西安市民辦學校設置申請表

1、編號 西安市設立民辦學校申請表擬 辦 學 校 名 稱:_ 舉 辦 者:_ 辦 學 地 址:_ 法 定 代 表 人:_ 擬任校（院、園）長:_ 聯(lián) 系 人:_ 聯(lián) 系 電 話:_ 申 請 日 期:_ 受 理 日 期:_ 西 安 市 教 育 局 制_ 填表說明：1填寫本表前請申辦者認真學習中華人民共和國民辦教育促進法和中華人民共和國民辦教育促進法實施條例中的各項條款。2內容要真實，打印裝訂成冊。需用印處應加蓋印章。3申請籌設者只填寫表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4此表一式五份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份自留。5填報內容填寫不下的可加附頁。 表一：舉 辦 者（社會組織舉

2、辦） 情 況舉辦者名稱法定代表人聯(lián)系電話辦公地址郵政編碼聯(lián) 系 人聯(lián)系電話提供辦學資金萬元提供辦學場所平方米出資人是否要求取得合理回報提供辦學設備提供其它服務舉辦者意見（蓋章）年 月 日注：1、舉辦者為社會組織時填寫此表。2、需附法人資格證明，及驗資報告。3、需附投入資金的資金證明。表二：舉 辦 者 （個人舉辦）情 況姓名性別民族出生年月學歷戶 口所在地身份證號原工作單位職務或職稱通訊地址郵編電話E-mail出資人是否要求取得合理回報簡 歷本人簽字（蓋章）年 月 日注：1、需附本人身份證、學歷證、戶口本復印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證

3、明。3、舉辦者為多人時復印此表。表三：辦學基本情況表擬辦民辦學校名稱擬辦民辦學校決策機構名稱法定校（院、園）長姓名學歷學校辦學地址郵編E-mail聯(lián)系電話辦學規(guī)模辦學形式辦學內容包括辦學條件、辦學層次、所辦專業(yè)（培訓內容）、管理體制、教師來源、經(jīng)費來源、管理制度等（可加附頁）。舉辦者意見（蓋章）年 月 日表四：擬任法定校（院、園）長基本情況姓 名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機號碼工作簡歷（從大學填起）本人意見簽字：年 月 日本人單位意見年 月 日（蓋章）注：需附本人學歷、戶口、身份證復印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權利

4、證明和完全民事行為能力證明。表五：擬任副校（院、園）長基本情況姓名性別年齡一寸免冠正面照片政 治 面 貌文化程度身份證號碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機號碼工作簡歷（從大學填起）本人意見簽字：年 月 日本人單位意見年 月 日（蓋章）注：1、需附本人學歷、戶口、身份證復印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權利和完全民事行為能力證明。2、副職校領導均需填寫。表六：擬辦民辦學校決策機構負責人基本情況表民辦學校決策機構名稱擬任職務姓 名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工作單位職稱從事教育工作年限住宅電話辦公電話手機號碼工作簡歷（從大學填起）本人意見簽 字：年 月

5、 日本人單位意見年 月 日（蓋章）注：需附本人學歷、戶口、身份證復印件及戶口所在地派出所出具的具備政治權利和完全民事行為能力證明。表七：擬辦民辦學校決策機構成員基本情況表決策機構名稱：序號姓 名性 別年 齡學 歷政 治面 貌原 工 作 單 位職 務職 稱擬 任職 務民辦學校決策機構負責人的意見 簽字年 月 日注：決策機構成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年以上教育教學經(jīng)驗，需附各成員簡歷及本人學歷、戶口、身份證復印件與戶口所在地派出所出具的具備政治權利證明和完全民事行為能力證明。表八：專職教學管理人員基本情況教務處長（負責人）基本情況表姓 名性 別年 齡學 歷原 工 作 單 位職 稱

6、從事教育工作年限聯(lián)系電話工作簡歷（從大學填起）工作人員情況姓 名年齡整治面貌學歷職稱分管工作備 注表九：擬任財務人員（會計、出納）登記表姓名性別年齡一寸免冠正面照片政治面貌文化程度身份證號碼原工作單位職 稱從事會計工作年限住宅電話工 作簡歷（從大學填起）本人意見簽字：年 月 日民辦學校聘任意見負責人簽字：年 月 日（蓋章）注：會計、出納身份證、戶口本、會計證復印件。會計、出納各填一份。表十：民辦學校開辦資金情況單位：萬元辦學注冊資金金額所在銀行及賬號注冊資金來源舉辦者投入資金到位情況銀行（蓋章） 年 月 日國內外集資國外捐資個人投入其 他合 計表十一：擬辦民辦學校設備情況單位：萬元教學設備折合

7、人民幣主要設備名 稱數(shù)量金額實習實驗設備折合人民幣設備來源舉辦者投入國內外集資國 外 捐 資個 人 投 入其它合計表十二：校舍情況辦 學 地 址郵 編第一年計劃招生數(shù)校園占地面積 總建筑面 積 。 其中：自有（ ），合建（ ），租賃（ ）教 室 共 個多媒體教室 共 個宿 舍 共 間辦 公 室 共 個實 驗 室 共 個圖 書 室 共 個餐 廳 共 個運 動 場 ，其中足球場 個、籃球場 個，其他活動場 個注：凡租賃辦學場地者，需附有效租賃合同；自有的需附征地、房產(chǎn)證明。表十三：專職教師情況序姓 名性別年齡政治面貌學歷職稱所任課程123456789101112131415161718注:應附教師

8、任職資格、職稱復印件。填寫不下可復印此頁。表十四：專職工作人員情況序姓 名性別年齡政治面貌學歷職稱所任課程123456789101112131415161718表十五：區(qū)（縣）教育行政主管部門審核情況學校名稱擬辦專業(yè)教育行政主管部門對辦學人資格、辦學條件審核意見：區(qū)（縣）教育行政主管部門（蓋章）年 月 日注：無需區(qū)縣教育行政主管部門審核的不填此表。表十六：行業(yè)主管部門審核意見學校名稱擬辦專業(yè)行業(yè)主管部門對辦學人資格、辦學條件審核意見：行業(yè)主管部門（蓋章）年 月 日注：1、區(qū)級業(yè)務歸口局（委）填寫、蓋章。2、無行業(yè)主管部門的不填此表。表十七：審批機關受理審批（籌設）表校 名受理意見經(jīng)辦人：負責人： 200 年 月 日（專用章）審批機關專家組考察意見經(jīng)辦人：負責人： 200 年 月 日（專用章）注：1、申請籌設學校者填寫此表。 2、審批機關不予同意受理的和考察組不予同意籌設的需在表中說明原因，加蓋專用章。表十八：籌設情況報告申請籌設學校者填寫此表，A4紙打印。表十九：審批機關審批意見（正式設立）表校 名受理意見經(jīng)辦人：負責人： 200 年