表1全國血吸蟲病監(jiān)測點基本情況調(diào)查表

1、表1 全國血吸蟲病監(jiān)測點基本情況調(diào)查表監(jiān)測點編號： 一、一般情況監(jiān)測點地址： 省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 地理位置：村委會經(jīng)度 緯度 ;戶數(shù)： 戶籍人口數(shù)： 常住人口： 當(dāng)年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值： 元；農(nóng)村居民人均年純收入： 元；主要經(jīng)濟來源： 農(nóng)業(yè)1；畜牧2；水產(chǎn)3；外出打工4；工業(yè)5；林木（花卉）6；經(jīng)商7；其它8。 二、疫情情況（一）主要流行類別：1 湖汊亞型 2 洲灘亞型 3 洲垸亞型 4 垸內(nèi)亞型 5 水網(wǎng)型 6 平壩亞型 7 高山峽谷亞型 8 丘陵亞型 9 其它（二）所屬疫情類別 一類村1， 二類村2，三類村3， 四類村4，五類村5，非流行村=0(三)釘螺分布情況；1.歷史累計

2、釘螺面積: 平方米；2.現(xiàn)有釘螺面積: 平方米3.易感環(huán)境釘螺面積: 平方米；4.釘螺分布高程：最高 米,最低 米 (四)病情情況 1.當(dāng)年急感人數(shù): 人；2.當(dāng)年新發(fā)晚血： 人；3.現(xiàn)存晚血: 人。三、生產(chǎn)生活情況（一）生產(chǎn)情況1.主要經(jīng)濟作物： （1）水稻（2）旱糧 （3）果木（花卉）（3）混合2.耕地面積： 畝；其中 水田： 畝。3.主要耕作方式： 牛耕1， 機耕2，人耕3（二）生活情況1.居民生活用水情況: 1.1飲用自來水戶數(shù)： ;1.2 飲用井水（手壓井）戶數(shù)： ; 1.3 飲用溝塘水戶數(shù)： 2.家庭廁所及糞便處理使用情況: 2.1廁所總數(shù)： 座，其中：無害化廁所 座；室內(nèi)簡易廁所

3、 座；露天廁所 座。2.2建有沼氣池戶數(shù)： 戶。2.3有螺地帶主要污染來源： 新鮮糞便施肥1，家畜2，漁船民3 其他4。四、血吸蟲病健康教育和個人防護情況1 健康教育村小學(xué)生上課人次數(shù) ；廣播次數(shù)： ；專欄板報期數(shù)： ；宣傳畫張數(shù)： ；傳單張數(shù)： ；警示牌處數(shù)： ；其他（列名）： ；2 個人防護投放油膏人份： ；實際使用人份： ；五、家畜查治情況畜種存欄頭數(shù)其中在有螺地帶敞放頭數(shù)檢查數(shù)治療數(shù)耕牛菜（奶）牛羊豬馬驢（騾）狗六、氣象、水文情況1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月月均氣溫月降雨量平均水位七、傳染源監(jiān)測措施干預(yù)措施實施情況當(dāng)年完成數(shù)經(jīng)費投入(萬元）總投入成本材料費用人

4、工費用維持（護）費用補償費用其它費用傳染源控制措施新建衛(wèi)生廁所(座)新建沼氣池(座)禁牧面積(Km2)牛圈養(yǎng)(頭)羊圈養(yǎng)(頭)豬圈養(yǎng)(頭)馬屬動物圈養(yǎng)(匹)淘汰牛(頭)淘汰羊(只)淘汰馬屬動物(匹)購置農(nóng)機(臺)以禽代畜(只)綜合治理措施溝渠硬化(千米)涵閘改造(座)安全飲水工程(覆蓋人數(shù))水改旱(畝)水旱輪作(畝)興林抑螺(畝)養(yǎng)殖滅螺(畝)調(diào) 查 者 調(diào)查日期 表2 急性血吸蟲病個案調(diào)查表一、 一般情況戶籍地址： 省 縣 鄉(xiāng) 村現(xiàn)住地址： 省 縣 鄉(xiāng) 村姓名： 性別： 1.男；2.女 年齡：歲身份證號：文化程度： 文盲0，小學(xué)1，初中2，高中3，大專以上4，不祥5，職業(yè)： 農(nóng)民1，漁民2，

5、船民3，牧民4，商業(yè)服務(wù)5，民工6，家務(wù)7，幼托兒童8，學(xué)生9，教師、干部10，其他11二、 感染情況 1發(fā)病前接觸疫水日期：年月日感染地點： 省 縣 鄉(xiāng) 村； 環(huán)境名稱： 環(huán)境類型： 河流1; 溝渠2; 水田3; 塘堰4; 旱地5; 江灘6; 洲灘7; 湖灘8; 其它9感染地點距附近居民點距離:米 2感染地點近1-2年內(nèi)曾否進行過藥物處理： 0.否 1.是； 處理方法： 1.滅螺；2.滅蚴；感染地點是否有警示標(biāo)志： 0.無 1.有該處是否發(fā)生過急性血吸蟲感染： 0.否；1.散發(fā)；2.暴發(fā)發(fā)生的最近年份：年3本次感染接觸疫水的方式: 1.抗洪救災(zāi)；2.農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；3.捕魚撈蝦；4.放牧與割草；5

6、.洗涮用品；7.玩水游泳；8.洗手、腳；9.其它4同期接觸疫水人， 三、發(fā)病和診斷情況 1. 發(fā)病時間：年月日；2. 主要臨床表現(xiàn)（可多選）：發(fā)熱： 0.無 1.有 咳嗽： 0.無 1.有頭痛頭昏： 0.無 1.有 腹痛腹瀉： 0.無 1.有惡心嘔吐： 0.無 1.有 其他： 0.無 1.有3. 是否誤診過： 是1，否0，誤診疾病名稱： 4. 最終診斷為急性血吸蟲感染的標(biāo)準(zhǔn)： 1.臨床，2.確診，診斷時間：年月日5. 確診機構(gòu)： 1.縣級及以上血防專業(yè)機構(gòu)，2.縣級及以上綜合醫(yī)院，3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)血防站（組），4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，5.其他6. 確診機構(gòu)名稱： 四、 實驗室檢查及治療情況： 1. 免疫學(xué)檢查

7、方法： 1.間接紅細(xì)胞凝集試驗（IHA），2.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），3.環(huán)卵沉淀試驗（COPT），4. 膠體染料試紙條試驗（DDIA），5.斑點金免疫滲濾試驗（DIGFA），6.其它結(jié)果： 0.陰性，1.陽性 日期：年月日；2. 病原學(xué)檢查方法： 1. 改良加藤厚涂片法，2.尼龍絹集卵孵化法，3.其它 結(jié)果： 0.陰性，1.陽性 感染度：， 日期：年月日3. 血象檢查：紅細(xì)胞數(shù)：.×109/L(mm3)；白細(xì)胞總數(shù)：.×109/L(mm3)；中性粒細(xì)胞：.；淋巴細(xì)胞：.；嗜酸粒細(xì)胞：.4. 吡喹酮治療劑量（mg/）：5.住院治療： 1.縣級及以上血防專業(yè)機構(gòu)，2.

8、縣級及以上綜合醫(yī)院，3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)血防站（組），4.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，5.其他。6. 住院治療機構(gòu)名稱： 調(diào) 查 者 調(diào)查日期 年月日表3 晚期血吸蟲病基本情況及救治情況調(diào)查表一基本情況1. 報告地區(qū)：_省_市_縣（市、區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_村3. 姓名： 4. 性別： 1.男；2.女 5. 年齡：歲6. 現(xiàn)住地址：_省_市_縣（市、區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）_村7. 身份證號：8. 文化程度： 文盲0，小學(xué)1，初中2，高中3，大專以上4，不詳59. 職業(yè)： 農(nóng)民1，漁民2，船民3，牧民4，商業(yè)服務(wù)5，民工6，家務(wù)7，幼托兒童8，學(xué)生9，教師、干部10，其他1110. 首次確診血吸蟲病年份：11. 診斷依據(jù)： 1.血清學(xué)檢

9、查 2.病原學(xué)檢查 3.直腸活組織檢查 4.其它12. 首次確診為晚期血吸蟲病年份: 13. 晚期血吸蟲病類型： 1.巨脾型 2.腹水型 3.結(jié)腸增厚型 4.侏儒型14有無合并癥： 0無 1有 15糞便檢查結(jié)果： 0陰性 1 陽性 9未查16. 血清學(xué)檢查結(jié)果：0陰性 1 陽性 9未查二救治情況1. 是否接受過病原學(xué)治療： 0.否 1.是； 2. 是否救治： 0.否 1.是 3. 外科救治： 0.否 1.是 外科救治次數(shù)：外科救治累計金額：4. 內(nèi)科救治： 0.否 1.是內(nèi)科救治次數(shù)：內(nèi)科救治累計金額：5. 救治費用（元）：其中個人承擔(dān)（元）：6. 治療機構(gòu)： 1 省綜合醫(yī)院 2 血防?？漆t(yī)院

10、 3 縣（市、區(qū)）綜合醫(yī)院 4 縣級血防站 5 縣級血防組 6 鄉(xiāng)級衛(wèi)生院 7 村衛(wèi)生室 8 個體醫(yī)生 9 其它7. 治療機構(gòu)名稱： 8. 轉(zhuǎn)歸情況： 1 治愈 2 好轉(zhuǎn) 3 未愈 4 死亡 5 其它調(diào) 查 者 調(diào)查日期 年月日表4 全國血吸蟲病監(jiān)測點居民個案及血吸蟲病檢查、治療情況登記表監(jiān)測點編號： 地址：_省_市（州）_縣（市、區(qū)）_鄉(xiāng)_村_組戶號編號姓名性別出生年月職業(yè)文化程度未查原因外出人員IHA病原學(xué)檢查血吸蟲治療未治原因外出地點起止年月Kato-Katz孵化藥物劑量療程日期注：本表登記對象為監(jiān)測點的全體居民（包括非應(yīng)檢對象和外出人員）。性別：男=1；女=2；職業(yè)：農(nóng)民=1；漁民=2

11、；船民=3；牧民=4；商業(yè)服務(wù)=5；民工=6；家務(wù)=7；幼托兒童8；學(xué)生=9；教師、干部=10 ；其他11； 文化程度：文盲0 小學(xué)1 初中2 高中3 大專以上4 不詳5。 未查原因：1、非應(yīng)檢對象，填“非”；2、外出人員，填“出”；3、其他原因需寫明。 外出人員：當(dāng)年連續(xù)離開監(jiān)測點6個月及以上視為外出人員，外出地點須填省、縣（市、區(qū)）名。血檢結(jié)果：陰性=0陽性=填具體滴度，未做=9； Kato血吸蟲項:填3張KATO片合計檢出蟲卵數(shù)；孵化結(jié)果：填陽性=1，陰性=0，未檢填：9999 填表人： 填表日期： 表5 全國血吸蟲病監(jiān)測點家畜血吸蟲病檢查、治療情況登記表監(jiān)測點編號： 地址：_省_市（州

12、）_縣（市、區(qū)）_鄉(xiāng)_村_組戶號畜主姓名家畜查病結(jié)果治療情況畜別性別月齡飼養(yǎng)方式是否到有螺地帶放牧藥物體重總劑量日期注：畜別：黃牛1，水牛2，菜（奶）牛3，羊4，豬5，馬6，驢騾7，狗8。飼養(yǎng)方式：圈養(yǎng)1，敞放2，圈放兼有3； 查病結(jié)果：陽性1，陰性0，未檢9 填表人： 填表日期： 表6 全國血吸蟲病監(jiān)測點釘螺分布和有螺環(huán)境處理情況登記表監(jiān)測點編號： 地址：_省_市（自治州）_縣（市、區(qū)）_鄉(xiāng)_村 面積單位：平方米環(huán)境編號經(jīng)度緯度環(huán)境名稱環(huán)境類型植被種類環(huán)境總面積調(diào)查面積調(diào)查方法查出有螺面積調(diào)查框數(shù)有螺框數(shù)捕獲活螺數(shù)解剖螺數(shù)感染螺數(shù)感染螺框數(shù)感染螺面積藥物滅螺環(huán)改滅螺總面積其中新發(fā)現(xiàn)面積方法次

13、數(shù)實際總面積方法面積環(huán)境類型：河流=1；溝渠=2；水田=3；塘堰=4；旱地=5；江灘=6；洲灘7；湖灘=8；其它=9。植被種類：雜草=1；蘆葦=2；樹林=3；水稻=4；其它=5。釘螺調(diào)查方法：系統(tǒng)抽樣1；環(huán)境抽樣2。藥物滅螺方法：噴灑1；浸殺2；噴粉3；泥敷4。 填表人： 填表日期： 附表7全國血吸蟲病監(jiān)測點分布表省份監(jiān)測點數(shù)量（個）監(jiān)測點所在地編碼地（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村湖南16岳陽市岳陽縣中洲鄉(xiāng)二郎村4306211401岳陽市湘陰縣楊林賽鄉(xiāng)沅壇村4306242001岳陽市華容縣幸福鄉(xiāng)東溝村4306232001岳陽市汨羅市白塘鄉(xiāng)趕洲村4306810501岳陽市臨湘市黃蓋湖鎮(zhèn)雙洲村43068

14、22301岳陽市君山區(qū)柳林洲鎮(zhèn)長江村4306110101常德市漢壽縣蔣家咀鎮(zhèn)鳳陽村4307222801常德市安鄉(xiāng)縣下漁口鎮(zhèn)同興村4307211601常德市澧縣九垸鄉(xiāng)永福村4307230201常德市鼎城區(qū)蒿子港鎮(zhèn)福寧村4307030201常德市津市市李家鋪鄉(xiāng)土橋村4307810401益陽市資陽區(qū)張家塞鄉(xiāng)虎形村4309020601益陽市南縣茅草街鎮(zhèn)新成村益陽市沅江市新灣鎮(zhèn)楊閣老村4309810501株洲市荷塘區(qū)明照鄉(xiāng)響塘村4302020601長沙市望城縣銅官鎮(zhèn)洪家洲村4301221401湖北16荊州市江陵縣馬家寨鎮(zhèn)祈淵村4210240101荊州市公安縣毛家港鄉(xiāng)張家湖村4210221601荊州市洪湖

15、市螺山鎮(zhèn)界牌村4210830401孝感市漢川市劉隔鎮(zhèn)府河村4209841201仙桃市彭場鎮(zhèn)千豐村4290041601潛江市熊口鎮(zhèn)吳家垸村4290051101荊州市沙市區(qū)岑河鎮(zhèn)黃場村4210020901武漢市蔡甸區(qū)消泗鄉(xiāng)漁樵村荊州市荊州區(qū)李埠鎮(zhèn)楊井村4210030501咸寧市赤壁市車埠鎮(zhèn)畢家村4212811001黃石市陽新縣木港鎮(zhèn)新湖村4202221401荊州市石首市東升鎮(zhèn)馬船村4210811301荊州市監(jiān)利縣紅城鄉(xiāng)窯圻腦村4210231701咸寧市嘉魚縣牌洲灣鎮(zhèn)馬令勘村4212211001黃岡市黃州區(qū)禹王辦事處蔡吳廖村4211020301荊州市松滋市陳店鎮(zhèn)藤子橋村4210870601江西12上

16、饒市鄱陽縣蓮湖鄉(xiāng)朱家村3611282701南昌市新建縣昌邑鄉(xiāng)曹會村3601222401南昌市南昌縣涇口鄉(xiāng)東方村3601211501九江市都昌縣周溪鄉(xiāng)花橋村3604281701共青城江益鄉(xiāng)增龍村3604265101南昌市進賢縣三里鄉(xiāng)金紅村3601241101九江市星子縣蓼南鄉(xiāng)渚溪村3604270701上饒市余干縣瑞洪鎮(zhèn)架湖村3611272301九江市永修縣吳城鎮(zhèn)丁山村3604258701九江市彭澤縣東升鎮(zhèn)桃紅村3604301301九江市瑞昌市范鎮(zhèn)北溪村3604811101上饒市玉山縣六都鄉(xiāng)下靈溪村3611231401安徽12巢湖市無為縣高溝鎮(zhèn)汪場村3414222101安慶市安慶市區(qū)山口鎮(zhèn)漁業(yè)村安

17、慶市宿松縣長鋪鄉(xiāng)荊安村3408262101安慶市懷寧縣洪鋪鎮(zhèn)黃山村3408220501安慶市樅陽縣山山鎮(zhèn)團結(jié)村3408231101池州市貴池區(qū)涓橋鎮(zhèn)桂畈村3417020301池州市東至縣勝利鎮(zhèn)江心村3417210201宣城市宣州區(qū)楊柳鎮(zhèn)白楊村3418020301銅陵市銅陵縣老洲鄉(xiāng)光輝村3407211001蕪湖市南陵縣弋江鎮(zhèn)鐘塘村蕪湖市三山區(qū)保定鎮(zhèn)新勝村3402080301馬鞍山市當(dāng)涂縣江心鄉(xiāng)尚錦村3405211101江蘇7南京市江寧區(qū)江寧鎮(zhèn)新洲村3201151701南京市棲霞區(qū)八卦洲鎮(zhèn)七里村3201130301南京市高淳縣陽江鎮(zhèn)楊家灣村3201250101揚州市邗江區(qū)李典鎮(zhèn)沿江村3210031101揚州市儀征市真州鎮(zhèn)土橋村鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)高橋鎮(zhèn)三洲村3211120511鎮(zhèn)江市揚中市興隆鎮(zhèn)石城村3211829907四川9涼山州西昌市川興鎮(zhèn)新農(nóng)村5134010601涼山州德昌縣六所鄉(xiāng)新河村5134240701眉山市東坡區(qū)鎮(zhèn)山口一里村5114021501眉山市仁壽縣三溪鄉(xiāng)