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文檔簡介
1、2022年慢性病防治方案范本根據(jù)_年_國務_關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出,“完善疾病預防控制體系,加強對嚴重危害人民健康的慢性病等疾病的監(jiān)測和預防控制”的要求。同時在“促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化”為重點改革任務中明確,將高血壓、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服務等列入基本公共衛(wèi)生服務項目中。_年_省衛(wèi)生廳發(fā)布了_省慢性病一體化防治管理工作方案,提出了_省慢性病工作的要求?,F(xiàn)為推進我院慢性病防治工作的開展,特制定本實施方案。一、工作目標充分發(fā)揮醫(yī)院各部門的作用,推進醫(yī)院慢性病防治工作的開展,實現(xiàn)為廣大慢性病患者提供健康管理等公共衛(wèi)生服務。主要工作目標:(一)推廣慢性病醫(yī)院社區(qū)一體
2、化防治管理模式。建立以人群為基礎,慢性病人為中心,社區(qū)醫(yī)院一體化的慢性病規(guī)范化治療與管理服務模式。(二)以慢性病人為中心,實施規(guī)范化的診斷治療和個體化的行為干預指導,實現(xiàn)全程、動態(tài)(范本)的疾病管理與健康促進,有效預防控制慢性病及其并發(fā)癥,提高患者的生命質量,減輕疾病負擔。(三)全面掌握我院慢性病病人信息,綜合慢性病人的病情及行為危險因素等實施分類管理,提高我院慢性病病人的規(guī)范管理率。(四)明確我院(市直醫(yī)療單位)在慢性病規(guī)范化管理過程中的職責分工,提高醫(yī)生、護士及專業(yè)防治人員的慢性病防治知識和技能。二、_管理成立以醫(yī)院院長為組長的“慢性病一體化防治管理領導小組”(附件1),領導小組下設辦公室
3、和專家組,辦公室_醫(yī)務科,負責醫(yī)院慢性病一體化管理工作的_協(xié)調、督導檢查等事宜;專家組負責醫(yī)院慢性病診療技術規(guī)范,指導我院及相關醫(yī)療衛(wèi)生單位開展慢性病規(guī)范診斷、治療、干預和管理等。三、患者的管理要以慢性病病人為中心,為患者提供無縫化、連續(xù)式的醫(yī)療、預防和保健為一體的綜合服務。(一)發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者是慢性病管理的基礎性工作。為達到早診早治的目的,必須加大患者發(fā)現(xiàn)的力度。醫(yī)院在診療過程中或從業(yè)人員健康體檢中發(fā)現(xiàn)的確診慢性病病人,依托“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”進行登記報告。(二)診斷、評估與治療對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的異常者,根據(jù)有關慢性病防治診療規(guī)范進行診斷,同時根據(jù)患者臨床癥狀、檢測結果、危險因素水平進行量
4、化后分級分類評估。對已確診的病人,按照有關慢性病防治診療規(guī)范、_部有關病種的臨床路徑和國家中醫(yī)藥管理局有關病種的臨床路徑要求,進行規(guī)范治療。(三)雙向轉診與社區(qū)管理與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位之間加強協(xié)作,按照醫(yī)療與轉診條件的規(guī)定,制定慢性病人的轉診程序和管理辦法,明確分工協(xié)作機制,形成分級醫(yī)療、雙向轉診的服務模式。通過慢性病防控三級網(wǎng)絡實行慢性病雙向轉診。建立我院與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位間雙向轉診、技術指導機制。對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位向我院轉診的慢性病門診和住院病人,通過預約掛號,建立轉診“綠色通道”,享受優(yōu)先診療和住院服務,實現(xiàn)無縫隙轉診。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)生為慢性病人的“責任醫(yī)生”,按照國家基本公共衛(wèi)生服
5、務規(guī)范要求,我院應將轄區(qū)內(nèi)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者納入慢性病患者健康管理,實施規(guī)范的健康管理。通過預約門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式,對病人實施用藥治療與指導、行為干預和生活功能康復訓練指導等服務。對隨訪中病人出現(xiàn)的需要解決的事宜,應及時解決。(四)健康促進與預防指導針對主要慢性病開展健康教育,創(chuàng)造支持性環(huán)境,宣傳普及健康知識,倡導“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康方式,改變不良生活習慣,提高人群自我保健意識,預防控制慢性病的危險因素及相關疾病發(fā)生。對慢性病的高危人群,實施危險因素控制,做好慢性病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。四、信息的管理指定專人負責醫(yī)院內(nèi)信息
6、的收集、整理,定期將醫(yī)院內(nèi)病人信息變動情況通報相關單位。(一)報告內(nèi)容醫(yī)院依托“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”,報告在本院就診的確診慢性病人的基本信息及檢查、診斷和治療等的相關信息。(二)報告流程1.信息的報告醫(yī)院指定專人,收集并審核院內(nèi)報告的各慢性病個案信息。依托“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”,將就診的新發(fā)慢性病病人(首次確診為慢性病病人)的基本信息、診斷治療信息及個性化干預指導信息收集、整理,適時上報至市疾病預防控制中心。2.信息的核實反饋對各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位轉診至我院的慢性病病人信息,進行信息核實比對確認。對我院轄區(qū)內(nèi)的新發(fā)現(xiàn)的確診慢性病病人,建立慢性病人健康管理檔案,根據(jù)個性化干預指導信息要求,結合病人實際
7、情況,實施規(guī)范的隨訪管理。(三)質量控制對我院及各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位轉診至我院的慢性病病人信息,要嚴格審核個案信息,確保數(shù)據(jù)完整性、準確性和及時性。五、職責分工按照_省慢性病一體化防治管理工作方案要求,明確我院的職責。與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位間要建立持續(xù)性的雙向轉診機制、技術支持機制和信息共享機制。以病人為中心,確定服務團隊人員,為患者提供無縫化、連續(xù)式的醫(yī)療、預防和保健為一體的綜合服務;要建立對口幫扶指導關系,定期為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位提供規(guī)范化培訓和技術指導。對高血壓、糖尿病等提供規(guī)范診斷、治療與臨床預防性服務,對慢性病信息進行登記報告,指導基層醫(yī)療衛(wèi)生單位開展二、三級預防,提供轉診服務等。六、有關要求(一)加強_領導,健全工作機制要按照慢性病防治管理工作的要求,建立在院部領導下、各個科室加強合作、全院員工積極參與的慢性病一體化防治工作機制,建立和完善慢性病防控工作體系,完善慢性病信息管理系統(tǒng),建立適合于我院慢性病防控策略、措施和長效管理模式,規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測、干預和評估。加強慢性病防治隊伍建設,提高專業(yè)人員技術水平和服務能力。我院應積極與各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位建立雙向轉診業(yè)務工作小組,工作小組由所在單位分管領導為組長,并指定_名業(yè)務人員為工作小組成員,負責具體事務。各單位要
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