營養(yǎng)支持講課最終

1、.危重病營養(yǎng)支持治療危重病營養(yǎng)支持治療.提提 綱綱一、營養(yǎng)支持治療的概念二、營養(yǎng)支持的必要性三、急性應激狀態(tài)下機體的代謝變化四、腸外營養(yǎng)的實施與注意事項五、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與注意事項.3營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！. 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營養(yǎng)支持概念的發(fā)展營養(yǎng)支持概念的發(fā)展.營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療 通過不同途徑，應用人工制劑提供營養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營養(yǎng)和代謝需求，并進行代謝調(diào)理.住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率住院患者營養(yǎng)不良

2、發(fā)生率.營養(yǎng)不良的表現(xiàn)營養(yǎng)不良的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn):瘦體組織（Lean body mass）減少皮下脂肪減少微營養(yǎng)素缺乏免疫機能下降.營養(yǎng)不良對預后的影響營養(yǎng)不良對預后的影響 增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率 延長住ICU與住院時間（LOS） 增加病死率 增加醫(yī)療花費.營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)不良的危害- -增加死亡率和延長住院時間增加死亡率和延長住院時間The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysi

3、s.Clin Nutr,2003;22(3)235-9.營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能正常營養(yǎng)不良呼吸肌變薄呼吸肌變薄.營養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 心臟功能心臟功能正常營養(yǎng)不良心肌變薄心肌變薄.急性應激狀態(tài)下的代謝改變急性應激狀態(tài)下的代謝改變 循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應激性應激性高血糖高血糖 + 低蛋白血癥低蛋白血癥.應激反應與代謝應激反應與代謝 能量代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎代謝率增加自噬代謝自噬代謝機體通過機

4、體通過分解自身蛋白分解自身蛋白獲取獲取能量。能量。.15 高分解、低合成高分解、低合成 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持應激反應與代謝應激反應與代謝.營養(yǎng)補充過高的危害營養(yǎng)補充過高的危害 嚴重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高嚴重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。血脂。 大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。功損害、淤膽性膽囊炎。 過高營養(yǎng)會消耗更多的過高營養(yǎng)會消耗更多的O O2 2，產(chǎn)生更多的，產(chǎn)生更多的COCO2 2, ,引起引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭?；蚣又睾粑δ懿蝗?，甚至衰竭。 加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全。

5、加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，導致心功能不全。.危重癥營養(yǎng)治療目的危重癥營養(yǎng)治療目的 供給細胞代謝所必需的能量與營養(yǎng)底物，維持細胞結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)理代謝紊亂 調(diào)控免疫炎癥反應、支持免疫功能影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸.危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持原則 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9. 重癥病人常合并

6、代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始 重癥病人的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力.重要性、必要性重要性、必要性不言而喻不言而喻 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 問題不在于是否應該治療營養(yǎng)不良， 而在于如何進行支持治療. 三大營養(yǎng)素營養(yǎng)素：營養(yǎng)素：營養(yǎng)素營養(yǎng)素蛋白質(zhì)脂肪維生素微量元素水電解質(zhì) 三小營養(yǎng)素碳水化合物食物中可被人體吸收，對人體有食物中可被人體吸收，對人體有益的物質(zhì)益的物質(zhì). 營養(yǎng)素營養(yǎng)素

7、三大營養(yǎng)素三大營養(yǎng)素 葡萄糖葡萄糖 脂肪乳劑脂肪乳劑 氨基酸：含氮氨基酸：含氮16%16%。無水蛋白質(zhì)每。無水蛋白質(zhì)每6.25g6.25g含氮含氮1 1g g。 三小營養(yǎng)素三小營養(yǎng)素 電解質(zhì)電解質(zhì)6 6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 微量元素微量元素1010種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。、鉬、鈷。 維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種，脂溶性種，脂溶性4 4種。種。非蛋白質(zhì)熱卡（非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。. 營養(yǎng)需求的估計營養(yǎng)需求的估計 主要考慮兩方面的需求 能量需求以熱卡需要量表示僅計算非蛋白熱卡 氨基酸需求以氮需要量表

8、示. 能量需求的估計能量需求的估計 公式計算法 簡易估計法.Harris-BenedictHarris-Benedict基本能量需求公式基本能量需求公式男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=體重(kg)，=身高(cm)，=年齡(歲)總能量需求=BEE校正系數(shù).臨床校正系數(shù)臨床校正系數(shù) 因素 增加量 體溫升高(37,每1) 12%嚴重感染/敗血癥 10%30%大手術(近期) 10%30%燒傷 50%150%ARDS 20%公式計算比較準確,但未免煩瑣. 能量需求的估計能量需

9、求的估計 公式計算法 簡易估計法. 營養(yǎng)需求營養(yǎng)需求-簡易估計法簡易估計法 主要估計能量和氨基酸的需求 與體重和應激狀態(tài)有關.營養(yǎng)需求營養(yǎng)需求-簡易估計法簡易估計法 一般患者一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 應激時應激時 重癥患者急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d 在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見.中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.營養(yǎng)需求營養(yǎng)需求-簡易估計法簡易估計法 體脂異常狀況應作調(diào)整：體脂異常狀況

10、應作調(diào)整： 肥胖病人應降低公斤體重熱卡肥胖病人應降低公斤體重熱卡 10-15 kcal/kg.d 嚴重營養(yǎng)不良病人應增加熱卡嚴重營養(yǎng)不良病人應增加熱卡 30-40 kcal/kg.d2009美國指南ASPEN) (2009歐洲指南ESPEN).氮氮(氨基酸)需求的估計需求的估計 蛋白質(zhì)的含氮量均為16%， 1g氮= 6.25g蛋白質(zhì) 氮的基礎需要量為0.10.2g/kg/d 應激代謝時氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超過14g .營養(yǎng)支持途徑營養(yǎng)支持途徑(route).營養(yǎng)支持的分類營養(yǎng)支持的分類全腸外營養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN部

11、分腸外營養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN腸外營養(yǎng)parenteral nutrition, PN.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)-首次革命首次革命 即靜脈營養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營養(yǎng)”之稱 全腸外營養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營養(yǎng)支持途徑 結(jié)果 腸外營養(yǎng)廣泛應用 創(chuàng)造了許多醫(yī)學史上的奇跡 TPN稱雄于世. 1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸 1992年生下一健康女兒19861986年年2 2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營養(yǎng)的從而完全喪失了

12、通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營養(yǎng)的能力，成為我國第一位能力，成為我國第一位“不食人間煙火不食人間煙火”的的“無腸女無腸女”。 .腸外營養(yǎng)的應用指征腸外營養(yǎng)的應用指征 胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況.不適宜腸外營養(yǎng)的指征不適宜腸外營養(yǎng)的指征 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重 水電介質(zhì)與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭，存在嚴重氮質(zhì)血癥 嚴重高血糖、高血脂尚未控制.靜脈輸注途徑靜脈輸注途徑 外周靜脈外周靜脈短期靜脈營養(yǎng)支持(14天以內(nèi))部分腸外營養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-800mosm/l 中心靜脈中心靜

13、脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長期靜脈營養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l. 最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈.靜脈營養(yǎng)配方制定靜脈營養(yǎng)配方制定病情評估(營養(yǎng)狀況、應激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài).)每天計算熱卡量和氮需要量決定當天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量).碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖） 主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖4kcal 供給量應參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能 維持糖:脂在50:5060:40左右，應激性高血糖和呼衰時應降低葡萄

14、糖比例 應用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間）(不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭議不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭議).新制劑概況：新制劑概況：混合糖混合糖 葡萄糖葡萄糖:果糖果糖:木糖醇（木糖醇（8:4:2） 轉(zhuǎn)化糖轉(zhuǎn)化糖 葡萄糖葡萄糖:果糖（果糖（1:1）。）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負擔；果糖和葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負擔；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達到最好的木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達到最好的代謝效應。代謝效應。適用于糖尿病、手術后或糖耐量異?；颊哐a充部分能量

15、。適用于糖尿病、手術后或糖耐量異常患者補充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）.脂肪乳劑的應用脂肪乳劑的應用 有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來源 (1克脂肪9 kcal) 脂肪乳劑須與葡萄糖同時應用，達到較好的節(jié)氮效應 異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計入脂肪用量 檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標Am J Clin Nutr 2007;85:117184.常用脂肪乳劑：長鏈脂肪乳（長鏈脂肪乳（LCT)LCT)： 碳鏈含碳鏈含16-2016-20個碳原子個碳原子，可提供能量和必需脂，可提供能量和必需脂肪酸。肪酸。 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運至線粒體代謝，感染或

16、高代需借肉毒堿轉(zhuǎn)運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平謝狀態(tài)下，肉毒堿水平 ，可引起，可引起脂肪積聚脂肪積聚。 以以LCTLCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝在肝KufferKuffer細胞和脾內(nèi)蓄積影響白細胞活性細胞和脾內(nèi)蓄積影響白細胞活性，致，致機體免疫機體免疫 。.中鏈脂肪乳（中鏈脂肪乳（MCTMCT）：）： 含含6-126-12個碳原子個碳原子，進入線粒體，進入線粒體無需肉毒堿無需肉毒堿，易，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。蓄積，節(jié)氮效果好。 不能供給必需氨基酸。不能供

17、給必需氨基酸。 快速輸注易穿過血腦屏障，導致快速輸注易穿過血腦屏障，導致神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性、嘔、嘔吐、昏迷。吐、昏迷。 有較高有較高生熱效能生熱效能，在輸注過程中機體耗，在輸注過程中機體耗O O2 2量和量和COCO2 2產(chǎn)生量增加，快速輸注產(chǎn)生量增加，快速輸注對肺功能不利對肺功能不利。常用脂肪乳劑：.中鏈與長鏈混合脂肪乳劑：中鏈與長鏈混合脂肪乳劑： 無神經(jīng)毒性作用。無神經(jīng)毒性作用。 無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。 適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷感染病人。適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷感染病人。新型脂肪乳劑：新型脂肪乳劑： 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）

18、橄欖油脂肪乳（克林諾）橄欖油脂肪乳（克林諾） 魚油脂肪乳（尤文魚油脂肪乳（尤文 ）常用脂肪乳劑：.常用脂肪乳劑和氨基酸常用脂肪乳劑和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000.氨基酸（蛋白質(zhì)）氨基酸（蛋白質(zhì)） 1g1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ

19、18.4kJ（4.4kcal4.4kcal） 是腸外營養(yǎng)的唯一氮源是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。 減少肌肉分解減少肌肉分解 促進肝臟蛋白質(zhì)合成促進肝臟蛋白質(zhì)合成 在周圍組織中代謝供能在周圍組織中代謝供能( (節(jié)氮效應節(jié)氮效應) ).熱量熱量kcal/(kg.d) 氮量氮量g/(kg.d) 正常需要正常需要 25 0.15中度應激中度應激 3035 0.20.3重度應激重度應激 4050 0.3 機體的熱量和氮量需要機體的熱量和氮量需要 Lg: 復方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g.氨基酸氨基酸 平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAAEA

20、A：NEAANEAA為為1 1：1 13 3 特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量整某一或某些氨基酸量含量 創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液 嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸）嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸） 肝衰用氨基酸注射液（肝衰用氨基酸注射液（復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液(6AA) ） 腎衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液( (復方氨基酸注射液（復方氨基酸注射液（18AA-N) ) ).水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)水的入量每天以水的入量每天以2000ml2000ml為基礎為基礎, ,

21、尿量以每天尿量以每天100010001500ml1500ml為基礎。為基礎。 成人主要電解質(zhì)的需要量：成人主要電解質(zhì)的需要量： 鉀鉀 60-80mmol/d60-80mmol/d 鈉鈉 100-120mmol/d100-120mmol/d 氯氯 100-120mmol/d100-120mmol/d 鈣鈣 5-10mmol/d5-10mmol/d 鎂鎂 7.5-12.5mmol/d7.5-12.5mmol/d 磷酸鹽磷酸鹽 15mmol/d15mmol/d。.補鉀的知識 常規(guī)生理補鉀量3g/天（75mmol/l) 補鉀和補氯化鉀是一回事嗎？. 鉀分子量39 氯化鉀分子量74.5 100mmol/

22、l鉀和100mmol/l氯化鉀所含鉀量都是3.9g 1g氯化鉀含0.53g鉀 臨床補鉀以國際單位制換算：75mmol/l=3g . 1g鉀 用氯化鉀來補充是75x74.5mg=5.6g 簡單記憶是缺鉀克數(shù)x2.靜脈補鉀方法 A:初出茅廬 10%kcl30ml+1000ml靜滴優(yōu)點：安全，大靜脈即可缺點：補液量大 B:融會貫通 10%kcl15ml+35ml泵入 8ml/h優(yōu)點：安全。大靜脈即可，補液量小缺點：補鉀量不多. C：爐火純青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h優(yōu)點：安全。補液量小，不加量多缺點：血管刺激，需中心靜脈，必要時監(jiān)護 D：登峰造極 10%kcl30ml+2

23、0ml泵入10-50ml/h （0.74-3g/h極量）條件：心電監(jiān)護，每小時測血鉀，準備搶救。. E：天外飛仙 不推薦補鉀疼痛處理：補鉀疼痛處理：1.紗布包上利多卡因敷在血管上紗布包上利多卡因敷在血管上1厘米處厘米處2.皮炎平外涂血管皮炎平外涂血管3.薄荷薄荷 觀察觀察10分鐘后癥狀慢慢減輕分鐘后癥狀慢慢減輕.5. 維生素維生素體內(nèi)水溶性維生素并體內(nèi)水溶性維生素并無儲備無儲備，凡，凡PN者均應常規(guī)加入。者均應常規(guī)加入。脂溶性維生素在機體有一定量的儲備，短期禁食行脂溶性維生素在機體有一定量的儲備，短期禁食行PN者可不必補充者可不必補充。 種類種類供給量供給量Vit A25000 i. u.Vi

24、t B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸泛酸20mg煙酰胺煙酰胺150mg種類種類供給量供給量Vit B1210-15ug葉酸葉酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 腸外營養(yǎng)支持每日供給量腸外營養(yǎng)支持每日供給量.6. 微量元素微量元素對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人, , 維持微量維持微量元素的平衡也是個重要的問題。元素的平衡也是個重要的問題。微量元素的每日需要量微量元素的每日需要量: : 鐵鐵 1.0mg1.0mg 鋅鋅 2.9mg2.9mg 銅銅 0.3mg0.3mg 硒硒 0.1

25、18mg 0.118mg 碘碘 0.12mg0.12mg 氟氟 1.5mg1.5mg 錳錳 3.5mg3.5mg 鉻鉻 0.05mg0.05mg 鉬鉬 0.06mg0.06mg。.谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）在重癥病人的應用）在重癥病人的應用 Gln是是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細胞、淋巴機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細胞、淋巴細胞等快速生長細胞的能量底物，細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用疫功起調(diào)節(jié)與促進作用。 應激狀態(tài)下，應激狀態(tài)下，血漿血漿Gln水平降至正常水平降至正常5060%，肌肉，肌肉Gln降降至正常至正常2540

26、。Gln需要量明顯增加，稱為組織特殊營需要量明顯增加，稱為組織特殊營養(yǎng)素。養(yǎng)素。 腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為腸外途徑補充谷氨酰胺的藥理劑量為0.3g/kg.d。.精氨酸在重癥病人的應用精氨酸在重癥病人的應用 應激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應激后的蛋應激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進生長激素、胰島素白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進生長激素、胰島素、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進蛋白及膠原合、生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進蛋白及膠原合成。成。 腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短住院時間，并可降低腸內(nèi)營養(yǎng)可縮短住院時間，并可降低ICU住院時間；住院時間；靜脈補充量

27、可占總氮量的靜脈補充量可占總氮量的2%3%（1020g/d）。 精氨酸作為精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與合成的底物，在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應方面具有雙刃劍的作用。炎癥反應方面具有雙刃劍的作用。 嚴重感染患者不嚴重感染患者不宜補充宜補充。.腸外營養(yǎng)應用腸外營養(yǎng)應用原則原則 避免過高的能量與營養(yǎng)物質(zhì)供給 采用“”營養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注 注意血糖監(jiān)測及高血糖處理 認識導管相關性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理 TPN時添加Gln（谷氨酰胺）、魚油等（及早、足量） 以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時以上是安全的。超

28、過24小時應廢棄.TPNTPN的問題的問題 中心靜脈導管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導管栓塞、乳糜胸.TPNTPN的問題的問題 中心靜脈導管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙導管相關性感染 營養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥.TPNTPN的問題的問題 中心靜脈導管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎.TPNTPN的問題的問題 中心靜脈導管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙 腸粘膜萎縮 、 粘膜細胞蛋白質(zhì)含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能損害、 菌群失調(diào) .營養(yǎng)期間

29、的監(jiān)測營養(yǎng)期間的監(jiān)測基本生命體征 (體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡 (液體出入量，必要時CVP)血電解質(zhì) 血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測其它(腎功能、血漿蛋白、血氣分析、微量元素.).臨床營養(yǎng)臨床營養(yǎng) -二次革命二次革命 二十世紀80年代，對腸道功能的再認識 應該讓腸道充分休息？ 長期禁食，對疾病發(fā)展是否有利？ .重癥病人腸功能異常重癥病人腸功能異常腸道屏障腸道屏障功能受損功能受損腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)紊亂紊亂機體免疫機體免疫功能抑制功能抑制 在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的礙的始動器官和中心器官始動器官和中心器官 .腸功能不全導致腸功能不全導致MO

30、DSMODS的惡性循環(huán)的惡性循環(huán).腸道的作用不僅是營養(yǎng)腸道的作用不僅是營養(yǎng) 消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)的場所 出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官 啟動多器官功能不全與衰竭 腸道細菌及毒素移位導致感染及病情加重早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率. 另一項回顧性研究顯示另一項回顧性研究顯示: : 創(chuàng)傷后24小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人較24小時后給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complic

31、ationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961. .臨床營養(yǎng)臨床營養(yǎng) -二次革命二次革命 TPN應當選擇性應用，而不是常規(guī)應用 If it works，use it first 只要腸道有功能，就應當優(yōu)先利用.腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證腸內(nèi)營養(yǎng)的適應證 基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能.及早過渡到及早過渡到 EN 導管性敗血癥 肝功能異常 節(jié)省費用.腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證 胃腸道功能衰竭 完全性腸梗阻 嚴重的腹腔內(nèi)感染 嚴重腹腔高壓綜合征 嚴重的腹瀉 胰腺炎早期？！嚴格意義上講：完全性腸梗阻是唯一

32、絕對禁忌.EN的嚴重并發(fā)癥的嚴重并發(fā)癥Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年來，腸內(nèi)營養(yǎng)錯誤連接時有發(fā)生，并逐漸增多，許多患者因EN的錯誤連接而失去生命 營養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者導致肺部液氣胸，2例因此而死亡。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機械通氣患者.腸內(nèi)營養(yǎng)應用中需注意的問題腸內(nèi)營養(yǎng)應用中需注意的問題 胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘 誤吸：吸入性肺炎 管道脫落和管道異位 水電解質(zhì)紊亂.解決的辦法解決的辦法 時機的選擇 配方的選擇

33、 給予途徑的選擇 投給速度的選擇 管道位置的確定和護理.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316. CCM,2009,37（5）：1757-1761. 所有不能自己進食的危重患者都應該考慮接受EN 需要營養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比) EN應該在住院2448h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的 4872h達到目標喂養(yǎng)量 對于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復蘇、

34、大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進行重癥患者營養(yǎng)支持的時機重癥患者營養(yǎng)支持的時機.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 要素膳（要素膳（elemental diet） 氨基酸單體：愛倫多、氨基酸單體：愛倫多、Vivonex 短短 肽肽 類：百普素類：百普素 非要素膳非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等 勻漿飲食勻漿飲食 組件膳組件膳(module diet) 特殊應用膳食特殊應用膳食 .常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 品 名能量分配 g/100mnl (%)滲透壓 (mosm/l) 熱卡(kcal/100ml)

35、膳食纖維(g/100ml)特 點蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000不含膳食纖維不含膳食纖維，適用于需減少腸道內(nèi)容物的情況瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 17 (45)3001500適用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人，特別是燒傷的病人。瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5糖尿病專用糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品型營養(yǎng)產(chǎn)品瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3為腫瘤病人腫瘤病人代謝設計代謝設計.能全力、百普力區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液混懸液。專為液體

36、攝入量受限或能量需求較高的病人而設計。胃腸反應較重 短肽型短肽型腸內(nèi)全營養(yǎng)治療制劑 胃腸道功能障礙病人提供的預消化型預消化型腸內(nèi)全營養(yǎng)治療制劑 胃腸反應較輕.EN給予方式 1、間歇給予：24h喂養(yǎng)，存在休息間歇。2、推注給予：較短時間，相對較快速度，需注射器，體征穩(wěn)定者。3、連續(xù)給予連續(xù)給予：12-24h內(nèi)，應用輸液泵，危重護理。在24小時內(nèi)，通過重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注。開始時滴注速度應較慢，為30-60ml/小時，6小時后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者無不適，每12-24小時增加25ml，最大速度為100-125ml/小時。. 胃潴留（gastric retention）或稱

37、胃排空延遲（delayed gastric emptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。1.凡嘔吐出46小時以前攝入的食物2.或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量200ml者.營養(yǎng)液溫度過冷營養(yǎng)液溫度過冷?加溫：營養(yǎng)液溫度40度左右。加溫點：在營養(yǎng)液進入喂養(yǎng)管的接頭處。.優(yōu)化的優(yōu)化的ENEN管理方案管理方案 營養(yǎng)液用蠕動泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度 25 ml/h 并逐漸增加 上身抬高：30 45，降低返流誤吸 （脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外） EN耐受性監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測胃殘余量（ 150-250ml ） 合并胃腸動力不良和耐受性差的患者，先嘗試應用促胃腸動力藥物 高返流風險患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑 EN不

38、能滿足營養(yǎng)需求（ 6周?否口服是口服攝入 需要的 90%?.標準的營養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動力藥空腸營養(yǎng)評估盡量減少抑制腸蠕動的藥物.PN or ENPN or EN？ If it works, use it first 若腸道有功能，當優(yōu)先利用之 胃腸道完全喪失功能時應用腸外營養(yǎng) 胃腸道功能有限需要補充時， 二者結(jié)合應用.聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營養(yǎng)支持入ICU后患者是否需要營養(yǎng)支持？24小時內(nèi)能否開始腸內(nèi)營養(yǎng)下列情況：能充分經(jīng)口進食24小時內(nèi)可開始經(jīng)口進食暫時監(jiān)護否是是經(jīng)胃營養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動力藥目標：72小時內(nèi)達到能量總量的80%每12小時評估下列情況：急性胰腺

39、炎*腸吻合術后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴重嚴重惡化的炎癥性腸病*仍可選擇要素膳喂養(yǎng)否72小時內(nèi)是否達到能量總量的80%否使用胃腸動力藥使用空腸管是否達到目標？是否達到目標？加量至100%是否否開始全腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)時考慮使用谷氨酰胺每12小時評估是否可以EN繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)并使之最大化同時聯(lián)合腸外營養(yǎng)每12小時進行腸內(nèi)營養(yǎng)挑戰(zhàn)否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”2

40、4小時內(nèi)EN制定日常方案使之優(yōu)化必要時聯(lián)合PN.EN & PN 中外腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)應用比例 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)歐洲 8 1美國 10 1中國 1 20. 不同的疾病狀態(tài)，不同的個體營養(yǎng)代謝需求，供給營養(yǎng)底物的體內(nèi)代謝亦不相同 強調(diào)營養(yǎng)支持治療以疾病為基礎 注重個體化特征 努力降低營養(yǎng)治療相關的不良影響 危重癥營養(yǎng)治療特殊性危重癥營養(yǎng)治療特殊性.病例病例(1) 急性出血壞死型胰腺炎男, 70kg 主要治療措施: 1.外科手術治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)支持(TPN 3個月).病例病例(1)-配方制定步驟配方制定步驟 體重：70kg 應激程度：中等重度（30kcal/kg/d) 每日熱卡需要量：2100 每日補液量：約4000ml 供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計算) Intrali