迄今為止，高血壓只能控制，難以治愈。一、高血壓的定義和分類我國(guó)目前基本采用了WHOISH最新標(biāo)準(zhǔn)，見下表：二、診斷18歲以上成人在未服降壓藥的情況下，測(cè)量3次非同一日血壓，如果收縮壓140mmHg及或舒張壓90mmHg者即可診斷高血壓。三、治療據(jù)國(guó)際上大量臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險(xiǎn)可減少25，冠心病減少16，總的主要心血管事件減少13，由此可見，積極有效治療高血壓是防治心腦

3、血管病的關(guān)鍵。我國(guó)臨床研究顯示，抗高血壓治療可使腦卒中的發(fā)生率減少35%40%，心肌梗死的發(fā)生率降低20%25，心力衰竭的發(fā)生率減少50，尿毒癥的危險(xiǎn)減少25。（一）治療目標(biāo)1?郾主要目標(biāo)是將血壓降到“正?！被蚶硐胨?，對(duì)無并發(fā)癥的一般高血壓患者，將血壓降到14090mmHg，對(duì)伴糖尿病者要13080mmHg，對(duì)伴腎臟病患者要求12575mmHg，老年單純收縮期高血壓者可15085mmHg。2?郾同時(shí)治療高血壓的危險(xiǎn)因素（如高血糖、高血脂、高血尿酸、肥胖等）。（二）降壓治療的策略 依照SELECT治療的六大要點(diǎn)，即平穩(wěn)、早期、長(zhǎng)期、有效、聯(lián)合及降低總危險(xiǎn)的原則，確定患者的血壓靶標(biāo)值，結(jié)合降壓藥

4、物的優(yōu)化組合和調(diào)脂、抗血小板等藥物的聯(lián)用，以最終達(dá)到減少心血管事件、降低病殘及死亡率的目的。1?郾平穩(wěn)降壓：即24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓，能有效地逆轉(zhuǎn)左室肥厚，保護(hù)靶器官。2?郾早期降壓：已確診高血壓者，要盡早降壓達(dá)標(biāo)。對(duì)血壓處于正常高值的人若再合并有3個(gè)以上的危險(xiǎn)因素或相關(guān)臨床疾病時(shí)，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動(dòng)降壓治療，可使心臟事件、腦卒中發(fā)生率及全因死亡率均顯著降低。3?郾長(zhǎng)期降壓：高血壓是一種慢性病，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年，只有接受長(zhǎng)期治療才能顯著減少腦卒中、心梗及其他相關(guān)心血管事件的發(fā)生，治療時(shí)間越長(zhǎng)，其危險(xiǎn)降低程度越大。4?郾有效降壓：平均收縮壓下降2mmHg就可致冠心病死亡危險(xiǎn)性降低7，腦卒

5、中死亡危險(xiǎn)降低10，其危險(xiǎn)性下降的主要決定因素是降壓治療所達(dá)靶標(biāo)值的遠(yuǎn)近。5?郾聯(lián)合治療：當(dāng)前高血壓治療的主流策略是大多數(shù)患者需聯(lián)合應(yīng)用2種或多種降壓藥，以達(dá)最佳治療效果。6?郾治療所有相關(guān)可逆性危險(xiǎn)因素：必須同時(shí)治療并存的其他危險(xiǎn)因素及靶器官損害才能有效治療高血壓。（三）降壓措施1?郾非藥物治療：適用于各級(jí)高血壓患者，主要是提供健康的生活方式，消除一切不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減低高血壓及其他心血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)，同時(shí)服用抗血小板藥物，可減少心、腦血管病的致死性和非致死性冠脈事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)。健康的生活方式包括以下幾方面：（1）合理膳食（低鹽：每人鹽6克/天；低脂

6、：脂肪占總熱量的30以下；限酒：每人白酒1兩/天或葡萄酒3兩/天）；（2）控制體重；（3）堅(jiān)持適量有氧運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)；（4）戒煙。2?郾降壓藥物治療：（1）治療原則：采用較小的有效劑量以獲得療效又使藥物的不良反應(yīng)不發(fā)生或反應(yīng)最小，如療效不滿意可逐步增加劑量，以求達(dá)到最佳療效；最好應(yīng)用一天給藥一次而能持續(xù)24小時(shí)平穩(wěn)降壓的藥物以防靶器官損害；為使降壓效果增強(qiáng)而又不增加不良反應(yīng)，應(yīng)采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。（2）降壓藥的種類：主要有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB），-受體拮抗劑、受體阻滯劑。四、特殊人群的高血壓老年人高血壓高血壓

7、在老年人中最常見，是心、腦血管病的主要危險(xiǎn)因素，也是人類死亡的主要疾病。老年高血壓是指年齡60歲達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者而稱之，大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示：高血壓與迅速增長(zhǎng)的人口老齡化一樣，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。65歲以上高血壓患者占高血壓總?cè)巳旱?3以上，其中部分老年高血壓患者是由成年高血壓延續(xù)而來，表現(xiàn)為收縮壓、舒張壓均高的混合性高血壓，大部分老年高血壓患者是與增齡、動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性減退致使收縮壓增高，而舒張壓不高或降低的單純收縮期高血壓。因此，高血壓是老年人最常見的心血管病，如血壓控制不好可導(dǎo)致心衰、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎衰、主動(dòng)脈疾?。ㄈ鐘A層動(dòng)脈瘤等），嚴(yán)重影響著老年人的健康長(zhǎng)壽和生活質(zhì)量，

8、而老年人高血壓又有著一定的特殊性。（一）老年高血壓的特點(diǎn)1?郾以收縮壓增高為主或?yàn)閱渭兪湛s期高血壓的多，且高血壓較頑固，難以控制，脈壓差大。老年人的收縮壓隨著增齡而上升，舒張壓在60歲以后可以緩慢下降。這是因?yàn)殡S著增齡，大動(dòng)脈中層的彈力纖維逐漸減少，管壁中膠原含量增多，鈣質(zhì)沉著明顯，內(nèi)膜纖維斑塊形成使動(dòng)脈管腔變窄，硬度增高、彈性減退，心臟收縮射血時(shí)遇到的周圍血管阻力增高，使得收縮壓升高，而在心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈無足夠的彈性回縮使舒張壓降低或不變，形成脈壓差增大。2?郾血壓波動(dòng)大。老年人客觀存在著不同程度的器官衰老，使得壓力感受器敏感性減退，對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能降低，容易造成血壓波動(dòng)（尤其是收縮壓）和體

9、位性低血壓，即在體位由低位突然到高位時(shí)血壓下降明顯（20mmHg）造成短暫性腦血供障礙而發(fā)生頭昏、眩暈、跌倒，甚至?xí)炟省??郾并發(fā)癥多而且嚴(yán)重。老年人常同時(shí)合并有高脂血癥、高尿酸、糖尿病、肥胖癥等疾病，更加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。加上老年高血壓病患者的心、腦、腎等器官均有不同程度的老化和血管硬化，若血壓長(zhǎng)期控制不理想更加重靶器官的損害，容易并發(fā)腦卒中、癡呆、心絞痛、心肌梗死、腎功能不全、間歇性跛行，且后果嚴(yán)重。4?郾假性高血壓。由于老年人存在著動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化，在測(cè)血壓時(shí)普通袖帶式測(cè)壓計(jì)的氣囊壓不住僵硬的肱動(dòng)脈，使得測(cè)出來的血壓值高于實(shí)際上血管內(nèi)的動(dòng)脈壓。（二）藥物治療時(shí)的注意事項(xiàng)1?郾

10、由于老年患者的臟器衰老而影響到藥物在機(jī)體內(nèi)的分布，其代謝率和排泄率均有降低，容易引起藥物蓄積而導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。為此，應(yīng)盡量選用小劑量（常規(guī)用量的1223），降壓療效好、副作用小、服用方便的長(zhǎng)效制劑，避免使用對(duì)肝、腎功能有損害的藥物。2?郾開始行降壓藥物治療時(shí)投藥的劑量要小，要逐漸降壓，先讓收縮壓降到150mmHg上下，如能耐受可再進(jìn)一步逐漸降到正常，甚至理想水平。不要求快速降到正常范圍，讓身體有個(gè)逐漸適應(yīng)、調(diào)節(jié)過程，以防因快速降壓幅度過大導(dǎo)致心、腦、腎等臟器急驟缺血而誘發(fā)卒中、心衰、心絞痛、心梗和腎衰，尤其對(duì)高齡體弱的患者更要注意。3?郾老年人的心肌收縮力和竇房結(jié)功能均有減退，應(yīng)避

11、免單獨(dú)使用具有強(qiáng)烈抑制心肌收縮力和影響心臟傳導(dǎo)功能的降壓藥。4?郾老年人的神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，容易發(fā)生藥物治療時(shí)的抑郁癥，應(yīng)避免使用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗高血壓藥。（三）老年高血壓的治療1?郾治療原則：（1）開始用藥時(shí)從小量起始，密切觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為能有效控制血壓常需2種或多種藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用；（2）老年人常同時(shí)存在其他慢性?。ㄈ缏灾夤苎?、糖尿病、高脂血癥、風(fēng)濕病、肥胖、癡呆、抑郁癥、消化道疾病等），要注意合理用藥情況，避免藥物間相互干擾；（3）治療方案盡量簡(jiǎn)化、方便，最好應(yīng)用一天一次給藥的長(zhǎng)效制劑，以利于24小時(shí)平穩(wěn)降壓；（4）盡量不在夜間服用降壓藥，以防夜間血壓過低和心動(dòng)過慢

12、導(dǎo)致腦血栓形成；（5）盡量避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用強(qiáng)烈的髓袢利尿劑，以防造成水電解質(zhì)紊亂；（6）盡量避免應(yīng)用交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑以防發(fā)生直立性低血壓。2?郾治療目標(biāo)：基本同一般高血壓的治療，但下列特殊情況例外。（1）急性腦卒中時(shí)，如為腦梗死則血壓控制在16018090105mmHg：如系腦出血，血壓控制mHg。因在急性期過度降壓，有可能加重腦缺血，而導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果；（2）頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄，如單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70時(shí)，收縮壓的目標(biāo)值在130150mmHg；若雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70，則收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)150mmHg；（3）單純收縮期高血壓者，收縮壓的目標(biāo)值為150mmHg，因?qū)?/p>

13、年人來講，在過度降低收縮壓的同時(shí)很可能將舒張壓降得過低，而使冠狀動(dòng)脈供血不足，引起心絞痛甚至心肌梗死，容易誘發(fā)缺血性腦卒中，因此，希望在舒張壓70mmHg的前提下，盡可能將收縮壓降至接近140mmHg；（4）老年人由于衰老的原因，壓力感受器受損，對(duì)血壓的波動(dòng)難以作出迅速而準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)，不能耐受短時(shí)間內(nèi)大幅度地降壓，否則容易發(fā)生心、腦、腎等主要臟器的供血不足而加重靶器官的損害。為此，老年人除非在緊急、影響生命的情況下需快速降壓外，一般降壓均應(yīng)從小量開始逐漸增量，原則上對(duì)6079歲的老年人可在3個(gè)月內(nèi)逐漸達(dá)到目標(biāo)值，對(duì)80歲以上的患者時(shí)間更長(zhǎng)。如收縮壓180mmHg時(shí)可先降到160mmHg以下；在1

14、60179mmHg時(shí)可先降20mmHg，若能夠耐受再進(jìn)一步降到目標(biāo)值。3?郾具體治療：同一般高血壓的治療，包括非藥物治療和藥物治療兩方面，但在藥物選擇上有其特殊性。（1）老年高血壓患者常有靶靶器官損害，原則上要求降壓藥應(yīng)小量、多品種聯(lián)合應(yīng)用。若高血壓合并冠心病、穩(wěn)定型心絞痛者，首選-受體阻滯劑或長(zhǎng)效CCB、ACEI、ARB；若合并急性冠脈綜合征時(shí)首選-受體阻滯劑和ACEI；若合并輕度心衰時(shí)選用ACEI和小劑量-受體阻滯劑；若伴重度心衰時(shí)則ACEI、-受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與髓袢利尿劑聯(lián)合小劑量應(yīng)用；若合并糖尿病或非糖尿病的腎衰時(shí)首選ARB或ACEI。（2）由于受體阻滯劑有致體位性低血壓的副反應(yīng)，老年高血壓患者慎用。（四）老年高血壓的保健老年高血壓的保健和身體健康決定有多種因素，世界衛(wèi)生組織在一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告中說：父遺傳因素占15，環(huán)境因素占17，醫(yī)療衛(wèi)生因素占8，體育鍛煉和心理因素占60，這說明體育鍛煉和心理鍛