馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南(2008版).總結(jié)

1、馬拉色菌相關(guān)疾病診療指南（2008 版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)真菌學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)真菌學(xué)組及國(guó)內(nèi)相關(guān)知名專(zhuān)家經(jīng)過(guò)反復(fù)討論和修改，制定了真菌性皮膚病診治指南系列，將陸續(xù)刊出供國(guó)內(nèi)同行參考。參加指南制定的專(zhuān)家為：金學(xué)洙、冉玉平、李若瑜、李春陽(yáng)、劉維達(dá)、鄭岳臣、席麗艷、溫海、賴維。一、馬拉色菌馬拉色菌（ malassezia spp ）是一組常駐于人體和溫血?jiǎng)游锲つw表面的嗜脂性酵母，在人頭皮、面部、外耳道、胸背部等皮膚表面均可分離到?？梢鸹ò呖氛?、馬拉色菌毛囊炎，與溢脂性皮炎（頭皮屑）和特應(yīng)性皮炎密切相關(guān)；還可引起系統(tǒng)感染等。通過(guò)形態(tài)學(xué)、生化學(xué)和分子生物學(xué)方法可將菌種鑒定為合軸馬拉色

2、菌（ M.sympodialis ）、鈍性馬拉色菌（ M.obtusa ）、糠秕馬拉色菌（ M.furfur ）、球形馬拉色菌 (M.globosa) 、限制馬拉色菌（ M.restricta ）、斯洛菲馬拉色菌（ M.sloofiae ）、厚皮馬拉色菌（ M.pachydermatis ）、皮膚馬拉色菌（ M.dermatitis ）、納娜馬拉色菌（ M.nana）、日本馬拉色菌（ M.japonica ）、大和馬拉色菌（ M.yamatoensis ）、羊馬拉色菌（ M.caprae ）、馬馬拉色菌（ M.equina ）等 13 個(gè)種。除厚皮馬拉色菌在不含油脂的培養(yǎng)基中轉(zhuǎn)種也能生長(zhǎng)外，其

3、余各種都必須在含油培養(yǎng)基中才能生長(zhǎng)。1. 取材和鏡檢：對(duì)光滑皮損處用鈍刀片刮去取鱗屑涂片；對(duì)鱗屑較少或嬰幼兒不適宜刮去鱗屑者可用透明膠帶直接貼于皮損表面，數(shù)分鐘后揭下制片；對(duì)毛囊炎性皮損用鑷子將毛囊角栓小心擠出后壓片；加 10%氫氧化鉀后鏡下觀察可見(jiàn)孢子和菌絲。孢子直徑約38um,圓形至卵形、后壁、單極出芽，出芽處有項(xiàng)圈樣結(jié)構(gòu)，芽頸較寬；菌絲粗短，呈臘腸樣，有分割。用派克墨水加等量 20%氫氧化鉀溶液混勻讓色，菌體為深藍(lán)色。2. 真菌培養(yǎng)和鑒定：將鱗屑（或粘貼皮損的膠帶）或毛囊角栓接種在含橄欖油或莧籽油的培養(yǎng)基， 3237 攝氏度孵育， 3 天后長(zhǎng)出乳酪色酵母樣菌落，表面光滑，歲培養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)顏

4、色逐漸變黃、褐黃色、鏡下可見(jiàn)單極出芽的圓形和或卵形出芽孢子。培養(yǎng)分離的菌株應(yīng)盡可能鑒定到種，若未做培養(yǎng)或沒(méi)有鑒定到種則只能統(tǒng)稱為馬拉色菌。二、花斑糠疹（一）定義：花斑糠疹（pityriasis versicolor）俗稱“汗斑”，是有馬拉色菌累及皮膚角質(zhì)層所致的慢性表淺性真菌病。本病俗稱為花斑癬（ tinea versicolor）, 因致病菌不是皮膚癬菌，故學(xué)術(shù)界不應(yīng)再使用該病名。（二）致病菌及易感因素：刮取皮損鱗屑鏡檢可見(jiàn)菌絲和酵母，分別以合軸馬拉色菌糠秕馬拉色菌（ M.furfur ）或形馬拉色菌 (M.globosa) 為主。本病在南方熱帶、亞熱帶地區(qū)及高溫潮濕環(huán)境中多發(fā)。男性明顯多于

5、女性，雖好發(fā)于青壯年，但嬰幼兒及老年人也可發(fā)病。有明顯家庭內(nèi)聚性，發(fā)病取決于遺傳傾向與環(huán)境因素的相互作用。易感因素包括機(jī)體免疫狀態(tài)受抑制，接受糖皮質(zhì)激素治療、糖尿病、嚴(yán)重?zé)齻I(yíng)養(yǎng)不良、出汗過(guò)度、慢性感染等。（三）臨床表現(xiàn)：皮損特征為黃豆至甲蓋大小的圓形或卵圓形褐色細(xì)薄糠狀鱗屑。皮脂腺和汗腺分泌旺盛處如胸、背、頸、上臂、腹部好發(fā)，會(huì)陰、陰囊、包皮及臀部也可受累，熱帶地區(qū)患者面部及頭皮可受累。嬰兒常以額、面部首發(fā)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型臨床表現(xiàn)： 真菌鏡檢陽(yáng)性和（或）培養(yǎng)分離到馬拉色菌；濾過(guò)紫外燈（ wood燈）照射皮損可見(jiàn)黃色熒光； 病理檢查；必要時(shí)做，經(jīng)過(guò)碘酸染色 (PAS)和（或）六胺銀染色

6、（ GMS）可見(jiàn)角質(zhì)層中有大量的孢子和菌絲；排除單純糠疹、白癜風(fēng)、溢脂性皮炎、玫瑰糠疹、無(wú)色素痣、貧血痣、色素性毛發(fā)性表皮痣等。（五）治療1. 局部治療：（1）咪唑類(lèi)、三唑類(lèi)及丙烯胺類(lèi)抗真菌乳膏或溶液，如 2%酮康唑乳膏、 1%萘替芬 -0.25%酮康唑乳膏、 2%克霉唑乳膏、 2%咪康唑乳膏、 1%聯(lián)苯芐唑乳膏等， 1%特比萘芬乳膏、 1%環(huán)吡酮胺、 1%布替萘芬乳膏或溶液，每日 1-2 次，或吡硫翁鋅氣霧劑，每日 2-3 次，連用 2-4 周。癥狀消失后再用一周。（2）2%酮康唑洗劑、二硫化硒洗劑、吡硫翁鋅等，常用長(zhǎng)柄刷涂擦以產(chǎn)生泡沫，數(shù)分鐘后淋浴，每晚一次，連用 2 周。2. 系統(tǒng)治療：

7、（ 1）對(duì)皮損面積大、嚴(yán)重而單獨(dú)局部治療效果不滿意者選擇口服藥治療。藥物有咪唑類(lèi)（酮康唑）及三唑類(lèi)（伊曲康唑、氟康唑）。伊曲康唑（ 200-400mg/d） , 治療應(yīng)堅(jiān)持到真菌培養(yǎng)陰性為止（ 7-14 天），以后可改為每月 1 次服伊曲康唑（ 200-400mg）, 也可一次頓服氟康唑（ 400mg）. 聯(lián)合用 2%酮康唑洗劑每周 1 次，或外用咪唑類(lèi)或丙烯胺類(lèi)抗真菌藥制劑，每月 5 天，保持培養(yǎng)陰性狀態(tài)就可能防止復(fù)發(fā)。(2) 注意事項(xiàng)：伊曲康唑?yàn)橹苄?，牛奶送服或在進(jìn)餐時(shí)或餐后即服有利于吸收。該藥最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為消化道不適，如長(zhǎng)期（ 30 天）、大劑量（ 400mg）服用時(shí)應(yīng)檢測(cè)肝功能。

8、酮康唑（一次頓服400mg,或 200mg/d, 連服 7 天）口服對(duì)本病亦有效，但少數(shù)患者可出現(xiàn)肝酶升高等不良反應(yīng)，一般不作為常規(guī)使用。丙烯胺類(lèi)如特比萘芬不能經(jīng)汗腺排出，對(duì)花斑糠疹口服無(wú)效。但局部外用有效。（六）預(yù)后：本病與遺傳易感因素和環(huán)境因素有關(guān)，而馬拉色菌是人體皮膚常駐菌群，藥物治療只是將菌量抑制到發(fā)病閾值之下，而不能永久清除，故本病難以根治，改變環(huán)境因素如穿透氣性好的衣服，出汗后立即擦干，勤洗澡和換衣服有利于減少?gòu)?fù)發(fā)。即使將菌短暫清除，但因皮損中的黑素細(xì)胞已經(jīng)受損，皮膚色素難以恢復(fù)至正常。為防止復(fù)發(fā)，可每周用2%酮康唑洗劑洗 1 次。外用藥物過(guò)敏或不便外用藥物者，可每月1 次酮康唑

9、400mg,或伊曲康唑400mg，或氟康唑 400mg。三 馬拉色菌毛囊炎定義：馬拉色菌毛囊炎（ Malassezia folliculitis）是由馬拉色菌在毛囊內(nèi)過(guò)度生長(zhǎng)引起的毛囊及其周?chē)装Y病變。（一）致病菌及易感因素：正常情況下毛囊內(nèi)有少量馬拉色菌存在但不發(fā)病，當(dāng)各種因素引起皮脂腺分泌旺盛、毛囊內(nèi)細(xì)菌被抑制、馬拉色菌過(guò)度增長(zhǎng)即可發(fā)病。從皮損毛囊內(nèi)分離的主要為球形馬拉色菌（80.25%），其次為合軸馬拉色菌（ 18.25%）。南方熱帶和亞熱帶炎熱潮濕地區(qū)多見(jiàn)，男性多于女性，好發(fā)于青壯年。常見(jiàn)促發(fā)因素有系統(tǒng)或局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和（或）廣譜抗生素、妊娠、局部封包等。（二）臨床表現(xiàn)：在毛囊皮脂

10、腺豐富的胸背部出現(xiàn)紅色毛囊性丘疹，半球狀，有光澤，直徑 2-4mm,散在對(duì)稱分布，數(shù)十至數(shù)百個(gè)，數(shù)目多者較密集而不融合，丘疹頂端可有小膿皰。面、頸、肩、上臂、腰、腹、臀部也可以發(fā)生，均有皮膚油膩感，伴有不同程度瘙癢，可同時(shí)發(fā)生面部痤瘡、花斑糠疹、多汗、表皮囊腫等。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型臨床表現(xiàn)；擠出毛囊內(nèi)角栓做真菌鏡檢陽(yáng)性和（或）培養(yǎng)分離到馬拉色菌；病理檢查：必要時(shí)做。取病變毛囊，經(jīng) PAS和（或） GMS染色可見(jiàn)大量出芽孢子位于擴(kuò)張的毛囊內(nèi)；排除細(xì)菌感染等所致的毛囊炎。（四）治療：去除誘因，停用糖皮質(zhì)激素或抗生素。治療原則與花斑糠疹相同，輕者以外用抗真菌藥為主。用 2%酮康唑洗劑或二硫化硒洗劑

11、洗澡，先保留 15-20 分鐘后在清洗。外用藥包括 50%丙二醇、咪唑類(lèi)、三唑類(lèi)及丙烯胺類(lèi)或嗎啉類(lèi)乳膏或溶液每月 5 天，保持培養(yǎng)陰性狀態(tài)可防止復(fù)發(fā)。（五）預(yù)后：藥物治療只是將細(xì)菌量抑制到發(fā)病閾值之下，而不能永久清除根治。避免促發(fā)因素有利于減少?gòu)?fù)發(fā)。由于毛囊從炎癥反應(yīng)狀態(tài)恢復(fù)至正常需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，故皮損治愈一般需 1 至 2 個(gè)月，毛囊才會(huì)逐漸變平，遺留的色素沉著則會(huì)持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間。四溢脂性皮炎（一）定義：溢脂性皮炎（seborrheic dermatitis）是發(fā)生于皮脂溢出部位（頭面部及上胸、背部等）的炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為紅斑及油膩性鱗屑，成人及新生兒多見(jiàn)。（二）致病菌及易感因素：從皮損中

12、培養(yǎng)鑒定的優(yōu)勢(shì)菌種為糠秕馬拉色菌和合軸馬拉色菌。在遺傳易感因素基礎(chǔ)上馬拉色菌過(guò)度增殖，其分泌的酯酶和蛋白酶通過(guò)分解皮膚的三酰甘油、破壞皮膚角質(zhì)層的屏障功能，使游離脂肪酸增多和化學(xué)成分改變、刺激角質(zhì)形成細(xì)胞分泌細(xì)胞因子等引起皮膚炎癥和鱗屑。易感因素包括宿主免疫功能紊亂、精神因素、帕金森病、紫外線照射、高脂高糖飲食、 B 組維生素缺乏、嗜煙酒等。近半數(shù) HIV 陽(yáng)性者伴有溢脂性皮炎，面積廣泛且癥狀嚴(yán)重。也有皮損中馬拉色菌數(shù)目不增多甚至減少者，此時(shí)皮膚屏障破壞和機(jī)體的免疫異常在發(fā)病中起重要作用。( 三) 臨床表現(xiàn)：成人皮損為位于頭皮、面部及軀干等處的暗紅色油膩性斑片，上覆油膩性鱗屑或痂，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)

13、糜爛、滲出。頭皮可表現(xiàn)為頭皮屑，面部主要以鼻唇溝、鼻翼、額、下頜、眉毛和胡須等處。不同程度瘙癢，常伴有溢脂性脫發(fā)、痤瘡、酒渣鼻等。嬰幼兒常在出生后 2 至 10 個(gè)月發(fā)病，頭皮上黃色痂及棕色粘著性鱗屑，常與不剃胎毛、不經(jīng)常洗頭，致頭皮脂性鱗屑堆積有關(guān)。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型臨床表現(xiàn)；膠帶粘貼或取鱗屑鏡檢檢查見(jiàn)馬拉色菌和 ( 或) 培養(yǎng)分離到馬拉色菌；排除頭部銀屑病、玫瑰糠疹、濕疹、體癬、花斑糠疹、皮膚念珠菌病、紅斑性天皰瘡等。（五）治療：局部和系統(tǒng)真菌治療為主，輔以抗炎治療。（ 1）外用藥物： 2%酮康唑洗劑或二硫化硒洗劑清洗皮損，每日 1 次；抗真菌藥物如 2%酮康唑乳膏每日 1 至 2 次；

14、吡硫翁鋅氣霧劑，每日 23 次；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如 0.03%或 0.1%他克莫司乳膏和 1%匹美莫司乳膏，每日外用1-2 次。療程 2 至 4 周。他克莫司和匹美莫司都有抗馬拉色菌的活性和較強(qiáng)的抗炎活性，且沒(méi)有糖皮質(zhì)激素樣的不良反應(yīng)。（ 2）口服藥物：對(duì)皮損廣泛且有明確真菌感染證據(jù)者可口服抗真菌藥伊曲康唑，成人每日 200-400mg,或口服酮康唑每日 200mg(應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能 ) ，連服 1-2 周?；蚩诜颠?150mg,每周一次，連服 4 周。炎癥明顯且皮損廣泛者可同時(shí)口服雷公藤制劑和（或）復(fù)方甘草酸苷片。（六）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：待紅斑消退、鱗屑消失后可逐漸減量或延長(zhǎng)用藥間隔，最終停藥。若有復(fù)發(fā)征兆，可用2%酮康唑洗劑每周1 至2 次。避免促發(fā)因素有利于減少?gòu)?fù)發(fā)。冉玉平執(zhí)筆書(shū)是我們時(shí)代的生命 別林斯基書(shū)籍是巨大的力量 列寧書(shū)是人類(lèi)進(jìn)步的階梯 高爾基書(shū)籍是人類(lèi)知識(shí)的總統(tǒng) 莎士比亞書(shū)籍是人類(lèi)思想的寶庫(kù) 烏申斯基