2022年慢性病防治方案范本

1、2022年慢性病防治方案范本根據(jù)_年_國(guó)務(wù)_關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出，“完善疾病預(yù)防控制體系，加強(qiáng)對(duì)嚴(yán)重危害人民健康的慢性病等疾病的監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制”的要求。同時(shí)在“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”為重點(diǎn)改革任務(wù)中明確，將高血壓、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服務(wù)等列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中。_年_省衛(wèi)生廳發(fā)布了_省慢性病一體化防治管理工作方案，提出了_省慢性病工作的要求。現(xiàn)為推進(jìn)我院慢性病防治工作的開展，特制定本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)充分發(fā)揮醫(yī)院各部門的作用，推進(jìn)醫(yī)院慢性病防治工作的開展，實(shí)現(xiàn)為廣大慢性病患者提供健康管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。主要工作目標(biāo)：（一）推廣慢性病醫(yī)院社區(qū)一體

2、化防治管理模式。建立以人群為基礎(chǔ)，慢性病人為中心，社區(qū)醫(yī)院一體化的慢性病規(guī)范化治療與管理服務(wù)模式。（二）以慢性病人為中心，實(shí)施規(guī)范化的診斷治療和個(gè)體化的行為干預(yù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)全程、動(dòng)態(tài)（范本）的疾病管理與健康促進(jìn)，有效預(yù)防控制慢性病及其并發(fā)癥，提高患者的生命質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)。（三）全面掌握我院慢性病病人信息，綜合慢性病人的病情及行為危險(xiǎn)因素等實(shí)施分類管理，提高我院慢性病病人的規(guī)范管理率。（四）明確我院（市直醫(yī)療單位）在慢性病規(guī)范化管理過程中的職責(zé)分工，提高醫(yī)生、護(hù)士及專業(yè)防治人員的慢性病防治知識(shí)和技能。二、_管理成立以醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“慢性病一體化防治管理領(lǐng)導(dǎo)小組”（附件1），領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室

3、和專家組，辦公室_醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)院慢性病一體化管理工作的_協(xié)調(diào)、督導(dǎo)檢查等事宜；專家組負(fù)責(zé)醫(yī)院慢性病診療技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)我院及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位開展慢性病規(guī)范診斷、治療、干預(yù)和管理等。三、患者的管理要以慢性病病人為中心，為患者提供無縫化、連續(xù)式的醫(yī)療、預(yù)防和保健為一體的綜合服務(wù)。（一）發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)患者是慢性病管理的基礎(chǔ)性工作。為達(dá)到早診早治的目的，必須加大患者發(fā)現(xiàn)的力度。醫(yī)院在診療過程中或從業(yè)人員健康體檢中發(fā)現(xiàn)的確診慢性病病人，依托“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”進(jìn)行登記報(bào)告。（二）診斷、評(píng)估與治療對(duì)通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的異常者，根據(jù)有關(guān)慢性病防治診療規(guī)范進(jìn)行診斷，同時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀、檢測(cè)結(jié)果、危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行量

4、化后分級(jí)分類評(píng)估。對(duì)已確診的病人，按照有關(guān)慢性病防治診療規(guī)范、_部有關(guān)病種的臨床路徑和國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)病種的臨床路徑要求，進(jìn)行規(guī)范治療。（三）雙向轉(zhuǎn)診與社區(qū)管理與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位之間加強(qiáng)協(xié)作，按照醫(yī)療與轉(zhuǎn)診條件的規(guī)定，制定慢性病人的轉(zhuǎn)診程序和管理辦法，明確分工協(xié)作機(jī)制，形成分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式。通過慢性病防控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)實(shí)行慢性病雙向轉(zhuǎn)診。建立我院與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位間雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位向我院轉(zhuǎn)診的慢性病門診和住院病人，通過預(yù)約掛號(hào)，建立轉(zhuǎn)診“綠色通道”，享受優(yōu)先診療和住院服務(wù)，實(shí)現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)生為慢性病人的“責(zé)任醫(yī)生”，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服

5、務(wù)規(guī)范要求，我院應(yīng)將轄區(qū)內(nèi)明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病患者納入慢性病患者健康管理，實(shí)施規(guī)范的健康管理。通過預(yù)約門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，對(duì)病人實(shí)施用藥治療與指導(dǎo)、行為干預(yù)和生活功能康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)。對(duì)隨訪中病人出現(xiàn)的需要解決的事宜，應(yīng)及時(shí)解決。（四）健康促進(jìn)與預(yù)防指導(dǎo)針對(duì)主要慢性病開展健康教育，創(chuàng)造支持性環(huán)境，宣傳普及健康知識(shí)，倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康方式，改變不良生活習(xí)慣，提高人群自我保健意識(shí)，預(yù)防控制慢性病的危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病發(fā)生。對(duì)慢性病的高危人群，實(shí)施危險(xiǎn)因素控制，做好慢性病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。四、信息的管理指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)信息

6、的收集、整理，定期將醫(yī)院內(nèi)病人信息變動(dòng)情況通報(bào)相關(guān)單位。（一）報(bào)告內(nèi)容醫(yī)院依托“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”，報(bào)告在本院就診的確診慢性病人的基本信息及檢查、診斷和治療等的相關(guān)信息。（二）報(bào)告流程1.信息的報(bào)告醫(yī)院指定專人，收集并審核院內(nèi)報(bào)告的各慢性病個(gè)案信息。依托“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”，將就診的新發(fā)慢性病病人（首次確診為慢性病病人）的基本信息、診斷治療信息及個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)信息收集、整理，適時(shí)上報(bào)至市疾病預(yù)防控制中心。2.信息的核實(shí)反饋對(duì)各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位轉(zhuǎn)診至我院的慢性病病人信息，進(jìn)行信息核實(shí)比對(duì)確認(rèn)。對(duì)我院轄區(qū)內(nèi)的新發(fā)現(xiàn)的確診慢性病病人，建立慢性病人健康管理檔案，根據(jù)個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)信息要求，結(jié)合病人實(shí)際

7、情況，實(shí)施規(guī)范的隨訪管理。（三）質(zhì)量控制對(duì)我院及各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位轉(zhuǎn)診至我院的慢性病病人信息，要嚴(yán)格審核個(gè)案信息，確保數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。五、職責(zé)分工按照_省慢性病一體化防治管理工作方案要求，明確我院的職責(zé)。與基層醫(yī)療衛(wèi)生單位間要建立持續(xù)性的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、技術(shù)支持機(jī)制和信息共享機(jī)制。以病人為中心，確定服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員，為患者提供無縫化、連續(xù)式的醫(yī)療、預(yù)防和保健為一體的綜合服務(wù)；要建立對(duì)口幫扶指導(dǎo)關(guān)系，定期為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位提供規(guī)范化培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。對(duì)高血壓、糖尿病等提供規(guī)范診斷、治療與臨床預(yù)防性服務(wù)，對(duì)慢性病信息進(jìn)行登記報(bào)告，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位開展二、三級(jí)預(yù)防，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)等。六、有關(guān)要求（一）加強(qiáng)_領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制要按照慢性病防治管理工作的要求，建立在院部領(lǐng)導(dǎo)下、各個(gè)科室加強(qiáng)合作、全院?jiǎn)T工積極參與的慢性病一體化防治工作機(jī)制，建立和完善慢性病防控工作體系，完善慢性病信息管理系統(tǒng)，建立適合于我院慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估。加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。我院應(yīng)積極與各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位建立雙向轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)工作小組，工作小組由所在單位分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，并指定_名業(yè)務(wù)人員為工作小組成員，負(fù)責(zé)具體事務(wù)。各單位要